胰岛素休克1例的急救与护理

胰岛素休克1例的急救与护理

吴俊，庄一渝，黄丽敏

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

关键词：胰岛素休克；急救；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.033

胰岛素休克又称低血糖惊厥，因注射胰岛素过量或未按时就餐而引起[1]，表现为中枢神经系统功能障碍，如精神行为异常、意识改变、锥体束征阳性、抽搐，乃至昏迷、血压下降，如抢救不及时致残率、致死率高。2013年6月，本院ICU收治1例胰岛素注射过量导致胰岛素休克的患者，经急救与护理，4周后患者康复出院，未遗留任何神经系统后遗症，现报告如下。

1病例简介

患者，女，23岁。因“发现血糖升高17年，昏迷伴四肢抽搐11 h”于2013年6月26日急诊入本院。患者17年前因“上呼吸道感染”在当地医院查血糖高，确诊Ⅰ型糖尿病，予胰岛素皮下注射，但血糖控制不佳。2010年患者出现右眼视物模糊，本院诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”。2010年至2012年，先后4次在本院行眼部手术，并调整胰岛素方案为精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液8 IU 3次/d+甘精胰岛素17 IU 睡前皮下注射。11 h前(凌晨3点)患者被家属发现倒地，呼之不应，大汗，伴四肢屈曲并抽搐。120接诊途中每5 min抽搐1次，每次持续约1 min。入院时检查：格拉斯哥昏迷指数(GCS)为1+1+3=5分，双眼向右凝视，双瞳孔直径3 mm，对光反射消失，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，喉头痰鸣音明显；体温37.3℃，脉搏115次/min，呼吸24次/min，血压117/78 mmHg；急查血糖为0.89 mmol/L,血胰岛素>300 μIU/ml(正常人空腹血浆胰岛素浓度为5~20 μIU/ml[2])；血常规示白细胞20.2×109/L、中性粒百分数90.7%；颅脑CT平扫未见异常。诊断为“胰岛素休克”，但胰岛素具体用量家属不详。立即予高糖对抗胰岛素，血液灌流(HP)联合持续静静脉血液滤过(CVVH)清除多余胰岛素，维持内环境稳定，予抗癫痫、减轻脑水肿、营养神经、醒脑、化痰、护胃等对症支持治疗。6月27日测血胰岛素21.8 μIU/ml，血糖>10 mmol/L，患者仍处于昏迷状态。6月29日患者因脉搏氧饱和度(SpO2)下降，紧急气管插管呼吸机支持，胸部CT显示两肺渗出、肺部感染，予纤维支气管镜吸痰，抗感染治疗。7月3日昏迷8 d后患者意识转清。7月8日拔除气管插管。7月10日转内分泌科继续胰岛素控制血糖，抗感染，对症支持治疗。2周后患者血糖平稳，肺部感染控制后出院。

2急救

2.1高糖对抗胰岛素本例患者确诊胰岛素休克后即以50%高糖溶液按25~30 ml/h持续微泵泵入，历时14 h，共泵入高糖溶液385 ml；血糖>10 mmol/L后改10%葡萄糖静脉滴注，使血糖维持在10 mmol/L左右，直至开始肠内营养。

2.2HP联合CVVH清除胰岛素HP是通过吸附作用清除血液中内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。CVVH是持续血液净化(CBP)的一种模式，主要通过对流的原理清除血液中分子量为50 000道尔顿以下的中小分子物质。胰岛素是含有51个氨基酸残基的小分子蛋白质，分子量为5 808[3]。HP+CVVH不仅可以清除多余的胰岛素，还可维持水、电解质、酸碱平衡。本例患者立即行HP联合CVVH清除胰岛素。

2.3遵医嘱使用氢化可的松氢化可的松不仅可以对抗胰岛素，使血糖升高，还可以减轻脑水肿，促进脑功能恢复。本例患者使用氢化可的松100 mg静脉滴注，12 h1次，共使用1 d。

3护理

3.1HP及CVVH护理

3.1.1血管通路的建立及维护采用11.5 F双腔临时透析导管为患者建立股静脉血管通路。血液透析管路通畅是保证HP及CVVH顺利进行的前提，因此，临时血液透析管以浓度为1∶2的肝素(肝素2 ml+等渗盐水4 ml)，以管腔容量+0.1 ml的量作正压封管；上机前需确保血液透析置管动静脉端通畅无吸壁，如有堵管可使用浓度为5 000 IU/ml的尿激酶溶栓，如有吸壁予调整血液透析管位置，更换患者体位，必要时重新留置；治疗间歇期对血液透析管隔日行冲封管、消毒换药1次，预防感染。

3.1.2环路和灌流筒及滤器准备使用AQUARIUS连续性血液净化设备和配套环路，树脂型灌流器HA330及HF1200血滤器。置换液为血液滤过置换基础液，每袋(4 000 ml)配合5%碳酸氢钠注射液250 ml使用。由于此置换液不含钾离子，使用时根据患者血钾水平加入钾盐。血滤器与环路连接后以等渗盐水1 000 ml+肝素2 ml预冲，然后再循环30 min。灌流器先单独以等渗盐水1 000 ml+肝素2 ml预冲，因患者血糖低，预冲后再以5%葡萄糖500 ml+肝素2 ml浸泡30 min，使灌流器充分糖化和肝素化。上机前用等渗盐水500 ml冲尽灌流器中的肝素糖水，然后将灌流器串联在血滤器之前。血液灌流结束后卸下灌流器，继续行CBP治疗，采用CVVH模式，设置前稀释1 000 ml/h，后稀释1 000 ml/h。本例患者行HP1次，共2.5 h,吸附饱和后卸下灌流器继续行CVVH治疗，共连续治疗10 h。

