乙型肝炎合并慢性铅中毒患者48例临床分析

莫献凌，朱林平

（1.来宾市人民医院超声科，广西546100；2.广西壮族自治区职业病防治研究所，南宁530021）

乙型肝炎合并慢性铅中毒患者48例临床分析

莫献凌1，朱林平2

（1.来宾市人民医院超声科，广西546100；2.广西壮族自治区职业病防治研究所，南宁530021）

目的 分析慢性乙型肝炎合并慢性铅中毒患者尿铅、锌原卟啉（ZPP）、血红蛋白（Hb）、肝功能、临床症状及超声图像特征，筛选适合临床诊断乙型肝炎合并慢性铅中毒的指标。方法 选取2008年10月至2014年10月在广西壮族自治区职业预防研究所治疗的48例确诊为铅中毒并慢性乙型肝炎铅作业工人作为观察组，另以未接触含铅及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者为对照组，分析两组患者超声图像特征、主要临床症状、尿铅、ZPP、Hb和肝功能改变特点，评价其对乙型肝炎合并慢性铅中毒的诊断价值。结果 观察组患者上腹部胀闷、不适、隐痛和便秘，肾损害，肝静脉、下腔静脉增宽及管壁增厚，尿铅升高，ZPP升高和Hb下降检出率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；肝功能中丙氨酸氨基转移酶、总胆红素较对照组均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 针对慢性乙型肝炎合并铅中毒的超声图像特征、主要临床症状及尿铅、ZPP等异常检测指标，可为慢性乙型肝炎伴重金属铅等超标的诊断提供依据，提高诊断率。

铅中毒； 肝炎，中毒性； 肝炎，乙型，慢性； 超声检查

随着现代化学工业的发展，铅中毒事件日益增多。非典型的铅中毒临床表现与慢性乙型病毒性肝炎类似，起病隐匿，临床症状不明显。铅中毒的主要表现为消化道症状，慢性乙型肝炎主要病理变化以脂肪聚积和纤维化改变为主，可诱发肝脏肿瘤。慢性乙型肝炎合并铅中毒患者避免接触毒物并对其予以对症处理，预后较好。其误诊易发生急性重度肝功能衰竭，预后较差，故早期鉴别诊断、合理处理显得较为重要。本研究针对慢性乙型肝炎合并铅中毒肝超声图像特征、主要临床症状及尿铅、锌原卟啉（ZPP）等异常检测指标，探讨慢性乙型肝炎合并铅中毒的早期诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年10月至2014年10月在广西职业预防研究所临床诊断并确诊为慢性乙型肝炎合并铅中毒患者48例作为观察组，年龄26～53岁，平均（40.00±3.78）岁；接触铅工龄1～2年，平均15个月；感染慢性乙型肝炎病毒3～11年，平均6年。另选取以未接触含铅及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者作为对照组，年龄22～55岁，平均（45.00±4.61）岁；感染慢性乙型肝炎病毒4～13年，平均8年。慢性乙型肝炎合并铅中毒诊断方法参照GBZ59-2010《职业性中毒性肝病诊断标准》，乙型肝炎肝硬化诊断标准采用2000年修订的病毒性肝炎防治方案。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：（1）肝、肾、心、肺等本身病变；（2）患有神经、消化和造血系统疾病者；（3）对照组还需剔除服用含有肝毒性药物或有接触肝毒性药物史者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 使用philipsHD15超声诊断仪，线阵探头，频率3～7 MHz，凸阵探头，频率3～5 MHz。腹部超声检测：受检者当天晨空腹进行肝、胆囊、脾、肾常规检查，异常指标主要包括肝大，肝脏实质光点改变，肝静脉及下腔静脉增宽、管壁增厚，脾大，腹腔积液等。诊断标准：肝静脉左支大于8.7 mm、中支大于9.7 mm、右支大于9.6mm为增宽[1]，下腔静脉大于25mm为增宽；肝右叶最大斜径大于140mm为肝大；脾厚度大于40 mm为脾大。

1.2.2 尿铅测定 采用石墨炉原子吸收光谱测定方法（WS/T18-1996）。仪器：美国热电公司生产的原子吸收分光光度计（SOLLAR M6）。重金属铅中毒的诊断标准：根据GBZ37-2002《职业性慢性铅中毒诊断标准》，尿铅大于或等于 120 μg/L，且具有下列一项表现者，血铅值超过300 μg/L为职业接触限值。以男性Hb＜120 g/L、女性Hb＜110 g/L为Hb下降。肝功能主要指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素（TBIL）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总蛋白、白/球蛋白比值和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等。

1.2.3 观察指标 观察比较两组患者临床症状及超声异常检出情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布或近似正态分布，以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；指标相关性分析采用Spearman秩相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床症状及超声异常检出情况比较 慢性乙型肝炎合并铅中毒的观察组患者以上腹部胀闷或肝区疼痛、便秘和肾损害等检出率明显高于对照组，超声图像改变、肝静脉及下腔静脉增宽及管壁增厚检出率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但脾大、腹腔积液等检出率较对照组稍增高，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组人员检查异常情况比较

2.2 两组患者不同肝损害程度及肝功能指标异常情况比较 观察组ALT、TBIL较对照组升高；血清清蛋白随着肝损害程度的增高呈持续性降低。白/球蛋白比值等指标与对照组比较均稍减低，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同肝损害程度肝功能指标异常情况比较（±s）

