电子病历自动划价系统的设计与应用

◆曹 宇 蔡宏伟* 赵 博 胡开进 张林林 胡 曼 曹小敏

责任编辑:姚 涛

第四军医大学口腔医院原来由划价员根据门诊病历内容，通过人工对照收费项目完成划价。但由于口腔门诊治疗复杂，收费项目多，划价员对病历的理解不同等原因，存在对同一种疾病收费标准不同的情况，容易引起医患矛盾［1－2］。实施门诊结构化电子病历后，医院门诊电子病历的内容更加规范［3］。本研究通过结构化电子病历体系中治疗项目与收费项目的关联，来规范门诊收费标准。

1 流程设计

医院门诊收费项目主要包括:(1)治疗费;(2)材料费;(3)化验检查费;(4)药品费等。其中治疗费和材料费是通过人工划价，也是引起费用不同的主要原因。以颌面外科门诊划价收费为例，其原有流程如图1所示。(1)患者挂号后到医生站就诊，医生根据检查结果制订治疗方案，撰写病历;(2)患者到划价处，划价员根据治疗方案进行划价;(3)患者如果接受本次治疗用则去缴费，如不能接受则返回医生工作站重新制订治疗方案。

原有流程中，患者在划价处才能获知所需费用，而且费用受划价员影响较大。如果患者不能接受治疗费用，就需要回到医生工作站，请医生重新制定治疗方案。这样，则有可能延长了患者的排队等待时间。新的业务流程如图2所示。医生完成病历书写后，电子病历系统会根据病历中的诊疗项目即时自动生成费用。

2 系统功能

医院于2012年4月份实施门诊结构化电子病历系统，并与医院信息系统(HIS)、影像存取与通信系统(PACS)、实验室信息系统(LIS)系统以及义齿加工系统进行融合。在颌面外科、牙体科率先实现了向导式病历书写［3］。

图2 新的划价收费流程

2.1 系统功能框架

本系统采用C/S架构，开发平台是基于.Net Framework 4.0框架的 Microsoft visual studio 2005。软件采用的开发语言为C#语言，客户端操作系统为windowsXP，需安装.Net Framework 4.0框架。利用 Microsoft server 2005建立数据库。

该功能模块包括处置字典设置模块、修改子模板模块、价表对码模块，这3个模块只有科室病历管理员有权限增加和修改。

2.2 处置字典设置模块

病历管理员将电子病历中经常用到的关键字，按疾病部位、手术、治疗方法和所使用材料分为单选类和多选类处置元素。单选类处置元素指在该类别下只有一个处置元素。为了使用方便我们将单选类处置元素默认为选中，在书写病历时不用再次选择。多选类处置元素指在该类别下有多个处置元素，在书写病历时根据需要可选择对应的一个或多个。其中手术操作根据国家ICD－9－CM－3标准进行编码。

2.3 价表对码模块

通过价表对码模块将处置元素与收费项目(一条或若干条)进行关联，处置元素在构建处置子模板时使用。

2.4 子模板管理模块

该模块主要包括新增、删除和修改子模板功能。一个大病历模板由若干个子模版构成，管理员通过子模板管理模块修改原有处置子模板，将处置元素直接添加到子模板中，医生在书写病历时直接调用病历模板。

3 效果评估

在新的病历系统中，病人的治疗、材料等服务项目与收费项目相关联，书写病历时，单击病历中的结构化元素，自动弹出该结构化元素对应的收费项目，医生可根据牙齿的数量修改数量。在病历书写完成正式保存后，会弹出本次治疗所使用的材料、治疗项目，并生成费用。如果患者感觉治疗费用不能接受，医生可取消费用生成，重新修改病历中处置结构化元素，选取患者能接受的材料和治疗方案。如果患者对治疗方案和费用无异议，医生则点击生成费用。患者无需再到划价处排队划价，可直接到收费处进行缴费。

表1 病人平均就诊时间的变化

经过两个月的试运行和两次较大的系统调整，截止 2014年3月已经正式运行6个月，共完成病历2.64万份，通过系统划价人数为1.57 万。

3.1 系统实施前后就诊时间比较

分别选取 2012年 1月、2013年1月、2014年1月的病人平均就诊时间(从医生接诊病人到治疗结束)进行比较。如表1所示，平均就诊时间分别为19分钟，16.3分钟和16分钟。自动计价功能虽然增加了医生的工作量，但是仍少许缩短了病人的平均就诊时间，说明该功能在不增加病人就诊时间的情况下，节省了划价员的人力成本。

3.2 系统实施前后收费波动性比较

通过ICD诊断编码，抽取2011年、2014年诊断为“47牙残根”的患者各50例;2011年、2014年诊断为“38牙阻生”患者各50例。并对抽取的病历进行人工审核，“纳入条件”为“初诊患者而且为单一牙科疾病患者”。对排除病例数不足的组抽取补充病例，直到每组都达到50例。将两种疾病2011年和2014年的收费情况进行对比。

表2 两个单病种牙科疾病收费的变异度比较

如表2所示，实施后，47牙残根单病种病人收费的变异度由18%减小为8.2%，38牙阻生单病种病人的收费变异度由26.8%减小为3.6%。说明自动划价系统实施后，单病种病人的收费更加统一。

4 小结

门诊结构化电子病历系统自动划价功能的实现，减少了患者的排队次数，降低了划价员的人力成本，在不增加门诊平均就诊时间的前提下，规范了门诊治疗费和材料费的收费标准。

本研究中数据采集过程中还有一些混杂因素需要说明。如果医生在患者结束治疗后没有及时在系统中进行操作，则系统记录的治疗结束时间与实际结束时间之间会存在一定差异。当医生能够熟练操作电子病历后，撰写速度会有一定的提高。在本研究中，假定自动划价系统实施前后，这些混杂因素基本保持不变。

电子病历自动划价系统将口腔专科的操作编码与收费编码进行对照。在撰写和保存病历的同时，触发生成相应的费用。但是对于一些流程和操作较复杂的治疗项目，很难做到一一对应，而且不同医疗机构之间也很难达成一致。如果建立一套标准编码［4－5］，同时将操作与收费统一起来，将会在较大范围内规范医疗收费。这有赖于行业协会牵头，并由国家卫生行政部门、财务部门和医保机构统一推行。

［1］汪正莲.口腔门诊护患纠纷的原因分析及防范对策［J］.中外医疗，2010，29(22):158.

［2］陈敏红.口腔医院门诊患者电话随访报告［J］.广东牙病防治，2012，20(9):496－498.

［3］曹 宇，蔡宏伟，胡开进，等.颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现［J］.中国数字医学，2013，8(12):10－12.

［4］Goldberg L J，Ceusters W，Eisner J，et al.The Significance of SNODENT［J］.Stud Health Technol Inform，2005，116:737－742.

［5］Tokede O，White J，Stark P C，et al.Assessing use of a standardized dental diagnostic terminology in an electronic health record［J］.J Dent Educ，2013，77(1):24－36.