3.1.3抗凝处理本例患者凝血功能、血小板均正常，近期无手术及外伤史，予肝素抗凝。HP时予肝素首剂0.5~1.0 mg/kg，追加量8~10 mg/h；行CVVH时肝素维持量5~10 IU/(kg·h)，使活化的部分凝血活酶时间(APTT)维持在正常值的1~1.4倍，治疗过程中每4 h监测凝血功能及血小板计数。

3.1.4HP及CVVH常见并发症的观察

3.1.4.1低血压AQUARIUS管路体外血液循环容量为100 ml，树脂型灌流器HA330的容量为170~190 ml,HF1200血滤器容量约为85 ml，当上机引血时，由于血容量减小易引起低血压。因此，持续心电监护，留置动脉测压管动态血压监测，床边备晶体或胶体；对于休克、低血容量患者可以采用双连接方法上机。本例患者采用单连接上机，治疗过程中未发生低血压。

3.1.4.2凝血凝血的常见原因有肝素用量不足，血流量不足，温度过低[4]。常见的凝血部位在灌流器、血滤器、静脉壶。遵医嘱上机前10 min给予肝素首剂，根据APTT调整肝素追加量；上机引血时血滤机默认流速为50 ml/min，体外循环建立后待患者循环稳定逐渐调整流速至200 ml/min；血滤机有加热板功能可加热置换液，根据患者体温调整加热板温度，使患者腋温维持在36~37℃；治疗过程中密切关注动静脉端压力、跨膜压、压力降、滤器前压变化及灌流器、血滤器、静脉壶颜色变化和有无血凝块形成。本例患者胰岛素浓度恢复正常后予主动下机回血，未发生凝血。

3.1.4.3出血HP治疗过程中血小板、凝血因子等能被吸附排除[4]；肝素使用可使凝血时间延长，亦可引起血小板减少；加之血泵对血小板的机械破坏可出现不同程度的出血现象。密切观察各导管穿刺口有无渗血、血肿；皮肤、黏膜、口、鼻有无出血；呕吐物、大小便的颜色、量。当肝素引起出血时，可使用鱼精蛋白对抗。本例患者治疗过程中未发生出血。

3.1.4.4溶血溶血主要发生在以下情况：一是血路、导管狭窄、阻塞，二是置换液温度失常，三是置换液配制错误[5]。也有少数血泵机械破坏，肝素过敏导致溶血的报道。临床表现为突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛，典型症状为静脉管路内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高血钾症。本例患者治疗过程中未发生溶血。

3.2控制血糖的护理患者入ICU后立即留置动脉测压管，除动态监测血压外，每小时采血监测血糖。按医嘱使用高糖对抗低血糖，由于高糖为高渗液，外周静脉泵入易致静脉炎，患者入ICU后立即留置右锁骨下静脉导管；高糖粘度高易致堵管、感染，予等渗盐水每12 h脉冲式冲管1次，治疗结束后予10 U/ml肝素盐水2～3 ml正压封管，使用过程中严格无菌操作。按医嘱使用优泌林R 48 IU+等渗盐水48 ml持续微泵泵入控制血糖；使用Rabia Khalaila的经静脉胰岛素方案算法表[6]调整胰岛素泵入速度，目标血糖控制在7.7~9.9 mmol/L。本例患者血糖6.4~10.3 mmol/L，使用高糖期间未发生静脉炎、堵管及感染，也未再发生低血糖及严重的高血糖。

3.3低钾的观察及护理患者体内已存在大量胰岛素，高糖泵入后促进钾离子转移到细胞内，可导致严重低钾。密切心电监护，每4 h监测电解质，CVVH治疗时，每袋置换液中加入10%氯化钾12 ml，置换液钾离子浓度为4.02 mmol/L。本例患者6月26日14∶00抽血查电解质显示血钾3.4 mmol/L，予等渗盐水40 ml+10%氯化钾40 ml +25%硫酸镁10 ml以25 ml/h的速度深静脉泵入，泵完后复查血钾为4.2 mmol/L，未发生严重低钾及心律失常。

3．4感染的观察及护理糖尿病与感染是两种相互影响的疾病，糖尿病患者易并发感染，感染又可引起和加重糖尿病。严格执行无菌制度；严格洗手制度，避免交叉感染；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标；检查各导管穿刺口有无红肿、分泌物，做好日常维护，加强护理，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染及导尿管相关尿路感染等；合理使用抗生素。

4小结

胰岛素休克患者的预后与低血糖程度、血糖下降的速度、持续时间呈平行关系。早就诊、早诊断、早治疗、精心护理是关键。胰岛素休克的症状与癔症、脑血管意外极为相似，易被误诊，需根据病情，予及时快速指测血糖，避免漏诊、误诊。急救重点为高糖对抗胰岛素、HP联合CVVH清除胰岛素及使用氢化可的松。护理的重点为做好HP及CVVH护理，重视血糖控制的护理，同时加强并发症的观察及护理。

参考文献：

[1] 武广华,臧益秀.中国卫生管理词典[M].北京：中国科学技术出版社,2001:701.

[2] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1021.

[3] 姚泰,吴博威.生理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004:370.

[4] 冯国和,赖登攀.急性镇静安眠药中毒行血液灌流治疗的护理[J].护理与康复，2011,10(1):34-35.

[5] 梅长林,叶朝阳.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003:161-162.

[6] Khalaila R,Libersky E，Catz D,et al.Nurse-led implementation of a safe and effective intravenous insulin protocol in a medical intensive care unit[J].Critical CareNurse,2011,31(6):27-35.

中图分类号：R473.58

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0088-03

收稿日期：2014-09-16

作者简介：吴俊(1982-)，女，本科，硕士在读，主管护师.