疾病诊断相关分组技术在病组精细化管理中的应用*

◆陈 颖 陈 方 佟朝霞 白玉国 马云波 聂晓敏 张乐辉

责任编辑:吴小红

疾病诊断相关分组(Diagnosis RelatedGroups，DRGs)是一种病例组合方式，以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作以及年龄、并发症、伴随疾病等因素影响。将同质病例组合成组，既要考虑疾病的严重程度和复杂性，又要考虑医疗需要和医疗资源消耗量。同组病例可直接比较，不同组病例经过风险调整后也可进行比较［1］。近年来，北京市开展了“疾病诊断相关组—预付费制”试点、综合医院绩效评价、医保总额预付等系列医改工作［2－5］。医院基于 DRGs技术进行内部管理已具备成熟条件且需求较大，但国内相关文献报道并不多见。北京安贞医院应用DRGs和数学模型技术实施了病组精细化管理。

1 DRGs技术应用

安贞医院是以治疗心肺血管疾病为主的三级甲等综合性医院，诊治病组较全面。在北京诊断相关组(BJ－DRGs)的658组疾病中，医院诊治近500组疾病。为实现病组管理精细化，应用DRGs技术、80/20法则、结构—过程—结果组织、标杆管理、目标管理、绩效管理等理论，结合临床专科发展现状，构建病组管理框架。

1.1 重点病组选择

根据80/20法则，筛选出146个病组为重点管理病组，占全部病组的31.9%。这些病组的出院患者人数占全部出院患者人数的87.8%。选择重点病组后，对其逐一进行数据分析。从绩效结果入手，对结构和过程进行分析，提出持续改进方案。

1.2 病组绩效管理

根据临床专科发展现状，将全院临床科室分为6大系统，即心血管外科系统、心血管内科系统、综合外科系统、综合内科系统、急诊重症系统、特需系统等。不同系统科室选择不同标杆值，比较DRGs病组绩效结果差距。心血管外科系统和心血管内科系统科室，以心血管内外科均为国家临床重点专科的医院为标杆;其它系统科室，以全市重点综合三甲医院为标杆。

标杆医院确定后，重点关注病组的平均住院日、死亡率、次均费用、次均药费、药占比、医保次均费用等。针对不同系统临床科室、不同病组绩效结果制定不同改进计划，与绩效挂钩，实施动态管理，确保医院可实现上级部门总体绩效目标。

以急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction，AMI)的平均住院日和次均费用为例，将各科室诊治AMI病例绩效结果与标杆医院数据进行比较，绩效结果差距用四象限图展现。在图1中，横轴表示平均住院日与标杆数据差距，纵轴表示次均费用与标杆数据差距，标注点分别代表各科室AMI病例绩效结果与标杆数据差距。标注点位于第一象限，提示该科室诊治AMI病例耗时长且花费多，应认真分析，改进诊疗方案;标注点位于第三象限，提示该科室诊治AMI病例耗时短且花费少，应总结经验，加以推广;标注点位于第二、四象限，则需分别开展不同策略的针对性管理。

1.3 病组质控

针对绩效结果不佳的病组，首先关注结构问题。这关系到病组质量保证，往往涉及医院整体管理。以AMI病例诊治为例，医院应重视急诊科人力资源配置、空间布局、抢救设备设施能否支持AMI急诊绿色通道等需求;医学检验、医学影像和药剂科能否全年全天无休提供急诊服务，能否及时有效提供结果;有资质的心脏介入医师、导管室和心脏重症监护室能否全年全天无休响应等。还应关注资源利用效率，包括处理好与院前急救系统的衔接;协调好临床与医技科室的配合;做好住院流程环节管理;合理利用医联体双向转诊;做好日间病房管理等。

其次应关注过程管理。这关系到病组质量控制，往往涉及科室具体管理。医院根据平均住院日、次均费用、次均药费与标杆数据差距，将各科室重点病组分为8种类型。针对平均住院日、次均费用、次均药费有差距的病组，医务处牵头，会同医疗保险办公室、药事部、病案统计科、绩效与学科管理办公室等，以数据会商、现场观摩、主诊医师访谈、医护座谈等形式与科室沟通，应用单病种质量管理、临床路径管理、急诊绿色通道管理、重点患者管理、病案书写管理、药品医嘱点评等查找问题。针对问题，以案例形式进行培训，用文献和数据说话，充分调动医务人员主观能动性，通过影响医师思想进而影响医师行为。

