克氏针及可吸收螺钉治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折疗效分析

鄂 兵，于晓龙，王忠良

（重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆400014）

克氏针及可吸收螺钉治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折疗效分析

鄂 兵，于晓龙，王忠良

（重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆400014）

目的探讨克氏针、可吸收螺钉作为内固定材料治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折的治疗效果。方法回顾性分析2012年1月至2014年1月重庆医科大学附属儿童医院收治的45例陈旧性肱骨外髁骨折患儿临床资料，根据患儿的不同情况，采用2种固定方式，其中切开复位克氏针内固定18例，切开复位可吸收螺钉内固定27例。术后定期随访患儿骨折愈合情况。结果45例患儿均获得随访。骨折愈合时间3～12周，平均4周，14例患儿愈合时间超过5周，其中克氏针内固定术后8例，可吸收螺钉内固定术后6例，差异无统计学意义（P＞0.05）。无术后感染、神经损伤、肱骨小头缺血坏死、骨不连等并发症。肘关节活动根据Hardacre的疗效标准评估，优11例（24.4%），良26例（57.8%），差 8例（17.8%），评估差者中克氏针内固定3例，可吸收螺钉内固定5例。克氏针内固定术优良率为83.3%，可吸收螺钉内固定术为81.5%，总优良率为82.2%，2种固定方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论可吸收螺钉或克氏针作为内固定材料治疗儿童陈旧性肱骨外髁骨折均可获得较为满意的治疗效果。2种固定方法疗效并无明显差异。

骨折固定术； 骨折愈合； 肱骨骨折； 骨折/治疗； 肘关节

肱骨外髁骨折是5～12岁儿童肘部最常见的损伤，在儿童骨折中发病率仅次于肱骨髁上骨折[1]，肱骨外髁骨折属于关节内骨折，根据骨折线延伸方向不同，骨折块可仅为肱骨外髁、外髁带肱骨小头或外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺。外髁骨折的骨折线经骨骺进入关节，属Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤[2]，易产生肘部畸形、功能障碍等并发症，因此在治疗时，应力争将外髁解剖复位并稳定固定。但由于解剖部位特殊及临床医生认识的不足，容易出现漏诊及误诊的情况，加之复诊不及时等致使再移位未能及时发现、正确处理，导致伤后3周仍未得到正确治疗形成陈旧性肱骨外髁骨折。

