住院病理申请流程再造与优化*

◆陈先波 孙国强 卜静仪

责任编辑:张盼盼

活体组织病理诊断是疾病的主要诊疗手段，主要用于明确疾病性质，提供可能的病因学线索及疾病预后因素，在现代医学中具有不可替代的作用［1］。病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的申请文书，是医疗卫生信息管理的重要资料［2］。病理申请流程不仅影响手术医师、病理报告医师的工作效率，甚至还影响到病理报告质量。规范、高效的病理申请流程有助于引导手术医师完整、准确填写病理诊断等信息。在对原有病理申请流程科学分析的基础上，以手术医师为导向，对原有病理申请流程重新进行系统设计，以达到改善病理申请流程，提高流程效率与医疗服务质量的目的［3］。

1 原有病理申请流程

医生术前在病房下病理申请医嘱，并完整填写病理申请单，填写内容主要包括:(1)病理取材部位;(2)取材、固定时间;(3)取材科室及医师;(4)临床症状及体征;(5)既往病理诊断;(6)传染病史;(7)肿瘤信息;(8)妇科信息(女性患者);(9)术中所见信息等。此外，申请单内容还包括患者基本信息:姓名、性别、出生日期、病案号、联系方式等。申请科室信息和临床诊断信息由系统自动获取，不需再填写。其中病理取材部位、临床症状及体征为必须填写信息，其它可选填。

完整填写电子申请单后，保存并发送至病理系统。在病房打印病理纸质申请单及病理标本条码，带至术间，根据填写的取材部位，系统自动产生有唯一标识的条码，条码上有患者的姓名、院内ID号、所在病房、床号、取材部位名称和一维码等。

病理标本取材及固定时间、术中所见等信息可以在术中补充填写纸质申请单。如果术中实际取材部位与系统填写不一致，可手工改写。

2 存在问题

2.1 取材部位发生变化

由于患者病情、医生年资经验等因素，术前实际上很难精确评估病理取材部位。由调查显示，术前能精确评估取材部位的仅占30%左右。所以，手术医师往往需要在术中对取材部位进行纠正。然而，已发送的申请单不允许再次修改。这就导致取材部位的变化不能在系统中体现，而只能手工修改已经打印出来的条码及申请单。尽管病理诊断以实际送检病理标本为诊断依据，但最后病理报告上的信息往往还是填写时的标本信息(系统自动抓取申请时填写信息)，与实际送检标本信息可能不符，这将影响病理报告质量，甚至引发患者质疑。

2.2 病理申请不方便

手术医师根据术中发现情况，有时需要增加病理申请。手术医师可以在术间下病理医嘱并完整填写病理申请单，但需要派助手回病房打印病理申请单及病理条码。这将影响手术医师工作效率，甚至影响病理标本的送检。

2.3 无法完整填写病理申请单

尽管设计病理申请单时，细致考虑了病理诊断所需的信息，但由于术前不能填写取材、固定时间、术中所见等信息，只能术中手工写在纸质申请单上，导致电子病理申请单缺少此类信息。一方面，影响电子系统病理申请信息的完整性;另一方面，病理诊断医师不得不通过阅读纸质申请单来获得此部分信息。若未手工填写就会造成病理报告的延误［4］，一定程度上影响到病理诊断医师的工作效率。

3 信息化病理申请流程再造

鉴于原有病理申请流程不仅影响到病理报告质量，还影响到手术医师和病理诊断医师的工作效率，基于流程再造理论，我们对电子化病理申请流程进行了优化。

3.1 新流程及其说明

医生术前在病房下病理医嘱，填写病理申请单，主要内容为:(1)取材科室及医师;(2)临床症状及体征;(3)既往病理诊断;(4)传染病史;(5)肿瘤信息;(6)妇科信息(女性患者)等。如果术前可以确定取材部位，也可以完整填写病理标本信息。保存病理申请单但并不发送至病理系统，在术中修改和补充诊断信息，解决纸质申请单与电子申请单信息不一致的问题。如果术前填写了病理标本，并确定术中不会更改，可以在病房打印出病理标本条码。

根据术中情况，可以在术间进入系统修改或增加取材部位信息，并补充填写标本取材、固定时间与术中所见信息。也可结合术中情况，增开病理申请(术间配备PC，并安装HIS系统)。电子病理申请单填写完整并核实无误后，发送至病理系统，并在术间打印病理标本条码及病理申请单条码，但无需打印病理纸质申请单。根据术间无菌要求，术间可以配备无粉尘条码打印机，但不能配备A4打印机，所以取消病理纸质申请单的打印，提高临床病理申请效率。病理申请流程如图1所示。

3.2 病理电子申请单的功能优化

为推进新住院病理申请流程的实现，病理申请系统功能必须按照新流程的要求进行调整和优化。

(1)增加病理申请单条码打印功能。病理申请单条码贴在病理总标本袋外，一方面用于标识标本数目，便于标本管理及交接核对，防止标本丢失;另一方面，病理科接收标本时通过扫描该条码打印病理申请单。申请单条码上打印内容包括患者姓名、床号、住院科室、医嘱名、一维码、标本总份数等。

(2)优化病理标本条码打印功能。支持逐个病理标本条码打印。考虑到标本份数较多的情况，为防止标本混淆［5］，贴错标本条码，系统必须支持填写1个取材部位便能打印1个病理标本条码，及时贴在标本瓶上，以示区分。

图1 住院病理申请流程

(3)临床症状及体征填写功能的优化。系统能默认医生上次填写过的内容，这样同一患者1次住院期间新增病理申请时，就能默认临床症状及体征内容，医生可以根据患者病情变化进行修改，减少医生重复工作，提高工作效率。

4 小结

新的住院病理申请流程在为临床提供病理申请方便的同时，更有助于保证病理电子申请单信息的完整性。一方面能为病理诊断提供完整信息，提高病理诊断效率和病理报告质量;另一方面有助于满足病理相关质控要求，符合国家三甲医院评审相关规定，有利于提高医疗服务质量。尽管实行新的住院病理申请流程，医师可以在术中填写病理取材部位信息，但我们仍然希望医师在术前做好手术方案，尽量完整填写病理取材部位信息，以保障医疗服务质量。

［1］刘彤华.诊断病理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:3－7.

［2］韩 奇，李芝清.规范填写病理申请单在病理诊断中的价值［J］.浙江临床医学，2011，13(3):355－356.

［3］冯 薇.流程再造:改善医疗服务质量和效率的科学方法 中美医院流程再造专题研讨会综述［J］.中国医院，2005，9(8):75－77.

［4］万鸿飞，周 全，刘红刚.规范书写细胞病理检查申请单的必要性［J］.中国病案，2011，12(11):18－19.

［5］程 希，廖春花，刘秋秋.手术室病理标本管理体会［J］.医学临床研究，2012，29(5):972－973.