经济学视角下的医患风险管控模型研究

孙江洁， 张利萍， 杨 平， 黄先伟， 解方舟， 何成森

（安徽医科大学临床医学院，合肥 230000）

经济学视角下的医患风险管控模型研究

孙江洁， 张利萍， 杨 平， 黄先伟， 解方舟， 何成森

（安徽医科大学临床医学院，合肥 230000）

在医患关系迫切需要破冰的形势下，结合专家访谈、文献研究了解医患风险导致的经济损失现状，立足经济学视角，得出医患关系的特点，并构建医患风险管控模型，结合医患关系的案例，分析了医患风险管控模型的理论价值和实践作用。

经济学视角；医患风险；管控模型

当前医患关系悄然改变，医疗卫生事业成为高风险行业，影响医患关系的原因和医患风险的管控已经成为卫生事业领域迫切需要解决的实际问题。本文从医患风险导致的经济损失状况得出探索和研究医患风险管控的必要性，然后立足经济学视角，得出医患风险呈现的特点，进而构建经济学视角下的医患风险管控模型。最后结合案例分析医患风险管控模型的理论价值和实践作用。

一、当前医患风险导致的经济损失及现状

医患风险世界各国普遍存在。kohn（1999）等人得出西方发达国家平均有10%的病人会遭受医疗事故的影响［1］。据不完全统计，得到医患纠纷数、医闹发生数和医院赔偿金额情况如图1所示。

从图1数据来看，医患纠纷数、医闹发生数和医院赔偿金额均呈现上升趋势；医患纠纷数与医闹发生数比值呈略增趋势，这说明患者及家属在处理医患纠纷是逐渐趋于理性。虽然医暴现象偶又发生，但患者通过司法途径解决医患纠纷的比率在提高。就医院医患纠纷赔偿金额问题而言，有明显提高趋势，这明显严重阻碍了医院的健康发展［5－6］，对医患风险管控有待进一步加强。同时说明，当前探索和研究医患风险的管控是有必要的。

二、经济学视角下医患风险呈现的特点

正如马歇尔在其著作《经济学原理》开篇所言，“经济学是关于财富的科学，是关于人的科学。”这说明经济学是一门研究理性人行为的科学，其中理性人的行为包含经济行为、政治、法律及其他社会行为。因此经济学为我们提供了一个独特的分析框架，给予我们一个全新的看医患风险的视角。从经济学视角，我们可以得出医患风险有以下特点。

（一）“温水煮青蛙”——平缓性

据调查显示，当前国内乡镇卫生院住院部床位空置率普遍较高，诸多患者呈现“小病跑县、市大医院”，这样一来，就导致了“乡镇医院吃不饱，县市医院吃不了”。卫生资源配置不合理导致的“乡镇医院资源闲置、县市医院资源短缺”的需求矛盾，进而衍生形式各异的医患风险。如乡镇卫生院大夫面对疑似传染病例等，推三阻四、阳奉阴违，小病拖成大病，为引发医患矛盾提供可能；推诿病人、拒收病例，在大医院也时有发生。确因医院医术条件有限，拒收病人，请患者到有条件的医院就诊，属于正常现象。不过，很多病人遭遇医院拒收显然不属于此种情况。据国家卫生部门的有关统计，全国80%以上的医疗机构均不同程度地遭遇过“医闹”。故而不少医生中都流传着这样一个说法，“一只脚踩着法院门槛，一只脚踩着医院门槛，心里总思量着踩法院门槛的脚”。不管何种原因，推诿病人、拒收病例，均属于不正常行为，阻碍了医患沟通的有效进行，容易引发矛盾，提高医患风险发生率。

（二）“鸡蛋碰石头”——不对称性

经济学的生命力在于它能得出“有悖常情的结论”。站在信息化高速发展的今天，在医疗领域，医生与患者之间多了一条鸿渠，那就是网络信息化。在诊疗过程中和医患纠纷发生后，医生与患者的地位均是不对称的。

在诊疗过程中，医生担任着家长、监护人、健康的守护者角色，患者充当孩子、被监护者、患者的角色；医生发号指令，患者选择执行与否。在这个过程中医生的地位坚如磐石、患者的地位犹如蛋雏。此时，患者心情是焦虑、担忧和惆怅的。