2 数学模型技术应用

应用Excel2007软件，将医疗业务数据、医疗业务管理数据、可调控参数以及数据之间的逻辑关系整合成可以模拟医疗业务运营投入产出现实的数学模型，主要用于医院科室费用相关指标的科学预测、动态监测和阶段评估。

图1 平均住院日和次均费用差距四象限图

(1)年度预测。年初，采集上一年度出院患者病案首页数据、DRGs数据、医保数据、院感数据等，导入数学模型。应用数学模型进行敏感度分析，通过数学模型生成各科室平均住院日、次均费用、医保次均费用、药占比等指标要求，经多部门协商，确定各科室绩效考核标准。

(2)每日监测。每日由住院结算处提供每日出院患者基本数据。每月中旬开始，应用数学模型监测截止前1日的当月平均住院日、次均费用、医保次均费用、药占比以及本年度累计值和同期对比值。绩效不佳科室发送短信及时通知管理者。

(3)月度反馈。每月中旬由病案科提供上月出院患者病案首页信息，应用数学模型得到图表形式的绩效指标达标和趋势情况。绩效不佳科室编制书面报告反馈给管理者。

(4)季度评估。对连续一个季度绩效不佳的科室，应用数学模型评估是否存在病组结构改变。由信息中心提供各病组医嘱信息，应用数学模型将各病组费用分解为临床科室、手术麻醉、监护室、导管室等，分析费用变动的主要原因，采取针对性改进措施。

3 结语

医院应用DRGs和数学模型技术实施病组精细化管理，经过努力，在2013年全市医院DRGs综合绩效评价中名列第一，平均住院日由2012年的 9.4天降至 2013年的 8.46天，次 均费 用下 降16%，将医保总额控制在预付额的95%以内，荣获了“北京市医疗保险管理先进单位”称号。

在取得成效的同时，有如下体会:(1)应用DRGs技术进行疾病分组，依据80/20法则抓住重点病组，运用标杆管理、目标管理、绩效管理等理论，从重点病组绩效结果管理入手，应用单病种质量控制、临床路径管理、急诊绿色通道管理、重点患者管理、病案书写管理、药品医嘱点评等［6］，科学调整医院资源结构，扎实抓好科室过程管理，可起到事半功倍的效果。(2)应用数学模型技术，可提升职能部门数据采集、处理与分析能力，克服医院管理信息化滞后阻碍，将业务数据转化为管理信息，助力于日常管理与决策。(3)在我国，DRGs已经成功应用于按病种付费、医院评审、绩效评价等领域［7］，医院构建基于DRGs的病组管理体系是精细化管理的必然趋势。

［1］Jian W，Huand Y，Hu M，et al.Peformance evaluation of inpatient service in Beijing:a horizontal comparison with risk adjustment based on Diagnosis Related Groups［EB/OL］.［2009－04－01］.http://www.biomedcentral.com/1472－6963/9/72/.

［2］邓小红，张大发，吕飞宇，等.北京DRGs－PPS的组织实施［J］.中华医院管理杂志，2011，27(11):809－812.

［3］宋晓祥，马爱霞.北京市样本医院DRGs实施效果评价［J］.中国卫生质量管理，2014，21(3):25－27.

［4］崔 玫，杜 琨，张乐辉，等.疾病诊断相关组 预付费制度在我院的探索与实践［J］.中国医院管理，2012，32(6):27－28.

［5］简伟研，崔 涛，王洪源，等.诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用［J］.北京大学学报:医学版，2007，39(2):145－148.

［6］李少武，李兴州，焦莎莎.基于信息化平台的临床路径管理探索［J］.中国卫生质量管理，2013，20(4):19－21.

［7］杨 炯，方 朕，俞传芳，等.上海市按病种付费现状分析及思考［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):35－37.