应用品管圈降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率的实践

王小梅，王梦娜，陈晓雪，夏 瑾

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，400010）

应用品管圈降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率的实践

王小梅，王梦娜，陈晓雪，夏 瑾

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，400010）

目的 探讨品管圈活动在降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率中的应用效果。方法 于2014年11月至2015年5月开展以“降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率”为主题的品管圈活动，进行现况调查、要因分析、根据5W1H[What（主题）、Why（重要原因）、Who（负责人）、When（实施日期）、Where（地点）、How（对策拟定）]原则拟定对策，遵循PDCA[plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（处理）]程序实施对策。结果 外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率由活动前的13.0%（98/752）降至活动后的5.2%（38/727），护士相关理论考核成绩[（94.95±3.05）分]与操作考核成绩[（95.82±2.53）分]均高于活动前[分别为（80.53±3.87）、（86.16±3.78）分]，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论 品管圈活动应用于降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率效果显著，减轻了患者痛苦，提高了患者满意度，增强了护士发现问题、解决问题能力及团队协作能力。

导管，留置； 输注，静脉内； 品管圈； 外渗

品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具即品管手法，解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题活动[1]。有研究表明，QCC活动是提高护士解决问题能力的有效方式[2]。采用外周静脉留置针静脉滴注可减少护士反复静脉穿刺次数，既提高了护士工作效率，又减少了患者血管损伤及反复穿刺带来的痛苦[3]，但由于各种因素影响可导致患者外周静脉留置针静脉滴注外渗的发生，轻者造成患者局部肢体肿胀，引起疼痛；重者导致皮下组织坏死，甚至功能障碍，不仅给患者带来痛苦，而且会延误治疗，同时增加了医疗费用。为降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率，本科2014年11月至2015年5月开展了以“爱心圈”为圈名、“降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率”为主题的QCC活动，并取得显著效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2014年9月（开展活动前）外周静脉留置针静脉滴注患者121例作为对照组，其中男54例，女67例；年龄22～83岁；胆囊结石32例，胆管结石28例，急性胰腺炎18例，门静脉高压症12例，胰腺癌7例，胆管癌9例，肝癌15例。选取 2014年11月（开展活动后）外周静脉留置针静脉滴注患者121例作为观察组，其中男58例，女63例；年龄20～81岁；胆囊结石36例，胆管结石29例，急性胰腺炎10例，门静脉高压症11例，胰腺癌9例，胆管癌8例，肝癌18例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组 小组成员10人，包括辅导员1名；圈长1名，圈员9名，包括1名主管医生。经圈员集思广益和投票表决确定圈名为“爱心圈”。

1.2.2 确定主题 采用“头脑风暴法”提出问题，根据上级政策、迫切性、可行性、圈能力等选题原则，采用5、3、1分评分标准，最后确立“降低外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率”为本次活动主题。

1.2.3 拟定活动计划书 活动周期为6个月（24周），设定具体项目负责人及实施时间，绘制甘特图。第1～10周：主题选定、计划拟定、现况把握、目标设定、解析、对策拟定；第11～19周：实施与检讨；第20～24周：效果确认、标准化、查找不足之处与改进、成果发表。

1.2.4 现况把握 为搜集活动前静脉滴注外渗数据，更好地把握现状，自制了“外周静脉留置针静脉滴注外渗统计表”，由每班护士填写该表，每周汇总。2014年9月1～30日本科121例使用留置针的患者共静脉滴注752例次，发生静脉滴注外渗98例次，得出现况静脉滴注外渗发生率为13.0%（98/752），绘制了活动前柏拉图，见图1。根据二八定律，得出本次活动改善重点为将静脉滴注外渗发生率降低80.6%。

图1 活动前柏拉图

1.2.5 设定目标 依据圈员工作年限和临床工作能力，设定圈能力为70.0%。根据现况值、改善重点和圈能力得出目标值[现况值-（现状值×改善重点×圈能力）]为静脉滴注外渗发生率降至5.7%。

1.2.6 要因分析 全体圈员从人（护士、患者）、物、环、法等4个方面分析归纳外周静脉留置针静脉滴注外渗原因，并绘制因果图（又称鱼骨图），见图2。针对鱼骨图要因，根据柏拉图80/20原则确定患者认知程度低、护士专业知识不足、留置针敷贴固定不规范、疾病因素及药物因素（由于肝胆外科的专科疾病特点：术后患者及重症急性胰腺炎等患者需要大量输入液体包括高危药物氯化钾、氨基酸、脂肪乳，从而增加了发生静脉滴注外渗的可能性）等作为本次活动改善重点。