在医患纠纷发生后，患者担任监察长、督察委等角色，在社会传媒的宣传下，在广大群众的支持下，核查治疗全过程。此时的医生，犹如犯错的孩子（即便没有犯错），被社会申斥或是无端申斥；在这个过程中患者的地位坚如磐石、医生的地位犹如蛋雏。此时，医生、医疗机构压力是巨大的。

正是因为这种信息的不对称，容易产生医患间的不信任，容易激化医患矛盾，导致医患风险的产生。

（三）“老虎嘴里拔牙”——自贪性

卫生部门规定，针对医院医务人员收红包、拿回扣等现象，举报有奖。当前此类现象大为好转，但仍有医务人员顶风违纪，为维护医生、药厂、药贩子、相关人员既得利益而周旋。在为患者诊疗时，肆意开处方，小病拿药一小袋，大病拿药一麻袋的现象时有发生。如：2015年7月15日某患儿肚子左侧疼痛，在合肥某知名医院就诊，挂一专家号，结果开一B超单检查阑尾炎症，刚到下班时间，专家诊疗中断，被推到急诊科就诊，无奈再挂急诊儿科号，同样要求做B超检查阑尾是否炎症，在两位医生要求下，做B超检查，结果阑尾无炎症；于是做B超看肚子左侧，检查结果发现淋巴结肿大；被要求吊水治疗，家长犹豫和要求服药治疗，于是医生为患儿开了近500元药物，同时说药物治疗效果不大，并再三强烈要求患儿输液治疗。家长在担忧和紧张的同时，于下午再次在该医院挂一知名专家号（挂号费50元），结果医生做详细问询和检查后，说，上午所开药物过量，大部分药物均无用，并重新开了200元新药，顺口说了其实B超不用做，原因是阑尾在右侧，疼痛在左侧，可直接排除阑尾炎可能性。回想这一治疗过程，在省城一流医院，医生如此，下面收入不高的医生，状况不敢想象。此系列行为犹如从老虎嘴中拔牙，没事找事。

随着医患间不信任加剧，医患纠纷频繁发生，索赔额度也越来越高。是不是每一次索赔纠纷都属于医疗事故呢？结果不尽如此。根据专家访谈、专家论证会、调研和文献研究等形式得到国内医患纠纷索赔金额在逐年增长，仅2000年一年中，326家医院赔付金额近6 000万元左右，平均每家医院赔付21万元，其中321家医院因医患纠纷而困扰，其发生率高达98．47%。这一系列的数据在说明医患关系紧张的同时，我们通过调研同时也看到有的患者家属“因为医患索赔而脱贫”，调研还注意到存在21．65%的医患冲突是“因为专职医闹的介入而持续”，这里面就明显存在经济利益驱使，最起码不是纯粹的为了了解医疗事故真相。随着2015年6月24日全国人大常委会对刑法修正案（九）再次审议，将以医患矛盾为由，故意扰乱医疗单位秩序，严重侵害医护人员身心健康的行为纳入刑法罪行，以经济利益驱使的医患风险定然有所收敛。

（四）“挂羊头卖狗肉”——管理无章性

近年来，医患纠纷呈上升趋势，出现医院大摆灵堂、围堵医院、对医护人员动粗等行为时有发生，针对各种医患风险，医院一无处理手段、二无预防措施。

当前个别医院虽设有医患关系科，据研究表明，真正通过医患关系科预防医患风险的概率几乎为零，真正通过行政调解医患矛盾的事实越来越少。大部分医疗纠纷均是通过医院赔钱而告终。

针对医患风险的预防与处理，当前医院行为如同“挂羊头卖狗肉”——管理无章可循。

三、经济视角下医患关系管控模型

古语“居安思危、思则有备，备则无患”反映了中华历史“治国安邦”的危机意识，医院医患风险管理亦应如此。［7］一个没有医患风险管理预警的医院不是一所好医院［8］，一个没有健康保护危机意识的医生不是一个好医生，一个没有危机管理理念的医务工作者是一个不合格的工作人员。

本文通过调研、专家访谈和文献研究，总结出导致医患关系紧张的宏观原因表现在以下四个方面：政府投入少、医疗保障不完善、医疗管理机制不合理和医院管理理念存在偏差。再结合经济学视角下医患风险特点，从医疗保障问题着手，研究改善医疗过程中的经济压力，缓解“就医难、就医贵”等问题，进而主动降低医患风险率。本文立足经济学视角，构建医患风险管控模型［3］，如图2所示：

