分支性室性心动过速的射频消融终点临床分析

章艳萍,明 丹,肖美娟,王家宁

分支性室性心动过速的射频消融终点临床分析

章艳萍,明 丹,肖美娟,王家宁

目的探讨射频消融术(RFCA)治疗分支性室性心动过速(FVT)的消融终点以提高RFCA的成功率。方法回顾性分析30例FVT患者的临床资料、心电图、心内电生理特点及射频消融结果。结果22例左后分支性室性心动过速消融手术后21例体表心电图出现左后分支阻滞图形,8例左前分支性室性心动过速术后6例体表心电图出现左前分支阻滞图形。30例均消融成功,无复发。结论消融术后新出现的左后分支阻滞或左前分支阻滞图形可作为消融成功终点判断依据之一。

分支性室性心动过速;电生理;射频消融

分支性室性心动过速(FVT)发生于心脏结构和功能正常的患者,属于左室特发性室性心动过速,对维拉帕米敏感,该药可有效预防并终止该室性心动过速(VT)发作,故又称为维拉帕米敏感性室性心动过速。好发于15岁～40岁的年轻人,多数患者发作时的血流动力学稳定。根据心动过速发作时心电图的QRS波群形态,又可分为三种类型[1]:左后FVT最为常见,发生率占全部FVT的90%～95%[2],VT发作时心电图表现为右束支阻滞和心电轴左偏图形;左前分支性VT(起源于左前分支),VT发作时QRS波为右束支阻滞伴心电轴右偏图形;高位间隔束支性VT,较少见, VT发作时心电图QRS波群时限较窄,心电轴多正常。我院于2008年1月—2011年12月行射频消融术(RFCA)治疗FVT患者30例,手术均成功,术后无复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月—2011年12月行射频消融治疗的患者30例,其中男21例,女9例;年龄15岁～45岁(26.6岁±15.0岁);心动过速病史1 d至7年,均有经常规心电图或24 h动态心电图(Holter)证实的持续性和/或非持续性FVT,频率140次/min～240次/min;左后FVT 22例(73.3%),左前FVT 8例(26.7%)。均因心悸或自觉“心跳快”就诊,3例表现有头晕,1例因心动过速持续时间过长频率过快出现低血压。所有患者均通过病史、体格检查、胸片、心脏彩超、Holter、心电图平板运动试验及实验室检查未发现心脏结构与功能异常。所有患者QT间期均在正常范围内,术前停用抗心律失常药物≥5个半衰期。

1.2 方法

1.2.1 心电图 所有患者术前常规做12导联心电图,分析术前、术中VT发作时的心电图,测量VT发作时的频率,各导联QRS波的形态、QRS波时限、QT间期、额面心电轴,并比较消融术前、术后12导联心电图的变化。测量QRS波时限:12导联中最早的QRS起点至最晚的QRS终点的间距。心电轴用查表法:按Ⅰ导联及Ⅲ导联正负波幅值代数和的两个数值,从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。

1.2.2 心内电生理检查 取平卧位,局麻下常规穿刺左右股静脉和右侧颈内静脉,将电极导管分别置于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(HIS)和右室心尖部(RV)。将12导联体表心电图与上述心内导联同时记录,并经多导记录仪同步显示,走纸速度100 mm/s。采用分级递增刺激法和/或程序期前刺激法以诱发VT,如未诱发VT,静脉输注异丙肾上腺素1 μg/min～4μg/min,心率较基础心率提高20%～30%后重复上述刺激,进一步诱发。诱发VT后根据体表12导联心电图和心内心电图定位VT的起源部位。

1.2.3 心内靶点标测及射频消融方法 穿刺右股动脉,注射肝素2 000 U,经动脉逆行法,通过右侧股动脉将消融导管置于左心室,同时记录消融导管近端和远端的双极电图。操作导管在X线右前斜位(RAO)30°和左前斜位(LAO)45°～60°指导下进行,主要采用最早P电位标测消融法。寻找最早的P电位,如果寻找不到P电位可采用激动标测定位,即寻找心动过速时最早出现的V波,局部心电图上的V波比体表心电图上QRS波早20 ms～30 ms为定位点。如果VT不易被诱发,采用起搏标测,以起搏图形与VT发作时12导联心电图图形完全一致或12导联心电图图形至少有11个导联相同的部位作为射频消融的靶点。采用温控法放电(55℃～60℃,能量最高60 W),如放电10 s～30 s无效,需重新标测消融靶点。有效时巩固放电约60 s～120 s。以放电后室速终止,反复用程序刺激不能诱发原VT,并用异丙肾上腺素静脉输注提高心率后仍不能诱发原VT为消融成功的标准。

1.2.4 术后处理和随访 术后常规血压、心电监护12 h,所有患者术后口服阿司匹林100 mg/d,共1个月。术后1 d、出院前检查心电图。随访症状,必要时行Holter检查。30例患者随访时间5月至3年。

1.3 统计学处理 计量资料用均数±标准差(x± s)表示,术前、术后行配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。全部数据处理均采用SPSS13.0软件进行。

2 结 果

22例左后分支性室性心动过速消融手术后21例出现Ⅰ导联R波振幅减低,S波振幅加深,下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联新出现Q波或原Q波加深,R波振幅较术前增高,呈qR型,呈左后分支传导阻滞图形;8例左前分支性室性心动过速术后6例出现Ⅰ、aVL导联原有Q波基础上加深或出现小q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波振幅加深呈rS型,呈左前分支阻滞图形。30例中有11例在恢复窦性心律时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～ V6导联T波低平或负正双向或倒置,数天至1个月后T波恢复正常。术前、术后肢体导联QRS波振幅变化详见表1、表2。

表1 左后FVT术前、术后肢体导联QRS波振幅变化(±s)