图2 留置针静脉滴注外渗原因分析鱼骨图

1.2.7 对策拟定及实施

1.2.7.1 加强宣教，提高患者认知度 圈员们查阅大量文献，结合科室实际情况，制作了外周静脉留置针静脉滴注预防外渗手册，发放给每例留置了留置针的患者，使其做好自我保护，采取多种形式（讲解、图片、示范）对患者及家属反复宣教预防外渗注意事项及重要性，使其积极配合，提高患者对留置针的认知程度，增强保护意识。

1.2.7.2 强化留置针规范化培训，提高护士业务素质针对低年资护士及实习护士缺乏临床经验的现状，科室组织每月学习1～2次留置针的相关理论知识及操作技能：（1）理论培训，①留置针相关知识培训，从留置针穿刺部位选择，穿刺时注意事项、固定用具的选择到留置针静脉滴注外渗的表现、处理、并发症等进行培训，从而提高护士对留置针静脉滴注的管理水平。②组织护士学习药物知识，全科护士学习高危药物知识，熟悉各种高危药物的药理作用及不良反应，学习高危药物外渗原因、危险因素，输入高危药物的注意事项、外渗后处理方法等。对使用留置针输入高危药物的患者应经常巡视病房，确保留置针静脉滴注通畅，同时观察静脉滴注部位有无红、肿、疼痛等不良反应，及时处理。（2）技能培训，①制定外周静脉留置针敷贴规范固定流程即穿刺成功、完全待干皮肤、撕开敷贴、无张力持膜、对准穿刺点、导管塑形、抚平敷贴、撕除边框时边撕边按、记录时间、将记录时间的梯形胶带封闭敷贴近留置针针尾及延长管处[4]、将留置针延长管呈U型固定时使肝素帽置于导管前端位置[5]、采用高举平台法固定留置针延长管肝素帽的位置高于穿刺点[6]等，这样能减少水雾聚集，降低敷贴粘贴不牢固引起静脉滴注外渗，并能避免肝素帽下皮肤压伤。将该流程纳入科内留置针质量控制标准之一。②冲封管技巧，向低年资护士及护生示范留置针脉冲式正压封管步骤：取出预充注射器，向上推动芯杆，释放压力；拧开螺旋帽，垂直向上排气；将预充注射器与头皮钢针连接；进行脉冲式冲管，当液体剩余0.5～1.0 mL时边推液边用小夹子在尽量靠近穿刺点位置卡住延长管；边推液边拔针。对每名护士进行考核，考核不合格者进行补考，确保全员通过。

1.2.7.3 选择合理的静脉滴注途径及穿刺工具 （1）加强医护沟通，邀请1名主管医生参与活动，有利于与医生的交流、沟通，取得医生的信任与支持，及时解决患者经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）置管需求。（2）在重症急性胰腺炎患者中应用PICC，急性胰腺炎是由胰酶对胰腺的“自身消化”引起的一系列病理生理反应，病情复杂，其中重症急性胰腺炎患者极易出现负氮平衡和低蛋白血症，甚至微循环障碍和休克，所以，在发病初期患者每天需要补充大量液体（5～10 L）、电解质及营养物质[7]。重症急性胰腺炎的主要治疗方法为非手术治疗，依靠氨基酸、脂肪乳等进行营养支持，应用生长抑素24 h持续泵入抑制胰腺外分泌（静脉输注压力过大），使用蛋白酶抑制剂（乌司他丁、甲磺酸加贝脂等）抑制胰酶活性[8]，而输入上述药物能引起血浆pH值、渗透压发生改变及血管壁损伤，从而使液体外渗的风险增加，同时由于静脉滴注量大、静脉滴注时间长、患者活动等原因均有可能导致留置针静脉滴注外渗[9-10]。而PICC导管末端位于上腔静脉，上腔静脉血流量为2 500 mL/min[11]，所以，使用PICC能降低刺激性药物渗透压及浓度，保护外周血管不受损伤。并且将PICC导管留置于上腔静脉，避免了刺激性药物对外周血管壁的直接损害，从而有效保护重症急性胰腺炎患者的血管。因此，对科内护士进行重症急性胰腺炎疾病知识及PICC知识培训，以利于护士向患者讲解穿刺PICC的目的及重要性，消除患者顾虑，尽早进行PICC穿刺，以减少刺激性、高渗性药物通过留置针输入对血管的刺激，降低留置针静脉滴注外渗的发生，减轻患者痛苦，使患者能得到及时、有效治疗，提高抢救成功率。（3）规范高渗性、刺激性药物静脉滴注流程，输入刺激性大、渗透压高的药物时尽量选择从中心静脉导管（central venous catheter，CVC）或PICC输入，避免从外周静脉留置针输入。对不适宜穿刺CVC或PICC导管的患者，在应用留置针输入高渗性、刺激性药物前患者应签署高渗性、刺激性药物静脉滴注知情同意书，选取手臂粗、直、血管弹性良好、血流丰富和无静脉瓣的血管，避开关节处穿刺留置针，静脉滴注前后进行冲管，防止液体外渗。

