不同营养方式对重型颅脑损伤患者预后的影响

王玉荣，柏 山

（扬州市第一人民医院重症医学科，江苏225001）

不同营养方式对重型颅脑损伤患者预后的影响

王玉荣，柏 山

（扬州市第一人民医院重症医学科，江苏225001）

目的探讨不同肠内营养方法（鼻肠管持续滴注法及胃管持续滴注法）在重型颅脑损伤重症患者中的临床应用价值。方法将60例重型颅脑损伤患者随机分为鼻肠管营养组和胃管营养组，每组30例。鼻肠管营养组采用鼻肠管持续滴注法供给营养，胃管营养组采用胃管持续滴注法供给营养。比较两组全身炎症反应综合征（SIRS）和并发症。结果通过观察，鼻肠管营养组患者误吸的发生率为6.67%（2/30），胃管营养组发生率为23.33%（7/30），鼻肠管营养组效果明显优于胃管营养组，差异有统计学意义（P＜0.01）。鼻肠管营养组SIRS发生率（62%）与胃管营养组（67%）相仿。结论两种肠内营养方法的应用均能保护患者胃肠道的正常功能，二者在降低SIRS发生率中的作用相仿，但鼻肠管营养可有效减少误吸的发生率，值得临床应用和推广[1]。

胃肠外营养； 营养生理学； 颅脑损伤； 预后； 全身炎症反应综合征

营养是人体生长发育、组织损伤修复、增强抵抗力、维持器官组织生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是危重症患者能够康复不可缺少的条件。重型颅脑损伤患者早期处于高分解代谢状态，常出现营养不良的现象。一方面是由于病情而摄入减少，各营养元素摄入量明显不足；另一方面是因为严重创伤，重度感染或机体本身出现了内分泌和代谢紊乱及代谢率增高，导致负氮平衡，糖耐量异常，高脂血症等结果，使得机体无足够的能量，从而导致患者发生营养障碍，并因此影响机体重要脏器的功能。尤其对于重型颅脑损伤的患者来说，营养支持是各种危重症患者治疗措施的一个重要组成部分[2]。本科对近年收治的60例急性重型颅脑损伤患者分别使用鼻肠管及胃管进行肠内营养支持治疗，现回顾分析治疗效果及并发症情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2014年2月由急诊收住或病房转入的急性重型颅脑损伤患者60例，入选标准为：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；年龄5～72岁；头颅CT检查存在颅内血肿；入院时间或手术后在24 h内；无应激性消化道溃疡出血表现；无胃肠道衰竭表现；患者入院时检查血生化提示清蛋白低于正常范围。60例患者中男32例，女28例；其中脑干损伤3例，弥漫性轴索损伤8例，脑挫伤伴硬膜下血肿42例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿及对侧硬膜外血肿7例。49例患者采取手术治疗，其中行血肿清除加去骨瓣减压术47例，单纯血肿清除术2例。将60例患者随机分为胃管营养组与鼻肠管营养组各30例，使用普通的鼻胃管30例，使用螺旋形鼻肠管30例。两组患者年龄、性别、GCS、病种等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 肠内营养方法 胃管营养组：鼻胃管由硅胶制成，放置方法简单。前端有个侧孔，测量好患者耳垂至鼻尖到剑突的长度用液状石蜡润滑好管端即可经一侧鼻孔下至胃部。鼻肠管营养组：伏而凯螺旋形肠管由完全不透放射线的聚氨酯制成，长度145 cm，头部有4个侧孔。鼻导管头部和引导钢丝外包有的特殊材料经水激活后，使导管头部更加柔韧，不易损伤消化道黏膜。管道前端约23 cm段形成直径约3.0 cm的圆环，环绕2.5圈，具有记忆功能，管道末端呈螺旋形，可向前伸展[3]。置管前给予胃复安（甲氧氯普胺）10 mg静脉推注。置管深度为95 cm，固定于耳垂。胃蠕动后，鼻胃管尖端约8～12 h内通过幽门，进入小肠，常能自行通过屈氏韧带。在患者置管第2天进行腹部X线摄片，以确定管端有无通过幽门。若仍在胃中，可使用电子胃镜，促进鼻肠管进入空肠内。若通过幽门未达屈氏韧带，则等待12 h后再次检查腹部平片。

结合病情于24 h后给予两组患者一定量的鼻饲，第1天只供应500 mL，以后每天增加500 mL，第3天鼻饲量达到1 500 mL后每天维持，使用肠内营养泵进行24 h滴注，控制营养液温度在37～40℃[4]。

1.2.2 观察指标 记录两组患者置管前及置管后第2、6、10天的肠道排便情况，胃潴留情况，全身炎症反应情况，包括体温、心率、呼吸及PCO2。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者生命体征及白细胞情况比较 比较两组插管前及插管后2、6、10 d的心率、呼吸、体温及白细胞等反映全身炎症反应的指标情况，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者置管10 d内并发症比较 对两组患者置管10 d内的并发症比较胃管组明显高于鼻腔肠管组，差异有统计学意义（χ2=8.95，P＜0.05），见表2。