陈旧性肱骨外髁骨折的治疗在临床中仍是一项困难的工作[3-4]。对于新鲜肱骨外髁骨折的处理，已基本达成共识（即根据Jakob分型，Ⅰ型可保守治疗，而Ⅱ、Ⅲ型应积极行手术治疗），且治疗效果较满意。但相对于新鲜骨折，陈旧性肱骨外髁骨折的治疗存在诸多争议[3-4]，主要围绕应不应该行手术治疗，不同学者有不同观点。如果保守治疗，容易出现骨折畸形愈合、骨不连、肘关节畸形、活动受限、肘内外翻及迟发型尺神经炎等并发症，致残率高；而采取手术治疗虽可以减少这些问题的发生，但陈旧性肱骨外髁骨折由于骨痂形成、血液供应差、周围组织牵拉等原因，手术复位困难，且复位可能损伤骨块血供，导致肱骨小头发生缺血坏死。目前，陈旧性肱骨外髁骨折的治疗以促进骨性愈合，恢复肘关节功能及减少并发症为目的，如何选择合适的内固定材料，既能稳定固定，又能减少并发症产生，成为手术治疗成功的关键。本研究回顾性分析了本院2012年1月至2014年1月45例陈旧性肱骨外髁骨折患儿，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2014年1月本院收治纳入标准的陈旧性肱骨外髁骨折患儿45例，其中男25例，女20例。右侧22例，左侧23例。手术年龄2～12岁，平均6岁。受伤至手术时间最短21 d，最长80 d，平均36 d。病例纳入标准：年龄小于或等于14岁的肱骨外髁骨折，受伤至手术时间大于或等于3周，移位大于或等于2 mm者（JakobⅡ、Ⅲ型）。病例排除标准：年龄大于14岁，受伤至手术时间小于3周者，无移位或移位小于2 mm者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 均行择期手术，根据患儿年龄及干骺端骨折块的大小选择不同的手术固定方式。对于年龄大于3岁、干骺端骨折块较大者行切开复位可吸收螺钉内固定，共27例；反之，采用切开复位克氏针内固定，共18例。根据内固定方式准备直径为3.5 mm[5]的可吸收螺钉和普通进口克氏针消毒备用。应用静脉复合麻醉加臂丛神经阻滞麻醉，患儿取平卧位，患肢外展，常规消毒铺巾，驱血。取外髁稍偏前的反弧形外侧切口入路[6]，逐层分离皮肤、皮下组织，将肱桡肌分离，暴露外髁骨折端，寻找出干骺端与外髁骨块间的骨折面，剥离子将外髁自干骺端剥离，并适当切开外髁所附着关节囊，充分显露肱骨小头关节面以便观察复位情况，清理其间的骨痂，彻底刮除骨折面上的纤维肉芽组织及骨痂，使之成为新鲜创面，并利于准确复位，清理关节腔内的肉芽组织，充分冲洗干净，将肱骨远侧干骺端前方骨膜轻柔剥离，以便观察复位情况，血管钳或巾钳夹持已翻转或旋转的外髁骨折块直视下复位，力争前、外、下三面均满意复位，若不能达到三面同时解剖复位时，则以优先恢复关节面的平整为准，复位满意后维持复位位置，依次经皮穿入2枚克氏针固定，2枚克氏针最好以大于30°夹角固定，以避免伸肌牵拉下骨折块再发移位。若采用可吸收螺钉固定[7-9]则在复位后予以1枚1.5 mm克氏针临时固定，术中C臂检查确认骨折复位满意后，于干骺端三角形骨块处采用2.5 mm钻头钻孔，尽量垂直骨折断面，避开对侧尺神经沟以免损伤尺神经，然后测量针道长度，攻丝后拧入3.5 mm直径合适长度的可吸收螺钉，最后将临时固定克氏针拔除。再次活动肘关节及C臂下证实复位满意、固定确切后，修复关节囊，彻底止血后逐层缝合皮下、皮肤。患肢肘后上肢石膏托外固定。

1.2.2 术后处理 术后均予以石膏外固定，要求患儿术后2 d起保持患肢抬高。术后伤口换药，更换石膏，无并发症术后7～10 d出院，门诊复诊，根据患者术后情况复查X射线片。骨折临床愈合后拔除克氏针，去除石膏固定，开始进行肘关节功能锻炼，自行锻炼1周效果不佳，患儿入院辅以连续被动运动（continuous passive motion，CPM）机辅助功能锻炼。以后每年门诊随访1次，随访患儿肘关节外观、功能及摄片观察肱骨外髁骨骺发育情况。

1.2.3 疗效评价 随访骨折愈合时间。最后1次随访时根据Hardacre[10]的疗效标准评估肘关节功能，分为优、良、差3个等级。优：无症状，关节活动正常，无外观畸形；良：无症状，肘关节活动轻度受限小于15°，无明显外观畸形；差：肘部有疼痛，肘关节活动受限大于或等于15°，提携角有显著改变。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整体疗效 45例患儿均获得随访，随访时间6～24个月，平均13个月。骨折愈合时间3～12周，平均4周，14例患儿愈合时间超过5周，其中克氏针内固定术后8例，可吸收螺钉内固定术后6例，二者差异无统计学意义（χ2=2.488，P＞0.05），肘关节活动疗效判定：优11例（24.4%），良26例（57.8%），差8例（17.8%）。评估为差者主要表现为肘关节仍有屈曲活动时受限15°以上或伴肘关节外翻畸形，但无肘部疼痛表现，其中克氏针内固定术后3例，可吸收螺钉内固定术后5例。克氏针内固定术优良率为83.3%，可吸收螺钉内固定术为81.5%，总优良率为82.2%。2种手术方法在治疗效果方面比较，差异无统计学意义（χ2=0.025，P＞0.05），见表1。无术后感染、神经损伤、肱骨小头缺血坏死、骨不连等并发症。

