带瓣自体心包补片在法洛四联症矫治术中的临床应用

李华宝，严中亚，卢　中

◇临床医学研究◇

带瓣自体心包补片在法洛四联症矫治术中的临床应用

李华宝，严中亚，卢中

摘要目的探讨经蒸馏水处理的活性自体心包补片在法洛四联症右心室流出道重建术中的应用，并对其临床效果进行评价。方法选取进行法洛四联症一期矫治手术的患者125例，术中均采用经蒸馏水处理的活性自体心包补片进行右心室流出道的重建。其中，39例采用单纯自体心包补片，86例采用带瓣自体心包补片。对两组患者进行随访，比较肺动脉瓣的返流程度及活动度变化情况。结果单纯补片组术后平均随访时间为（63±8）个月，带瓣补片组术后平均随访时间为（55±7）个月；两组患者的年龄、体表面积、心率、肺动脉直径、体外循环时间、术后胸引液量差异均无统计学意义；随访期内单纯补片组术后肺动脉瓣返流加重程度、瓣膜活动度降低程度明显高于带瓣补片组。结论用经蒸馏水处理的活性带瓣自体心包补片进行右心室流出道重建，有助于降低法洛四联症术后肺动脉瓣的返流及减缓瓣膜增厚硬化程度，在临床中取得了良好的中期效果。

关键词法洛四联症；右心室流出道；心包补片；肺动脉瓣返流

1　材料与方法

1．1病例资料

单纯补片组选取2000年 6月～2003年5月于安徽医科大学附属省立医院心脏外科法洛行四联症矫治术患者共39例，采用单纯自体心包补片进行右心室流出道重建，其中男20例，女19例；年龄3～26（10．23±6．98）岁。带瓣补片组选取2003年6月～2012年6月行法洛四联症矫治术患者共86例，采用带瓣自体心包补片进行右心室流出道重建，其中男39例，女47例；年龄1～29（8．37 ±5．25）岁。

1．2手术方法

患者均经全身麻醉，经胸骨正中切口入路，中低温体外循环心脏停跳下进行手术。术中心肌保护采用灌注冷晶体停跳液或4∶1高钾含血停跳液，间隔灌注时间20～25 min。阻断前游离主、肺动脉间隔，经右房切口以涤纶补片修补室间隔缺损，纵行切开右心室流出道、肺动脉瓣环直达肺动脉干狭窄远端，剪除肥厚的间隔、壁束和狭窄环以疏通右心室流出道。单纯补片组以单纯心包补片扩大重建右心室流出道，带瓣补片组则选取已缝制好的带瓣自体心包补片。术中根据患者的体表面积计算出相对应的肺动脉瓣环径，减去患者自身的肺动脉瓣环径，即可确定心包补片的相应宽度。术中切取相应大小的心包片，去除表面组织，单纯补片组将心包片经0．5%戊二醛浸泡10 min后用生理盐水反复冲洗后备用。带瓣补片组将心包片经无菌蒸馏水浸泡30 min后使用。带瓣补片组在补片相当于肺动脉瓣环水平处以5-0 Prolene线连续缝合一半圆形心包片，形成一半月瓣，缝合时需先固定制作的瓣与自体肺动脉瓣保持在同一水平面。

1．3统计学处理

1．4术后随访资料评定方法

超声心动图对肺动脉瓣返流程度的评定目前多采用半定量标准，即轻度－舒张期逆向血流局限于肺动脉瓣环；中度－肺动脉总干可见舒张期逆向血流，但不超过肺动脉分支水平；重度－肺动脉分支内也可见舒张期逆向血流［2］。根据左心室舒张末期肺动脉瓣能够贴近肺动脉的程度来定义瓣膜的僵硬程度，即轻度－左心室舒张末期肺动脉瓣活动自如，能够接近肺动脉壁；

2015－06－03接收

2　结果

2．1两组患者术前临床资料比较

单纯补片组术后平均随访时间（63±8）个月，带瓣补片组术后平均随访时间（55±7）个月，分别对两组患者的术前资料以及术后不同时间的随访结果进行记录比较。两组患者的年龄、体表面积、心率、主肺动脉及左右肺动脉直径、体外循环时间、术后胸引液术等比较，差异无统计学意义，见表1。