表2 两组患者不同肝损害程度肝功能指标异常情况比较（±s）

观察组（n=48）对照组（n=50）指标 轻度（n=28）中度（n=12）重度（n=8）轻度（n=28）中度（n=14）重度（n=8）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）清蛋白（g/L）白/球蛋白比值电泳γ球蛋白（%）84.95±21.45 33.15±13.85 35.90±2.20 1.60±0.20 16.30±3.90 162.95±25.95 75.65±9.75 31.40±2.60 1.20±0.10 23.10±2.40 467.85±213.25 130.55±37.55 25.75±3.45 0.64±0.16 31.40±3.40 67.51±15.05 24.70±6.80 36.40±4.30 1.45±0.25 17.65±4.65 89.05±79.05 57.60±21.10 30.50±0.30 1.10±0.10 24.40±2.30 313.85±126.30 117.40±37.20 27.85±3.15 0.70±0.20 23.20±2.80

3 讨 论

目前慢性乙型肝炎合并慢性铅中毒的诊断尚缺乏特异性、敏感性较高的指标，在临床医学上2种病因同时存在，或先在一种病因的基础上又新发生另一种病因，鉴别至今仍是重大难题，误诊率高。

慢性乙型肝炎合并铅中毒患者食欲减退、上腹部胀闷、肝区疼痛、便秘、肾损害等临床症状较对照组检出率高，与铅进入机体后对全身多个系统和器官均有毒性作用相关，其中铅中毒消化系统表现高达80.1%[2]，其次表现为血液和造血系统症状。消化系统腹痛机制可能与铅使肠壁碱性磷酸酶和腺苷三磷酸酶的活性受抑制，使钾离子、谷氨酸代谢紊乱，引起平滑肌及血管痉挛有关。铅中毒后在机体内被吸收的铅主要通过肾脏经尿液排出，尿铅是检测铅中毒的敏感指标之一[3]。本研究观察组贫血检出率较对照组明显增高，与铅中毒对血液和造血系统的损害主要是Hb合成障碍及溶血有关。正常机体内大部分原卟啉与铁在血红素合成酶的作用下结合形成血红素，仅有微量的锌与原卟啉结合形成ZPP[4]。铅中毒机体内血红素合成障碍，Hb生成减少，游离红细胞卟啉与锌结合形成ZPP增多[5]。铅还可抑制血液中δ-氨基乙酰丙酸脱氢酶和血红素合成酶，使血红素合成受抑制导致贫血，主要为低色素性贫血。慢性乙型肝炎所致的贫血主要为巨幼红细胞贫血和再生障碍性贫血，引起贫血的主要因素是红细胞寿命缩短、凝血功能障碍、营养不良和叶酸缺乏等。ZPP是铅中毒导致的机体卟啉代谢合成障碍的敏感指标[6-7]。尿铅测定结果容易受污染，多种因素影响而采用血液ZPP测定仪测定ZPP结误差小，重复性和准确性良好，影响因素少[8]。故建议以ZPP作为的早期对铅作业人群的健康损伤效应进行筛查必检项目[9]，早期发现职业性慢性铅中毒，做好对铅作业人群职业健康监护，保护劳动者健康权益。

慢性乙型肝炎合并铅中毒的主要超声表现有肝大，肝光点增粗、脾大、腹腔积液，这与既往研究结果一致[10]，提示已可能存在早期肝损害。这与铅除了对肝细胞有直接损伤外，还可引起肝内小动脉痉挛、局部缺血和肝损害，表现为消化障碍、腹绞痛，甚至肝大、黄疸、肝硬化或肝细胞坏死。本研究观察组患者肝内静脉及下腔静脉增宽及管壁增厚检出率明显高于对照组，还由于该病除了有慢性乙型肝炎的病变外，慢性铅中毒引起的肺循环系统淤血及慢性贫血导致右心容量增加，静脉系统长期血容量增加所致可能。因此，常规腹部超声检查可作为早期对铅作业人群健康筛查的项目之一。

观察组肝功能异常指标中ALT、TBIL较对照组均明显升高，血清清蛋白呈持续性降低；观察组白/球蛋白比值等指标与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。慢性肝炎病毒感染与慢性铅中毒共同作用致肝细胞损伤明显，蛋白质合成明显受损，以及肝毒物本身及其代谢产物直接对肝脏或通过干扰各种酶系统妨碍细胞正常代谢等引起肝脏损害[11]较对照组明显。故肝功能异常指标中ALT、TBIL、血清清蛋白、白/球蛋白比值可作为早期对铅作业人群的健康损伤效应筛查项目。

预防铅中毒主要是在采用机械化、自动化生产，控制熔铅温度，加强局部通风、排毒装置；在铅作业企业中开展工作场所进行职业卫生宣传和培训，加强个人防护措施，开展职业健康促进工作[12]，定期监测工作场所铅浓度；定期健康监护，尿铅、血铅和ZPP可作为筛选指标。以便及时发现就业禁忌证和早期发现铅中毒患者及时处理并发症。慢性乙型肝炎合并铅中毒肝脏损害诊断有其特殊性[13]，建议慢性乙型肝炎合并铅中毒患者的诊断主要根据病毒性肝炎接触史及职业接触史、超声图像特征及临床症状等，参考血清学标志综合分析作出诊断。故超声图像特征、肝功能特异性指标及临床症状是早期筛查诊断综合分析项目，以便及时掌握情况，全面判断病情，为临床研究治疗方案提供根据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.030

B

1009-5519（2015）22-3442-03

2015-06-30）

超声评价肝硬化分级的临床研究（来科转123616）。

莫献凌（1977-），女，广西宾阳人，副主任医师，主要从事慢性乙型肝炎的研究；E-mail：elicbm@163.com。

朱林平（E-mail：zhulinping888999@126.com）。