表1 左后FVT术前、术后肢体导联QRS波振幅变化(±s)

时间n Ⅰ导联R波S波aVL导联R波S波术前220.47±0.220.18±0.140.27±0.240.24±0.26术后220.32±0.140.35±0.180.26±0.140.68±0.28 P <0.05<0.050.681<0.05时间 Ⅱ导联Q波R波Ⅲ导联Q波R波aVF导联Q波R波术前0.01±0.010.82±0.220.04±0.090.57±0.380.04±0.760.65±0.41术后0.10±0.051.32±0.280.32±0.171.26±0.440.20±0.111.20±0.35 P <0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 左前FVT术前、术后肢体导联QRS波振幅变化(±s)

表2 左前FVT术前、术后肢体导联QRS波振幅变化(±s)

时间n Ⅰ导联Q波R波aVL导联Q波R波术前80.02±0.010.72±0.210.02±0.140.24±0.26术后80.11±0.041.35±0.260.13±0.041.68±0.38 P <0.05<0.05<0.05<0.05时间 Ⅱ导联R波S波Ⅲ导联R波S波aVF导联R波S波术前0.82±0.220.12±0.100.77±0.390.10±0.880.84±0.260.02±0.01术后0.05±0.041.02±0.080.06±0.041.23±0.440.20±0.101.20±0.33 P <0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

30例患者心内电生理检查时均诱发FVT,该VT与平时自发VT相同,19例能被刺激反复诱发(2例仅被心房刺激所诱发,10例仅被心室刺激所诱发,心房和心室刺激都能诱发者7例);11例在静脉输注异丙肾上腺素提高心率后才诱发出VT。30例FVT患者均消融成功,有23例采用激动标测,7例采用起搏标测,均获得成功,所有患者术后恢复良好,无心包积液、房室传导阻滞、心肌穿孔或心脏压塞等并发症发生。随访时间5个月至3年(平均16个月),均无VT再发,术后与心律失常相关的心悸、胸闷等临床症状均已消失,未再用抗心律失常药物,手术成功率为100%。

3 讨 论

3.1 体表心电图特点与诊断价值探讨 30例患者VT发作前体表心电图多正常,VT发作时心电图V1导联呈R、Rr、RsR或rsR等形态,伴左前分支阻滞或左后分支阻滞。QRS时限相对较窄,多在90 ms～130 ms。左后FVT22例,术后21例出现Ⅰ导联R波振幅减低,S波振幅加深,下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联新出现Q波或原Q波加深,R波振幅较术前增高,呈qR型,呈左后分支阻滞图形;左前FVT8例,6例术后出现Ⅰ、aVL导联原有Q波基础上加深或出现小q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波振幅加深呈rS型,呈左前分支阻滞图形。30例中有11例在转复窦性心律时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波倒置,经体检及一些特殊检查如心脏彩超等检查证实无器质性心脏病,未经特殊治疗,数天至1个月后T波完全恢复正常。考虑该患者的T波改变与心肌细胞除极、复极顺序发生了暂时改变有关,Rosenbaum称之为电张调整性T波改变[3]。其酷似心肌缺血,故要跟原发性T波改变相鉴别。因此,一定要结合其未发作时的体表心电图,对比分析其QRS波群、ST-T的变化,结合临床在排除了器质性心脏病的情况下,不需特殊治疗,大多于数天至数月自行恢复正常。

FVT的体表心电图形态对标测定位具有一定指导作用。患者VT发作时心电图呈右束支阻滞伴心电轴左偏,认为起源点位于左后分支,提示折返环出口位于左室间隔的后下部的左后分支区;心电图呈右束支阻滞伴心电轴右偏者,起源点可能位于左前分支,提示激动出口位于左室间隔面的前上方的左前分支区域[4]。VT时QRS波的宽窄,可反映室速起源点在间隔部位的高低;Ⅱ、Ⅲ、aVF及Ⅰ导联主波方向、V1～V6导联QRS的移行早晚,可反映室速起源点在室间隔的近心尖、或近心底部。

3.2 消融终点探讨 30例患者心内电生理检查时均诱发出与平时自发室性心动过速时相同的VT。本研究倾向于FVT的电生理机制为折返。考虑左后分支性室性心动过速是起源于左后分支及蒲肯野纤维网内的局部折返,消融部位位于左后分支分布区域(左室间隔的中后部),以此为靶点阻断左后分支内折返环而终止VT发作。如果消融成功阻断了左后分支内折返环,往往显示出左后分支阻滞的图形,所以对比术前、术后体表心电图的变化可帮助判断消融终点,术后Ⅰ、aVL导联出现S波明显加深,新出现左后分支阻滞图形可作为消融终点判断依据之一。左前分支性室性心动过速是起源于左前分支及蒲肯野纤维网内的局部折返,消融部位位于左前分支分布区域(左室间隔的前部),如果消融成功阻断了左前分支内折返环,往往显示出左前分支阻滞的图形,术后Ⅰ、aVL导联原有Q波基础上加深或出现小Q波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波振幅加深呈rS型,新出现左前分支阻滞图形可作为消融终点判断依据之一。

射频消融手术可以避免药物治疗带来的副反应,改善症状,避免心脏扩大或心功能损害。对于FVT的治疗,有条件的情况下可以选用射频消融术以达到根治的目的。

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[3] Rosonbaum MB.Eleotrotonic modulation of the T wave and cardiac memory[J].Am J Cardiol,1982,52:213.

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R541.7R256.2

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.007

:1672-1349(2015)02-0146-03

2014-08-22)

(本文编辑郭怀印)

湖北医药学院附属人民医院(湖北十堰442000)通讯作者:王家宁,E-mail:zyptg@189.cn