表1　两组患者术前临床资料比较（±s）

项目　　单纯补片组（n＝39）带瓣补片组（n＝86）年龄（岁）10．23±6．98　8．37±5．25体表面积（m2）　1．73±0．03　1．69±0．04心率（次／分）　74．2±1．7　73．1±3．2主肺动脉直径（mm）　26．3±1．0　25．8±0．9右肺动脉直径（mm）　15．0±1．0　16．5±1．1左肺动脉直径（mm）　17．2±1．1　18．6±1．2体外循环时间（min）　151．83±27．37　169．70±31．24术后胸引液量（ml）287．21±54．38　291．73±49．82

2．2两组患者术后瓣膜返流程度比较

术后相同随访时间两组患者术后瓣膜返流程度的差异有统计学意义（P＜0．05），时间对肺动脉瓣膜返流程度的影响有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2　两组患者术后瓣膜返流程度比较（±s）

表2　两组患者术后瓣膜返流程度比较（±s）

项目　　单纯补片组（n＝39）　带瓣补片组（n＝86）术后1个月（分）　1．54±0．17　0．11±0．02*术后6个月（分）　1．66±0．21＃　0．20±0．04*＃术后12个月（分）　2．03±0．28△　0．31±0．04*△术后24个月（分）　2．26±0．32▽　0．44±0．05*▽术后36个月（分）　2．51±0．29▲　0．48±0．05*术后48个月（分）　2．54±0．31　0．49±0．06*

与术后相同随访时间单纯补片组比较：*P＜0．05；与同组术后1个月比较：＃P＜0．05；与同组术后6个月比较：△P＜0．05；与同组术后12个月比较：▽P＜0．05；与同组术后24个月比较：▲P＜0．05

2．3两组患者术后瓣膜僵硬程度比较

术后相同随访时间两组患者术后瓣膜僵硬变化程度的差异有统计学意义（P＜0．05），时间对肺动脉瓣膜僵硬变化程度的影响有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

3　讨论

法洛四联症是最常见的一种复杂的紫绀型先天性心脏病，右心室流出道重建是法洛四联症手术治疗的重要环节，术中有效的解除右心室流出道的梗阻而又不造成肺动脉瓣的返流是手术成败的关键。对于单纯性的肺动脉瓣狭窄，可以采用肺动脉瓣切开，还可以采用微创手术—经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术，操作简单且安全有效［3］。但对于法洛四联症的患者仅仅解除肺动脉瓣狭窄是不够的，需要解除右心室流出道的梗阻。

表3　两组患者术后瓣膜僵硬程度变化情况比较（±s）

表3　两组患者术后瓣膜僵硬程度变化情况比较（±s）

与术后相同随访时间单纯补片组比较：*P＜0．05；与同组术后1个月比较：＃P＜0．05；与同组术后　6个月比较：△P＜0．05；与同组术后12个月比较：▽P＜0．05；与同组术后24个月比较：▲P＜0．05

项目　　单纯补片组（n＝39）　带瓣补片组（n＝86）术后1个月（分）　0．026±0．001　0．012±0．001*术后6个月（分）　0．103±0．005＃　0．058±0．002*＃术后12个月（分）　0．282±0．011△　0．221±0．009*△术后24个月（分）　0．677±0．023▽　0．314±0．013*▽术后36个月（分）　1．128±0．047▲　0．510±0．027*▲术后48个月（分）　1．205±0．049　0．535±0．024*

自从Kirklin首次进行法洛四联症跨环重建右室流出道后，该手术方法一直备受关注［4］。目前很多医院一直仍采用自体心包跨环补片对右心室流出道进行加宽重建这种方法。研究［5］显示，该种方法由于肺动脉瓣缺如，可致术后肺动脉瓣的返流，婴幼儿对此有很好的耐受性；但术后远期可出现肺动脉大量返流，导致容量负荷增加从而使右心室增大，三尖瓣大量返流及右心射血分数下降致活动耐力下降及心律失常如室速、室颤等，甚至右心功能衰竭导致猝死。在此类跨环补片手术中，保护肺动脉瓣的功能显得尤为重要［6］。

