老年高血压低舒张压现象的临床治疗进展

阳永扬

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A

按WTO的年龄划分标准，年龄在≥60岁为老年人。老年高血压是高血压病一种特殊类型。老年高血压在其发病机制、临床表现、治疗和预后等方面都有其独特性。老年高血压是指在60岁以上的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量收缩压

≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg； 若收缩压≥140 mmHg及舒张压<90 mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压，其中，如果舒张压<70 mmHg者又称为两极分化型高血压，其脉压超过70 mmHg[1]。

1 低舒张压的老年高血压临床特点

老年高血压相较于青年高血压不同，如单纯收缩期高血压的患病率高，舒张压水平多偏低，脉压增大，晨峰高血压现象明显，并发症多等[2]。因此，老年高血压的治疗也更复杂，更困难，尤其是老年人舒张压的变化常与心血管事件呈负相关。现已证实，脉压增大是老年人发生心脑血管疾病的独立危险因素，是老年高血压患者致残、致死的重要原因之一，而舒张压的高低直接影响到脉压的变化。大量随机临床试验表明，对年龄>60岁高血压患者来说，降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益，然而尚不清楚舒张压到底应降到多少才可以减少心血管事件的发生风险。而据目前的大量研究显示：当舒张压低于

70 mmHg时，心血管事件风险将显著增加。

2 低舒张压的老年高血压治疗策略

传统的高血压血流动力学理论认为，高血压的发生与总外周阻力升高有关，因此绝大多数降压药物都以降低外周血管阻力为着眼点，然而在收缩压下降的同时往往都伴随着舒张压的下降。对于一个收缩压很高同时脉压也很大的患者，在收缩压下降的同时就有可能因舒张压降得过低而导致心绞痛甚至诱发心肌梗塞或缺血性脑卒中的发生。所以对于低舒张压的老年高血压患者，这种治疗的潜在危害不仅抵销了治疗带来的好处，反而产生负效益。因此，如何治疗低舒张压，对于老年高血压防治至关重要。目前在高血压药物治疗学领域提出了关注“降压外效应”的观点，即抗高血压药物治疗不应局限于降压，还需要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性——这是目前提出的治疗低舒张压的老年高血压的新策略即降压治疗的目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压[1]。

2.1 西医治疗

目前认为有效的药物主要有以下几类：硝酸酯类药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂及降低高同型半胱氨酸血症的药物[3-6]。同时通过改善各种危险因素也可以延缓动脉粥样硬化的发展，比如对血糖增高的患者给予胰岛素增敏剂可以改善胰岛素抵抗，也可以改善动脉顺应性[7]。很多非药物疗法，比如戒烟、改变生活方式、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、减少盐的摄入等也能在一定程度上延缓动脉粥样硬化的发生发展[8]。但在临床上我们单纯运用这些药物或方法时对改善低DBP效果并不理想，通常需要联合应用。目前研究较多的是他汀类药物，有研究显示，经阿托伐他汀的短期治疗后，高脂血症患者的小动脉弹性指数可明显改善[9]；同样，对血脂正常的老年高血压患者治疗6个月，也得到了相似的结果，并且显示这些患者的脉压显著减小。但是他汀类药物改善动脉弹性及减小脉压的作用相对较为缓慢，需要长期治疗才能显示其疗效[10]。

2.2 中西医结合治疗现状

近年来，中医药对老年高血压的低舒张压现象也有相当一部分的治疗研究，并取得了较好的疗效。李浩等[11]应用降压胶囊（由川牛膝、怀牛膝、地龙、海藻、天麻、川芎等组成）4粒及尼莫地平20 mg 3次/d，疗程为4周。结果显示其降压疗效显著，能够明显改善患者症状、提高患者生存质量，同时改善血管内皮细胞功能并抑制炎症因子水平。陆峰等[12]应用补肾和络方（药物组成：炒杜仲、桑寄生、女贞子、生黄芪、淫羊藿、黄精、泽泻、怀牛膝、川芎、防风、水蛭、僵蚕、天麻）联合规范化抗高血压药物治疗在降低收缩压、缩小脉压等方面均有明显疗效，且疗程中血压平稳，可有效减少心血管事件的发生。黄勇武等[13]在临床上应用生脉注射液联合苯磺酸氨氯地平治疗老年单纯收缩期高血压，结果显示此种方案可以有效降低患者的收缩压及脉压，并可以通过调节黏附分子的表达来抑制炎症反应，达到延缓血管硬化的进展。郑琼莉等[14]在原西药治疗方案不变的基础上，应用自拟方三子养亲汤（决明子、沙苑子、女贞子、生地黄、菊花、枸杞子各10 g，连续服用8周），治疗老年单纯收缩期高血压，结果显示中医联合降压药物治疗后患者脉压较单用降压药组明显缩小（P<0.05），其机制可能与中药可以改善大动脉的顺应性相关。目前中药治疗集中在补益与通络相结合的方法进行治疗，力求通过改善血液循环，降脂，抗动脉粥样硬化，改善或消除临床症状，平稳降压。