本模型主要通过三条主线改善医患关系现状和管控医患风险。

（1）加大政府资金投入，改革“以药养医”的医院运作模式，降低医院运行成本，改善看病贵的实质性问题；加大政府监管力度，加大医患风险处理法律体系构建，为规范管理医患风险提供保障。积极推广医疗责任险，为医护人员合理转移医患风险，为改善医患关系提供条件，同时针对群众积极推广大病医疗保险，为患者和家属解决“看病难、看病贵”的实质性问题，为改善医患关系的紧张提供基础。

（2）加大医院信息公开度，及时对因医患风险导致的医患纠纷做出及时、主动的信息公开。主动利用媒体、社会舆论的作用，化解医患风险、转换医患风险。减少因为信息的不对称（虽然患者不懂医学，但社会第三方懂医学，只要事实、适时、合理公开医疗信息，总会有第三方做出公正评价，当双方看到社会各界评价后，化解医患风险水到渠成）所导致的医患风险成为事实。

（3）医院根据医护工作人员工作实际，制定一套科学、合理的工作考核机制。这样一方面可以解决医护人员消极懈怠情绪，改善医护工作者的服务态度，规避诊断、治疗不及时，窗口服务等服务态度所带来的医患风险；另一方面还可以激发工作人员的工作热情，成就高水平、高规格的医护工作者。

制定影响医患关系风险因子识别机制，尽可能对医患风险提前进行预警，为医患关系的重建提供可能。

最后，医院组建医患关系科，下设医患风险识别部门。该部门人员专门针对医患关系影响因子进行识别和风险定级，同时提出医患风险组合管控报告，并及时提交给医患关系科。医患关系科结合相关法律法规，根据医院高层管理部门的实施意见，对医患风险进行风险控制与转换。

（4）医患关系重建的途径有病例个案分析沟通、医疗服务持续供给、奉献精神持续发扬、医患关系管理介入、适时启动应急预案和借助对策库等。

病例个案分析沟通是根据医患关系的发展不畅，所提出的针对性沟通策略。目的是了解患者及家属对医护人员的纠结点或是患者对病情治疗的不满之处等，进一步针对性分析、沟通，使得医护人员的医疗服务得到患者及患者家属的理解和认同，进而改善、重塑医患关系。

医疗服务持续供给是指在患者或是患者家属不配合治疗情况下，医疗机构给予的正常的、健康所需要的治疗服务，目的是为了感化患者及患者家属，进而实现沟通的可能，为改善医患关系提供基础。

奉献精神持续发扬是指医护人员发挥自己仁慈的利他主义精神。主流经济学强调利他主义行为对经济活动的积极效应，利他行为时常被看作是利己主义范式内的一个效用函数，在约束条件下，利他主义也是一种理性的选择。发扬奉献精神，可以从一定程度上感化患者及家属，达到发挥利己主义效用。

医患关系管理介入是指医患关系升级的情况下，医疗机构的医患关系管理部门介入处理，了解事情真相，调解矛盾冲突点，进而达到平息矛盾的目的，达到转化矛盾，实现医患关系重建的过程。

适时启动应急预案是指医患关系进一步升级，医疗机构的医患关系管理部门无法平息和转化的条件下，采取的应急应对措施，如：医疗机构应急事务小组，医疗事故调查小组出面干预等，第三方调查等，涵盖启动司法程序。目的是为了平息、转化医患矛盾。

对策库主要是根据医患关系的影响因子和因子等级所涉及的解决对策，如合肥市的第三方调解，2万元以下的，医院内部可自行解决，2万元以上10万元以下的必须经过医调委解决，10万元以上的，必须鉴定事故性质，原因等。再如，真正的医疗事故经济赔付问题，我们认为，当前医疗赔偿支付有待完善，如针对医患关系的升级，应该是第三方介入，了解事情真相，针对绝对的非医疗事故，给予坚决拒绝赔偿，甚至可以考虑走司法程序应对；对于真实的医疗事故，国家可以构建医疗事故赔付标准和赔付形式，如国家可以考虑构建家庭医疗专用账户，所有成员的医疗费用均可以通过医疗账户兑现支付，同时，要求该账户只能用作家庭成员医疗所用，不能提现和挪作他用。这样一来，针对已经发生医疗事故所导致的赔偿金，均按照赔偿标准打入该账户。对于疑似医疗事故案例，作为患者及患者家属均会考虑到医患关系升级所导致的经济开支，更会考虑到自己真实需要的结果。对于确实需要了解医疗事实真相的那一批患者及患者家属，相应的医患关系仍有待我们管控和解决，对于受到经济利益驱使的那一批患者及家属将会三思而行。故而我们倡议国家相关部门以家庭为单位“构建家庭医疗专用账户”。这样一来，将可以减少一些伪医疗事故导致的医患风险，同时降低患者因经济利益驱使导致的医患关系恶化。