我院早期对于法洛四联症进行右心室流出道的重建，采用单纯自体心包补片，不带瓣，肺动脉瓣返流程度在术后3年内上升趋势明显。研究［7］表明，采用带瓣补片进行右心室流出道的重建可以同时影响肺动脉瓣和右心室的功能，对于原有肺动脉的收缩功能起到支撑作用；有助于限制右心室的肥厚及功能减退，可以有效的减少术后肺动脉瓣返流的发生［8］。相对于单纯跨瓣补片，带瓣补片可明显减轻肺动脉瓣返流的发生。带瓣补片修补术后血流动力学效果明显优于不带瓣，而且补片宽度与原肺动脉根部的宽度比值与术后返流量呈负相关性。术后随访通过彩色多普勒测定肺动脉瓣返流程度，经过对比分析显示，带瓣自体补片组在术后相同随访时间段肺动脉瓣的返流程度明显低于单纯心包补片组。

对于法洛四联症右心室流出道的重建，有很多心包补片技术应用于右心室流出道的重建手术中［9］，带瓣自体心包取材方便、操作简单，不需要灭菌处理，术后不需要抗凝等优点，其价格低廉，再次手术率亦较低［10－11］。本研究表明，自体带瓣心包补片组中远期的肺动脉瓣中重度返流比例较小。

在临床早期手术中曾采用0．5%戊二醛溶液处理自体心包补片，操作时心包补片硬度增加，便于手术缝合，但戊二醛处理的心包组织细胞活性降低，钙盐含量均明显增加，容易造成补片的钙化［12］，降低了肺动脉的顺应性。本研究125例法洛四联症者均采用经蒸馏水处理自体心包补片，保持了心包的生物活性［13］，相对于经戊二醛处理的心包补片其钙盐含量明显降低，有助于延缓远期瓣膜的增厚、钙化。随着时间的延长，单纯心包补片组术后在右心室流出道及肺动脉远端由于在补片上面缺乏瓣膜的支持，更容易形成涡流，加速了原有肺动脉瓣膜的硬化［14－15］，导致了活动度的逐渐下降。采用带瓣心包补片，既能加宽重建右心室流出道，又能重建肺动脉瓣，更符合法洛四联症的解剖结构和血流动力学需要；可以避免远期右心室流出道再狭窄，降低二次手术的概率。本组研究显示术后3～4年肺动脉瓣的返流、硬化加重程度已逐渐趋于稳定，同时肺动脉瓣的僵硬程度变化趋势和肺动脉瓣返流加重趋势有一致性。

目前在法洛四联症的矫治手术中，应用经蒸馏水处理的活性带瓣自体心包补片跨瓣环扩大重建右心室流出道取得了良好的中期效果，手术技术与方法还需要不断的改进与提高，远期临床效果还需要进一步研究。

参考文献

［1］Bautista-Hernandez V，Cardenas I，Martinez-Bendayan I，et al．Valve-sparing tetralogy of Fallot repair with intraoperative dilation of the pulmonary valve［J］．Pediatr Cardiol，2013，34（4）：918－23．

［2］刘辉，王秋实，梁长虹，等．3．0TMR相位对比法评价法洛四联症根治术后肺动脉反流与右心室容量及收缩功能关系［J］．中国医学影像技术，2012，28（11）：1982－5．

［3］程自平，徐岩，朱润硕，等．经皮肺动脉瓣球囊扩张治疗先天性肺动脉瓣狭窄［J］．安徽医科大学学报，2003，38（1）：70－1．

［4］Ylitalo P，Nieminen H，Pitkänen O M，et al．Need of transannular patch in tetralogy of Fallot surgery carries a higher risk of reoperation buthas no impact on late survival：results of Fallot repair in Finland［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014：［Epub ahead of print］．

［5］Hiramatsu Y．Pulmonary cusp and annular extension technique for reconstruction of right ventricular outflow in tetralogy of fallot［J］．Ann Thorac Surg，2014，98（5）：1850－2．

［6］Lee C，Lee C H，Kwak JG，et al．Factors associated with right ventricular dilatation and dysfunction in patientswith chronic pulmonary regurgitation after repair of tetralogy of Fallot：analysis of magnetic resonance imaging data from 218 patients［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148（6）：2589－95．

［7］Gürbüz A，Lafçi B，Yetkin U，et al．Giant aneurysmal dilation of a native pericardial patch used for reconstruction of the right ventricular outflowtract［J］．Anadolu Kardiyol Derg，2009，9（1）：E3 －4．

［8］Park CS，Lee JR，Lim H G，etal．The long-term resultof total repair for tetralogy of Fallot［J］．Eur JCardiothorac Surg，2010，38 （3）：311－7．