笔者在临床上从中医理论入手对老年高血压低舒张压现象进行研究发现，老年高血压究其病因病机，大多是气阴不足为本，风火痰瘀为标。阴虚则阳亢，易生风动火；气虚则运化无力，易生痰生瘀。因此老年高血压实为本虚标实之候，而低舒张压的老年高血压更突出本虚。因此临床上运用西洋参联合降压药物治疗低舒张压的老年高血压，应用西洋参治本而降压药物治标之法取得了很好的疗效，舒张压下降同时，舒张压有所回升，脉压降低，再入院率下降。实践表明，中西医结合治疗是一种行之有效的治疗低舒张压的老年高血压的方法，相较单纯的西医或中医更具优势。

总之，对老年高血压患者来说如何选择降压方案对其预后至关重要。根据老年高血压患者的特点，在确定治疗方案和选择药物治疗时，应兼顾患者和药物两方面，在全面评估患者的基础上，采用个性化治疗方案，尽量让患者舒张压不低于70 mmHg，充分考虑患者重要器官的灌注需要，以更大程度上减少心血管事件的发生。

参考文献

[1] 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识（上）.心脑血管病防治，2009，9（1）：1-5

[2] 赵连友.老年人低舒张压的收缩期高血压研究现状[J]. 心脏杂志，2008， 20（3） ： 249- 252.

[3] 侯小平.老年高血压患者动态血压与肾功能损害[J].心肺血管病杂志，2010，（2）：85-87.

[4] 崔瑞华.非洛地平缓释片治疗老年高血压及对肾脏功能影响的临床观察[J].河南预防医学杂志，2006，（5）：310-312.

[5] 黄汉忠.撷沙坦与苯那普利治疗老年高血压的对照研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2006，14（7）：545-547.

[6] 杨纯玉.257例老年单纯收缩期高血压患者的降压治疗[J].中南大学学报，2005，30（6）：719-722.

[7] Chang K，Francis SA，Aikawa E，et al. Pioglitazone sup-presses inflammation in vivo in murine carotid athero-sclerosis： novel detection by dual-target fluorescencemolecular imaging[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2010， 30（10）：1933-1939 .

[8] 李松梅，王文林.健康教育对原发性高血压患者生活方式及疗效的影响.华西医学，2010，25（3）：629-630

[9] 张维忠.高血压研究新视点：脉压与动脉弹性功能[J].高血压杂志，2003，11（6）：503-507.

[10] Derosa G，Maffioli P.Effects of amlodipine plus atorvastatin association in hypertensive hypercholesterolemic patients[J].Expert Rev Cardiovasc Ther， 2010，8（6）：835-843.

[11] 李 浩，赵文明，韩永祥，等.中西医结合方案对老年单纯收缩期高血压患者血管内皮功能及超敏C反应蛋白的影响.中国中西医结合杂志，2009，29（2）：115-119.

[12] 陆 峰，杨传华，王 震，刘 杨，等.补肾和络方对老年单纯收缩期高血压的疗效及其安全性评价.河南中医，2007，27（11）：28-31.

[13] 黄勇武，杨振汉，李文朗.生脉注射液对老年单纯收缩期高血压患者可溶性黏附分子水平的影响.检验医学与临床，2010，7（16）：1667-1669.

[14] 郑琼莉，王 超，祝 炜，等.自拟三子养亲汤对老年高血压患者脉压的影响.中国中西医结合杂志，2010，30（5）：549-550.