表1 2种术式治疗效果比较

2.2 典型病例 陶某，男，3岁11个月，首次受伤是随父母去超市购物时从购物车摔下致右肘部肿胀、疼痛。伤后即送至当地医院就诊，X射线片提示右侧肱骨外髁骨折，予以手法复位及石膏固定。出院观察。伤后1个多月患儿右肘关节仍存在功能障碍。欠伸约50°，欠收约20°。X射线片提示右肱骨外髁陈旧性骨折。入院后行切开复位、克氏针内固定术，术后12周形成骨性愈合，肘部外型和功能基本恢复正常，见图1。

图1 陈旧性右肱骨外髁骨折治疗图

3 讨 论

陈旧性肱骨外髁骨折的界定标准各家意见不同，Knutsen等[11]认为伤后3周至3个月，Sulaiman等[4]认为是3～20周。Flynn等[12]认为，骨折12周未愈合已属于骨不连。肱骨外髁骨折超过3个月者术后骨折不易愈合。作者认为，3周以上的肱骨外髁骨折可认为是陈旧性肱骨外髁骨折。

对于JakobⅡ、Ⅲ型的肱骨外髁骨折，治疗应以手术为主[3-4]。因为闭合复位后有较多关节活动障碍和畸形的情况，对于不稳定的移位骨折越来越多地采用开放复位。Flynn等[12]提出，对于陈旧性肱骨外髁骨折，肘外翻等畸形会随着生长发育逐渐加重，同时尺神经麻痹等远期症状也会出现。对于陈旧性肱骨外髁骨折，最大限度地保留和恢复肘关节功能，减少并发症的进一步产生尤为重要。

陈旧性肱骨外髁骨折的治疗方式仍存较多争议，近年来多主张手术治疗[13]。特别是出现骨不连或肘关节功能障碍，就非常有必要行手术治疗。经手术治疗，可以有效避免肘外翻等畸形发生和加重。

光滑的克氏针是最常用的骨折固定方法，为防止旋转至少需要固定2枚克氏针。克氏针应在干骺端的外侧穿过，且尽量分开以提高稳定性。假如干骺端骨块很小，经过骨骺置针也是可以的，因为光滑克氏针穿过骨骺不会造成生长紊乱。螺钉固定在儿童使用较少，Wirmer等[14]发现螺纹钢针作为内固定物治疗肱骨外髁骨折效果同平滑克氏针并无显著差异。Li等[15]研究表明，AO螺钉治疗肱骨外髁骨折可以减轻侧方移位，提高肘部的稳定性。随着材料科学的发展，可吸收螺钉逐渐开始使用。Andrey等[16]发现可吸收钉固定效果在临床及影像学检查上和克氏针无显著差异，可吸收螺钉是一种可行的替代克氏针治疗儿童肱骨外髁骨折的方法。可吸收螺钉具有加压作用，可以减少骨不连的发生，能早期功能训练，且可被机体慢慢吸收，无需取出内固定。Takada等[17]对可吸收螺钉治疗肱骨外髁骨折的儿童进行了3年的随访，未发现骨溶解等术后并发症。本院使用可吸收螺钉治疗外髁骨折也取得了较好效果[7-9]。但对于年龄较小的患儿应用可吸收螺钉需注意，患儿骺板面积越小，操作不当会加重骨骺的损伤，而克氏针直径细、无螺纹，对于患儿骨骺损伤较小。

本院陈旧性肱骨外髁骨折的治疗包括切开复位克氏针内固定术和切开复位可吸收螺钉内固定术。具体手术方式根据患儿年龄和干骺端三角块大小决定。对于患儿年龄较小、骨折块较小等情况建议应用克氏针固定，而年龄大的青少年建议使用可吸收螺钉，骨折固定更加稳定。本研究中的陈旧性外髁骨折患儿，术后8例出现肘关节活动障碍或肘外翻畸形，分析原因为患儿就诊时间久，术前已有活动障碍伴提携角改变，手术只能改善患儿的肘关节功能，却不能完全解决患儿的肘关节畸形的发展，仍需继续治疗。本研究中手术治疗疗效尚满意，2种方式在治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。无论采取哪种方式，随着手术时间的推移，术后功能均有不同程度影响，所以及时、规范的治疗才是提高疗效的关键。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.034

B

1009-5519（2015）20-3132-03

2015-06-12）

鄂兵（1989-），男，湖北黄冈人，硕士研究生，主要从事小儿骨关节及运动系统疾病的研究；E-mail：huoshanpk1@126.com。