1.2.8 静脉滴注外渗观察指标 静脉滴注外渗分为4级。Ⅰ级，皮肤发白，水肿范围最大处直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴或不伴疼痛；Ⅱ级，皮肤发白，水肿范围最大处直径为2.5～15.0 cm，皮肤发凉，伴或不伴疼痛；Ⅲ级，皮肤发白，半透明状，水肿范围最大处直径大于15.0cm，皮肤发凉，轻至中等程度疼痛；Ⅳ级，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出、凹陷性水肿，皮肤变色，有淤伤肿胀，水肿范围最小处直径大于15.0 cm，循环障碍，中等至重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体渗出。

1.2.9 评价指标 比较活动前后外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率及护士静脉滴注外渗理论及操作考核成绩。计算目标达标率，目标达标率=（活动后静脉滴注外渗发生率-活动前静脉滴注外渗发生率）/（目标值-活动前静脉滴注外渗发生率）×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 活动前后外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率比较 活动后使用留置针患者121例，静脉滴注727例次，发生静脉滴注外渗38例次，静脉滴注外渗发生率为5.2%，明显低于活动前，差异有统计学意义（χ2=27.0，P＜0.01），见表1。

表1 活动前后外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率比较

2.2 活动前后护士理论与操作考核成绩比较 活动后护士理论与操作考核得分均得到提高，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 活动前后护士理论与操作考核成绩比较（±s表，分）

表2 活动前后护士理论与操作考核成绩比较（±s表，分）

注：-表示无此项。

时间活动前活动后n 理论成绩 操作技能t P 86.16±3.78 95.82±2.53 16.74 <0.01 62 62 --80.53±3.87 94.95±3.05 23.02 <0.01

2.3 目标达标率 活动后静脉滴注外渗发生率为5.2%，活动前为13.0%，目标值为5.7%，故目标达标率为106.8%。

2.4 小组成员能力 本次活动使小组成员的能力得到成长包括解决问题能力、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力等，增强了圈员主动参与管理的意识，强化了护士工作的责任感，提高了护士工作积极性，提升了护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，彼此共同帮助获得提高，既充分发挥了圈员的创造性、主动性、积极性，同时提高了团队凝聚力。

3 讨 论

3.1 本次活动明显降低了外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率 静脉滴注外渗是静脉滴注治疗常见并发症之一，轻则表现为皮肤肿胀，重则引起局部组织坏死，这不仅增加了患者痛苦，影响疗效，还可造成医患纠纷。静脉滴注外渗已构成住院患者最常见的安全问题之一[12]。静脉滴注外渗是由多种因素造成的，开展QCC活动经过要因分析，找出外周静脉留置针静脉滴注外渗的原因，拟出对策，遵循PDCA[plan（计划）、do（实施）、check（检查）、action（处理）]循环实施与检讨，最终外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率由13.0%降至5.2%，差异有统计学意义（χ2=27.0，P＜0.01）。通过开展QCC活动外周静脉留置针静脉滴注外渗发生率明显降低，减轻了患者痛苦，提高了患者满意度，减少了护患纠纷。

3.2 提高了护理质量 护理质量管理不再以护士长为主，而是全员主动参与实施和改进，进一步完善护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制，有效控制外周静脉留置针静脉滴注外渗的发生，QCC活动为患者提供了更加安全、高效的静脉滴注对策，避免了外周静脉留置针静脉滴注外渗引起的痛苦和不良反应，提高了护理质量。

3.3 提高了护士综合能力，增强了团队凝聚力 QCC活动的宗旨为提高员工素质，激发员工积极性和创造性[13]。通过本次活动的开展，护士预防外周静脉留置针静脉滴注外渗的理论知识与操作水平均得到了提高，差异均有统计学意义（P<0.01）。圈员们也从完全不了解到熟练掌握了QCC知识，其发现问题及解决问题的能力得到提高，圈员的自身价值得到实现，圈员的成就感、自信心得到提升，团队合作意识及凝聚力得到增强。

3.4 不足之处与改进 本次活动是以本科室静脉滴注外渗为改善重点，为降低静脉滴注外渗发生率而制定各项改善措施，取得了满意效果。但在活动中也存在不少问题如统计表分类条目太大，反映的情况可能不太全面，未对所有对策制定标准化，这些都是在以后的活动中需要改进的。另外本次活动现况把握时科内使用留置针的重症急性胰腺炎患者较多，所以改善前的外渗发生率偏高，因此，在以后的活动中遇到特殊情况时需要采取有效措施扩大样本量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.066

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1009-5519（2015）24-3838-04

2015-08-31）

王小梅（1967-），女，重庆江津人，副主任护师，硕士研究生导师，主要从事外科临床护理工作；E-mail：3241966312@qq.com。