认知训练配合穴位中药贴敷按摩对老年轻度认知功能障碍患者认知的影响

丁 菁，王青平，范文云

（浙江省中西医结合医院，浙江杭州 310003）

轻 度 认 知 功 能 障 碍（mild cognitive impairment，MCI）是指介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，是痴呆的前驱期或临床前期［1］。MCI的危险在于其发展成为痴呆的概率较认知正常的老年人群明显增高，在Petersen等［2］的研究中，MCI向痴呆的转化率平均每年约为12.9%，而正常老年人每年仅1%～2%发展为痴呆。目前对MCI干预大多是用药物为主。中药穴位贴敷是使中药有效成分经毛孔吸收，由表入里，改善血液循环，调和气血阴阳，起到刺激药物局部重吸收和改善机体虚弱的双重作用，可以增强机体的机能，疏通经络，调达脏腑的作用。在中药穴位贴敷的基础上增加按摩更能加速药效，通过刺激神经末梢，使神经营养增加，利用反射弧，提高神经末梢的敏感性和应激能力。近年来，国内外运用认知训练治疗早中期MCI患者逐渐受到关注，研究表明，认知训练可以刺激和强化患者的听觉、视觉、触觉，可稳定及改善MCI患者认知功能［3］。2012年3月至12月，本院老年科采用中药穴位贴敷按摩配合认知训练对MCI老年患者认知能力进行干预，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合MCI的诊断标准［4］，有记忆减退的主诉（特别是由家属或其他知情者证实），存在客观记忆损害，一般认知功能正常，日常生活能力正常，没有痴呆；经知情同意，自愿参加本研究。排除标准：痴呆、精神心理状态异常、对贴敷药物或成分过敏者，贴敷处皮肤有创伤、破损或感染、病情危重不能配合、住院时间＜3个月的患者。符合纳入标准和排除标准的患者60例，按随机数字表分为观察组和对照组各30例。观察组：男26 例，女4 例；年 龄72～83 岁，平 均（78.34±5.63）岁；文化程度为小学19 例、初中8例、高中2 例、本科l例。对照组：男25 例，女5例；年龄72～83岁，平均（77.86±5.21）岁；文化程度为小学18例、初中9例、高中2例、大专1例。两组患者性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 根据每例患者的兴趣爱好给予个性化的认知训练，主要是通过时间空间的定位练习、往事记忆的提取、作业训练等来刺激大脑的兴奋性。时间空间的定位练习：病区大厅设大型的日历牌；病室、厕所、台阶分别设置醒目的标识；病床及病室内摆设不轻易更换；每例患者的病床、餐具、水杯、脸盆等物品贴有患者喜欢的图画；护理人员在进行日常生活护理时反复向患者讲述日期、时间、地点、天气等，使患者逐步形成时间、空间的概念。往事记忆的提取：在患者的床头摆放照片或家属的照片，经常提醒患者辨认，以进行亲人图像记忆训练；病区活动室每周播放1部电影，每天早晚播放怀旧音乐各15 min。作业训练：周一，教患者进行简单的折纸练习；周二，组织患者绕毛线；周三，让患者练习按正、反顺序正确复述护士说的一组数字；周四，背简单的唐诗或唱歌；周五，根据患者的喜好组织下棋、打牌、绘画等，20min／d，持续3月［5］。

1.2.2 观察组 在认知训练基础上进行穴位中药贴敷按摩。由中医医生根据患者的舌象、脉象经辨证后，护士行穴位中药贴敷按摩。头、面部穴位按摩：主穴百会穴和神庭穴，采用指按法配合指揉法。指按法是用一指禅法在患者吸气时，护士用力点按患者头、面部穴位，呼气时放松。指揉法以护士拇指指腹在患者的穴位上顺时针方向环形按摩，要求手法用力均匀、柔和、有力、持久，取穴准确，强度以患者局部有酸胀感为度，每穴按揉10min，每周5d，持续3个月。躯体、四肢穴位按摩加中药贴敷：取穴标准参照《针灸学》［6］，脾肾亏虚者配脾俞、肾俞、足三里穴，痰浊阻窍者配中脘、丰隆、内关穴，按摩后进行穴位贴敷，贴剂由本院制剂室制作，方药由石菖蒲、紫荆皮等加赋形剂经充分搅拌均匀后制成直径1.8cm，厚0.5cm 的微黄透明膏状体，涂布于透气的背衬材料上，贴敷1次／d，5d／周，持续3个月。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 评价指标 采用简易智力状态检查量表（Mini－Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量 表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）中文北京版进行测定。

1.3.1.1 MMSE 内容包括定向力（10分）、记忆力（3分）、计算力和注意力（7分）、回忆能力（3分）及语言能力（7分），总分30分，分值越高越表示智力状态接近正常水平，可判定受检者的认知功能受损及其范围。其重测信度0.80～0.99，施测者之间信度0.95～1.00，痴呆诊断的敏感性80%～90%，特异性70%～80%［7］。

1.3.1.2 MoCA MoCA 由加拿大Nasreddine等［8］根据临床经验并参考MMSE 认知项目设置和制定评分标准。中文北京版的内容包括视空间与执行能力（5分）、命名（3分）、记忆力（不计分）、注意力（6分）、语言（3分）、抽象（2分）、延迟记忆（5分）、定向（6分），总分30分，分值越高表示认知水平越接近正常。其敏感性92%，特异性84%［9］。

