阴式与腹腔镜术式治疗子宫脱垂疗效比较

刘灵霞，何 莎

（巴南区人民医院妇科，重庆401320）

阴式与腹腔镜术式治疗子宫脱垂疗效比较

刘灵霞，何 莎

（巴南区人民医院妇科，重庆401320）

目的 探讨阴式全子宫切除术加阴道壁修补术和腹腔镜全子宫切除术加阴道残端骶骨悬吊固定术的疗效。方法 收集2010年1月至2014年10月因子宫脱垂来该院手术治疗的患者90例，包括阴式全子宫切除术加阴道壁修补术患者60例（阴式手术组）和腹腔镜全子宫切除加阴道残端骶骨悬吊固定术患者30例（腔镜手术组），比较两组手术时间、出血量、术后住院时间、器官损伤及疗效等。结果 腔镜手术组治愈率[100.0%（30/30）]高于阴式手术组[86.7%（52/60）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均手术时间、术中平均出血量、术后平均住院时间均优于阴式手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。阴式手术组出现1例膀胱损伤，腔镜手术组未出现临近器官损伤。随访过程中，腔镜手术组患者主观感觉疗效好占比[99.4%（29/30）]高于阴式手术组[81.7%（49/60）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 当患者病情允许在2种手术方式中选择时，应优先考虑腹腔镜全子宫切除术加阴道残端骶骨悬吊固定术。

子宫脱垂； 子宫切除术； 腹腔镜检查； 阴道； 骶骨

子宫脱垂是生育较多的妇女常见的一种疾病，部分患者还伴随着膀胱、直肠等器官的脱垂，造成患者身体、心理、性生活不适，严重影响生活质量[1]。国外报道显示，超过50岁的患者中有约40%受其困扰，特别是多次经阴道分娩和肥胖的患者[2]。目前，其治疗方法主要为子宫切除术伴或不伴阴道前后壁修补术，主要手术方式为经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术，但国内外均有治疗效果不佳、阴道穹隆脱垂的报道。近几年本院开展了腹腔镜全子宫切除术加阴道残端骶骨前纵韧带固定术，现对二者的手术及术后情况进行比较，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2014年10月于本科住院治疗的老年子宫脱垂患者共90例。2010年1月至2013年1月手术方式主要是阴式全子宫切除术加阴道壁修补术，共60例患者（阴式手术组）；2013年2月至2014年10月主要采用腹腔镜全子宫切除术加阴道残端骶骨前纵韧带固定术，共30例患者（腔镜手术组）。腔镜手术组患者年龄55～79岁，病程2～6年，怀孕1～5次，阴道分娩史1～4次；通过盆腔脏器脱垂量化评分（POP-Q）行子宫脱垂分度：Ⅱ度15例，Ⅲ度5例；阴道前壁膨出4例，阴道后壁膨出1例；合并高血压3例，糖尿病1例。阴式手术组患者年龄50～81岁，病程1～4年，怀孕1～6次，阴道分娩史1～4次；子宫脱垂分度：Ⅱ度40例，Ⅲ度10例；阴道前壁膨出4例，阴道后壁膨出1例；合并高血压4例，糖尿病3例。所有内科并发症治疗稳定，无明显手术禁忌证。术后随访并进行Kings健康问卷调查，主观评估疗效。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者手术均采用全身麻醉，术前常规阴道上药准备。术式的选择根据子宫脱垂的程度、宫颈肥大及延长程度、有无合并压力性尿失禁、患者意愿等综合情况来选择。阴式手术组采用经阴道行全子宫切除加阴道壁修补；腔镜手术组是在腹腔镜下全子宫切除术加阴道残端通过合成聚酯不可吸收缝合线悬吊于骶骨前纵韧带并将不可吸收线埋入壁腹膜。

1.2.2 疗效评定

1.2.2.1 客观疗效评价 治愈：解剖位置基本恢复，症状及体征消失。好转：阴道前后壁膨出较术前减轻，但未恢复到正常解剖位置，症状和体征有所改善。无效：解剖位置、症状及体征较术前无改善，甚至加重。

1.2.2.2 主观疗效评价 通过Kings健康问卷调查了解患者主观感受，结果采用好、中、差表示。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组主、客观疗效比较 客观疗效方面，腔镜手术组治愈率（100.0%）高于阴式手术组（86.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）；主观疗效方面，腔镜手术组患者认为疗效好的占比（99.4%）高于阴式手术组（81.7%），差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1、2。

表1 两组客观疗效比较[n（%）]