［9］Puranik R，Tsang V，Lurz P，et al．Long-term importance of right ventricular outflow tract patch function in patients with pulmonary regurgitation［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1103 －7．

［10］Babu-Narayan SV，Diller GP，Gheta RR，etal．Clinical outcomes of surgical pulmonary valve replacement after repair of tetralogy of Fallot and potential prognostic value of preoperative cardiopulmonary exercise testing［J］．Circulation，2014，129（1）：18－27．

［11］Piazza L，Chessa M，GiambertiA，etal．Timing of pulmonary valve replacement after tetralogy of Fallot repair［J］．Expert Rev Cardiovasc Ther，2012，10（7）：917－23．

［12］NeethlingW，Brizard C，Firth L，etal．Biostability，durability and calcification of cryopreserved human pericardium after rapid glutaraldehyde-stabilization versusmultistep ADAPT（R）treatment in a subcutaneous rat model［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，45 （4）：e110－7．

［13］Schlichter A J，Kreutzer C，Mayorquim R C，et al．Five-to fifteenyear follow-up of fresh autologous pericardial valved conduits［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119（5）：869－79．

［14］Inuzuka R，SekiM，SugimotoM，etal．Pulmonary arterialwall stiffness and its impact on right ventricular afterload in patients with repaired tetralogy of Fallot［J］．Ann Thorac Surg，2013，96（4）：1435－41．

［15］Khono K，TamaiA，Kobayashi T，et al．Effects of stent implantation for peripheral pulmonary artery stenosis on pulmonary vascular hemodynamics and right ventricular function in a patient with repaired tetralogy of Fallot［J］．Heart Vessels，2011，26（6）：672－6．

中图分类号R 654．2

文献标志码A

文章编号1000－1492（2015）10－1460－04在法洛四联症的矫治手术治疗中，右心室流出道重建术后可以出现肺动脉瓣的返流，特别是在肺动脉瓣环明显发育不良，需要采用切开瓣环进行疏通；而切开瓣环打破了肺动脉瓣的正常对合而导致了返流［1］。同种或异种的心包或血管片等多种材料，都在右心室流出道重建中得到了广泛的应用，该研究采用经蒸馏水处理的活性带瓣自体心包跨环补片进行法洛四联症的右心室流出道重建，取得了良好的中远期效果。

基金项目：安徽省科技技术厅2013年科技计划项目（编号：1301042198）

作者单位：安徽医科大学附属省立医院心脏外科，合肥230001

作者简介：李华宝，男，硕士研究生；严中亚，男，教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：yan20047＠163．com中度－肺动脉瓣活动度较差，开放受限；重度－肺动脉瓣活动度差，开放明显受限。统计比较时，肺动脉瓣无返流／僵硬计0分，轻度返流／僵硬计1分，中度返流／僵硬计2分，重度返流／僵硬计3分。

Clinical research on autologous valved pericardial patch in the correction surgery of tetralogy of fallot

Li Huabao，Yan Zhongya，Lu Zhong
（Dept of Cardiovascular Surgery，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230001）

AbstractObjectiveTo investigate the activity of autologous pericardial patch treated by distilled water in rightventricular outflow tract reconstruction of tetralogy of fallot，and to evaluate its clinical effect．MethodsThe study used 125 patientswho had applied correction surgery of tetralogy of fallotand autologous pericardial patch treated by distilled water in the rightventricular outflow reconstruction．39 cases used fresh autologous pericardial patches，and 86 cases used autologous valved pericardial patch．The degree of insufficiency and activity of the pulmonary valve were compared．ResultsThe mean follow-up time was（63±8）months in fresh autologous pericardial patches group，while（55±7）months in valved patch group．No significant differencewas found in age，body surface area，heart rate，pulmonary artery diameter，cardiopulmonary bypass time and priming volume postoperative between the two groups．The exacerbations of pulmonary valve insufficiency and activity in fresh autologous pericardial patches group were significantly higher than in valved patch group．ConclusionAutologous pericardial patch treated by distilled water was beneficial in right ventricular outflow tract reconstruction of tetralogy of fallot．It reduced pulmonary valve insufficiency and sclerosis after the correction surgery and showed good mid-term clinical results．

Key wordstetralogy of fallot；right ventricular outflow tract；pericardial patch；pulmonary insufficiency