1.3.2 评价方法 经专业培训后同一主管护师在干预前，干预后1个月、2个月、3个月对MCI患者进行MMSE 与MoCA 量表测评。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，所有结果均采用（±s）表示，采用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后MMSE 量表评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后MMSE评分比较（±s） 分

表1 两组患者干预前后MMSE评分比较（±s） 分

组 别 例数 干预前 干 预 后1个月 2个月 3个月对照组30 23.4±0.2 23.8±0.2 23.9±0.2 24.6±0.3观察组 30 23.8±0.2 24.0±0.1 24.8±0.2 25.8±0.2 t值 1.413 0.611 2.766 3.434 P 值 0.158 0.541 0.007 0.001

2.2 两组患者干预前后MoCA 量表评分比较 见表2。

表1 两组患者干预前后MoCA评分比较（±s） 分

表1 两组患者干预前后MoCA评分比较（±s） 分

组 别 例数 干预前 干 预 后1个月 2个月 3个月对照组30 21.4±0.2 21.7±0.3 22.0±0.2 22.4±0.2观察组 30 21.6±0.3 21.9±0.2 22.5±0.2 23.4±0.2 t值 0.395 0.606 1.888 3.286 P 值 0.693 0.545 0.064 0.001

3 讨 论

3.1 MCI患者进行早期认知训练的效果分析 MCI是正常的衰老和痴呆的过渡阶段，而临床上对于痴呆，尚无有效的治疗手段，只能延缓其发展，无法阻止病情进展，更难完全治愈。有文献报道［10］，人的认知能力在成年之后会随年龄增长而下降，而大脑无论是何种年龄段，在外界刺激的影响下均有极强的可塑性。认知训练从患者认知功能减退的现实出发，通过时间空间的定位练习、往事记忆的提取、近期记忆的强化训练、作业训练等方法激活大脑，以改善干预对象的认知相关能力，是一种逆认知减退的方法，能够使脑组织建立有效的侧支循环，病灶周围的脑组织产生功能代偿，可以延迟或阻止痴呆的发生、发展。因此，有必要对MCI患者进行早期认知训练。戴伟玲［11］对40 例轻度认知功能障碍患者进行认知干预后，发现其认知功能及生活质量较干预前有提高，差异有统计学意义。张建英等［12］对158例社区老年轻度认知功能障碍患者进行记忆训练干预后，亦发现可改善患者的生活质量以及主观幸福感。表1、表2显示，老年MCI患者随着认知训练时间延长，MMSE量表评分和MoCA 量表评分均呈现增加趋势。

3.2 中药穴位贴敷按摩能提高老年MCI患者的认知功能 中医学认为MCI多属“健忘”“善忘”“呆病”范畴，本病病位在脑，涉及脾、肾，病机为脾肾亏虚、痰浊阻窍致脑络瘀阻，髓海失养，神明被扰，机窍被蒙发为痴呆［13］。记忆力、计算力和脑密切相关，脑为元神之府，元神不足，就会出现言语、视觉、记忆障碍等。肾精充盈则髓海得养，脑就能发挥其精明之府的生理功能，故治当补脾益肾，涤痰化瘀，开窍醒神。头部乃脏腑和经络之气血汇集之处，本研究主穴百会、神庭布于头、面部。百会穴位是督脉与手足三阳经及足厥阴经之会，居头之巅，犹天之极星居北，内络于脑，为百脉之会，贯达全身，刺激百会穴可诱导相关区域神经组织兴奋、补偿或协助受损的神经网络，可促进脑神经修复，能醒脑开窍，益气升阳，使髓海充盈；神庭穴是督脉、阳明经、足太阳交汇的穴位，分布有额神经，是人类神志的所在，可调节神经系统，有宁神开窍之功。百会、神庭穴深部为大脑顶叶、额叶，通过刺激可使“气至病所”，起到改善顶叶、额叶功能，抑制皮层自发放电，促进紊乱的脑功能趋于平衡协调，可改善缺血再灌注损伤的被动学习、记忆能力，恢复大脑的活力。配穴脾俞、肾俞、中脘、丰隆、足三里、内关穴布于躯体、四肢，其中，脾俞、肾俞位于脊柱两旁的脾区和肾区；足三里是全身强壮要穴之一，可促进脑细胞功能的恢复，提高大脑皮层细胞的工作能力；中脘位于脐上，丰隆位于外踝高点上，内关是八脉交会穴之一，三穴远近搭配可起排浊驱痰之效；诸穴合用，具有调理髓海，补虚泻实之效。中药穴位贴敷是以中医经络学说为理论依据，通过经络－气血，使药物直达病所，产生相对较强的治疗效果，是一种独特的穴位结合中药的治疗方法。因不经过人体的新陈代谢，既无损伤肠胃之弊，又避免了经肠胃、静脉、肌肉等途径用药而产生的药物毒副作用和抗药性的弊端。中药石菖蒲辛，微温，具有化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智之功；紫荆皮苦，平，有活血通经，解毒辟秽之功［14］。两味药借助穴位贴敷、按摩施于人体，通过经络传导来调节全身，调和营卫气血，共奏补脾肾填精髓，祛痰浊化瘀血，通脑络醒神明之效。本文资料显示，观察组患者经认知训练结合穴位中药贴敷按摩2个月及以后MMSE量表评分明显高于对照组，3 个月时MoCA 量表评分明显高于对照组，经比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明认知训练配合穴位中药贴敷按摩能更有效改善患者的认知功能。

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