表1 两组患者生命体征及白细胞情况比较（±s）

表1 两组患者生命体征及白细胞情况比较（±s）

第2天组别插管前n 心率（次/分）呼吸（次/分）体温（℃）白细胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）体温（℃）白细胞（×109L-1）胃管营养组鼻肠管营养组30 30 98±6 97±5 24±4 25±5 37.8±0.3 37.8±0.4 10.2±0.5 10.4±0.4 105±4 108±3 35±2 37±4 38.5±0.3 38.6±0.2 11.4±0.4 11.5±0.3第10天组别第6天n 心率（次/分）体温（℃）呼吸（次/分）白细胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）体温（℃）胃管营养组鼻肠管营养组30 30白细胞（×109L-1）112±2 114±2 36±3 36±2 39.4±0.2 38.9±0.5 12.6±0.4 12.5±0.3 97±3 100±3 35±2 35±3 38.7±0.4 38.9±0.3 12.6±0.6 11.8±0.6

表2 两组患者置管10 d内并发症的比较[n（%）]

3 讨 论

新陈代谢是生命的基本特征之一，包括合成代谢与分解代谢，对于危重症患者，尤其是重型颅脑损伤患者，在损伤早期，分解代谢明显大于合成代谢，患者易出现明显消耗，出现严重的低蛋白血症，胰岛素抵抗，血脂增高等代谢紊乱表现，进而出现颅内水肿，颅内压增高，脑疝等并发症，进一步导致颅脑损伤患者病情恶化。急需给予额外营养支持[5]。包括各种基本营养素的供给及合成代谢所需的各种营养底物的供给。所以说营养支持治疗是危重症患者，尤其是重型颅脑损伤患者重要的治疗方法，是重症监护室治疗方法中重要的一个方面。与完全静脉营养支持治疗相比，经肠道营养支持治疗更符合人体生理，肠道是正常人体吸收蛋白、脂肪、糖等营养物质的部位，其中有各种消化吸收的酶类，有利于营养成分吸收完全[6]。肠道内有大量细菌，正常情况下属于定植菌，某些细菌还具有协助食物消化，促进排便等作用。若肠道屏障破坏，肠道内细菌可能进入血液，导致菌血症，从而引起全身感染，即SIRS。而对肠道屏障进行保护的最好方法就是对它进行使用，促进其蠕动。肠内营养治疗使食物从肠道吸收，有利于促进肠道蠕动，增加肠道血供，增加肠道内各种酶的分泌，进而增加肠道运动屏障，保护肠道，减少肠道细菌移位或进入血液，从而减少SIRS的发生。在导致的不良反应中，与螺旋型鼻肠管相比，使用胃管进行肠内营养更易导致患者误吸、反流等并发症的发生，进一步导致患者反复出现肺部感染，低氧血症，从而加重颅脑损伤。因此，在重型颅脑损伤患者病情允许情况下，尽早行肠内营养支持治疗，有利于促进患者恢复。而尽早使用鼻肠管营养支持，有利于减少肠内营养导致的误吸、吸入性肺炎、反流等不良反应，对重型颅脑损伤患者病情恢复可能更有益处。另外，重型颅脑损伤患者肠内营养时的护理也十分重要，需要与护理人员加强沟通交流，重视肠内营养时的护理，可有效减少肠内营养导致的相关并发症的发生[7]。

[1]Rokyta R Jr，Matejovic M，Krouzecky A，et al．Post-pyloric eternal nutrition in septic patients：effects on hepato-splanehnic hemodynamic and energy status[J]．Intensive Care Med，2004，30（4）：714-717．

[2]郑秀先，李雪松，李琦，等．改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响[J]．护理学报，2007，14（4）：5-7．

[3]邱海波．ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：650-687．

[4]Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al．Upper digestive intolerance during eternal nutrition in critically ill patients：frequency，risk factors，and complications[J]．Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961．

[5]蒋朱明，吴蔚然．肠内营养[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2004：386-390．

[6]麻玉秀，刘志英，汪霞．十二指肠胃．管和螺旋型鼻肠管在高龄患者中应用的不良反应比较[J]．护理学报，2009，16（3A）：58-59．

[7]Heyland D K，Dhaliwal R，Day A，et al．Validafion of the canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients：resuits of a prospective observational studyl[J]．Crit Care Med，2004，32（11）：2260-2266．

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.027

B

1009-5519（2015）20-3118-02

2015-06-18）

王玉荣（1979-），男，江苏扬州人，主治医师，主要从事危重症临床诊疗工作；E-mail：wyrzj19791978@163.com。