表2 两组主观疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者平均手术时间、术中出血量、术后住院时间比较 腔镜手术组手术时间高于阴式手术组，而平均术中出血量、术后住院时间、术中损伤数优于阴式手术组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 两组患者平均手术时间、术中出血量、住院时间、术中损伤情况比较

3 讨 论

子宫脱垂属于盆底障碍性疾病，发病机制复杂多样。子宫脱垂因为神经肌肉功能障碍和盆底筋膜的缺陷导致子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道以外[3]。子宫脱垂主要原因有以下几点：分娩损伤、先天性子宫支持组织薄弱、长期腹腔内压力增加、体质量过大等。在分娩过程中，盆底肌、筋膜及子宫韧带均过度伸长、张力下降、甚至出现撕裂，产后早期参加重体力劳动影响损伤组织的恢复，过高的腹压将未完全复旧，子宫轴与阴道轴仍一致的子宫推向阴道，以致发生脱垂。因此，多次分娩将会增加盆底组织损伤的机会，而本次研究的患者中绝大部分有多次生育史。先天的盆底组织发育不良可导致未产妇甚至处女出现子宫脱垂。此外，随着卵巢功能减退，围绝经期妇女盆腔支持组织薄弱，张力减低也能导致子宫脱垂或者脱垂加重[4]。长期慢性咳嗽、排便困难、经常超长负重均可导致子宫向下移位。国外文献报道显示，体质量指数正常的妇女相比，超体质量和肥胖妇女子宫脱垂进展的风险分别为43%和69%，也是引发子宫脱垂的高危因素[5]。

我国人口众多，未能很好地普及教育，因多次分娩、产后未能很好恢复导致子宫脱垂的中老年患者较多。本次研究中的患者中位年龄60岁，有多次生育的约占80%，均诊断为重Ⅱ度到Ⅲ度子宫脱垂。子宫重Ⅱ度和Ⅲ度的患者均需行手术治疗改善生活质量，行子宫切除是治疗有症状子宫脱垂的主要方法。2002年有调查显示，香港12家公立医院因良性病变切除子宫的1330例患者中，生殖器脱垂是最常见的，可达96.2%[6]。行经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术可以较好地恢复正常解剖位置，但子宫切除后盆底失去支撑结构，因此会造成阴道穹隆、膀胱、直肠脱垂情况出现。既往国外学者研究发现，行子宫切除后有0.2%～43%的患者出现阴道穹隆脱垂，导致患者主观感觉较差[7]。而近期国外报道腹腔镜阴道残端骶骨悬吊固定可以很好地恢复患者盆底的解剖结构，且治疗盆腔脏器脱垂效果显著[8]。本次腔镜手术组患者行子宫切除后将阴道残端通过聚丙烯网片线与骶骨前韧带悬吊恢复盆底结构，术后疗效较阴氏子宫切除术显著，患者术后主观感受也较阴式手术组好，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

经阴道手术操作位置较深，视野比较局限，操作过程中伤及膀胱、直肠可能性较大，本次比较中，经阴式手术组有1例患者出现膀胱破裂，术中及时发现经缝合修补后愈合。国外也有报道有出现膀胱、直肠损伤，盆底血肿、术后感染等情况[9]。本研究显示，经阴道手术不能及时、很好地止血，出血量较多，平均术中出血量约169.0mL，而腹腔镜手术视野清楚，止血效果良好，故出血量少约111.0 mL，2种手术方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜手术对操作者要求高，且骶骨前壁血管丛较丰富，容易损伤出血，需精细操作，且需要将缝线埋入后腹腔，故操作过程复杂，花费时间较多，与阴式手术组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。有随访报道称，行悬吊术后有排尿困难、缝线侵蚀膀胱、直肠等并发症出现的情况[10]，本次研究中两组患者随访规程中均未出现相关并发症，但随访时间较短，需进一步观察疗效变化情况。

综上所述，虽然腹腔镜全子宫切除术联合阴道残端骶骨悬吊固定术有一定操作难度、需准确评判骶骨前血管分布是否有变异，学习掌握周期较长等缺点，而阴式子宫切除加阴道壁修补术易于学习掌握。但是腹腔镜全子宫切除联合阴道残端骶骨悬吊固定术具有效果可靠、术野直观、安全、出血少、术后恢复快等优点。对于患有子宫脱垂但已无生育要求的中老年妇女，在2种手术方式均可选择的情况下可优先推荐腹腔镜全子宫切除联合阴道残端骶骨悬吊固定术。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.028

B

1009-5519（2015）22-3438-03

2015-07-26）

刘灵霞（1980-），女，重庆巴南人，主治医师，主要从事妇科临床工作；E-mail：36861653@qq.com。

何莎（E-mail：xiekeer2002@sina.com）。