为了有效解决医患矛盾、有效重建医患关系，在医患关系影响因子得到识别的条件下，我们可以根据医患关系的发展实际，考虑医患风险组合管控，多维度同步干预，尽可能使其达到理想完美的效果。

（5）医患关系影响因子识别和风险定级将采用大规模统计医患纠纷案例中暗含影响因子分析，利用模糊数学的方法得到医患风险影响权重，进而进行定级，为医患风险管控提供数值参考。

四、案例分析［9］

患者，女，成年，于2007年1月24日上午因颈部疼痛、活动受限数月余（自述于2006年六七月份就有脖子疼的病史，时好时坏），前来就诊。体检：颈部无红肿痛，项部软组织轻度压痛，叩诊（±），无上肢放射痛。双侧上支臂丛神经牵拉试验（－），肱骨头肌反射（＋＋），桡骨膜腱反射（＋＋）。没有发热及其他特殊情况。否认有药物既往史和其他过敏史（隐瞒了1999年因乳房癌导致的右乳房切除手术），医院颈椎正侧位片提示：颈椎生理曲度消失，椎体呈退行性病变。考虑：颈椎病、颈肌炎。医生建议：做颈椎CT或是MRI进一步检查，以鉴别诊断、理疗每日一次。患者要求到外院治疗。2007年1月30日下午，患者待其颈椎片复诊。医生又对其详细检查了一篇，未发现新的阳性特征，并要求其复查颈椎片、颈椎CT，患者以一周前拍过颈椎片和经济原因为由，拒绝配合药物输液治疗，并要求牵引推拿治疗，医生在患者的多次要求“先治治看”的请求下，对症治疗……基于篇幅，详情不缀，可查阅文献［10］。

知识链接：当患者的病情需要进一步检查而遭患者拒绝时，不能给予特殊的治疗；如患者需要临时性用无伤害的药物处理，未明确诊断的情况下，拒绝进一步治疗是每一个医生必须遵循的原则。

鉴定结论：首次鉴定为“三级丙等医疗事故，医院承担轻微责任”，再次鉴定为“不属于医疗事故”。

针对该案例，鉴定结果不重要，重要的是该患者拒绝配合医生治疗的原因是“经济原因”，也就是说，根本问题之一在于了解疾病原因的检查不属于医保报销的范畴。问题之二，在于患者隐瞒了患有乳腺癌史，其实也就是患者害怕病因就是乳腺癌引起的，害怕乳腺癌的复发带来巨大的经济费用和身心压力，存在一丝侥幸心理，更期待病因不是乳腺癌引起的。试想，如果大病的检查费用是可以报销的，患者就不会拒绝配合医生检查；如果大病的治疗是可以报销的，患者就不需要隐瞒病史，因为越早发现病因，越有利于治疗。

当然健康检查的费用也不能一律报销，否则医保将无法正常运转。如果检查，结果显示有大病（可以规定如乳腺癌、白血病等为大病病种），其检查费用均享受报销范畴。如未查出大病，便不作为报销范畴。我们猜想，作为未患大病的患者，不报销检查费用也是能够接受和理解的。这样既可以拓展医疗保险的业务，又可以发挥医疗保险的价值和作用。真正为缓解医患关系做贡献，发挥效用。

假如我们构建的医患风险管控模型得到有效的实施和运转，医疗保险体系将得到进一步完善，大病治疗得到有效保障，该案例将不会成为案例。假如我们构建的医患风险管控模型得到有效的实施和运转，医疗责任保险得到全面推广，即便该案例已经发生，随着保险公司的介入，医疗信息的公开、医疗责任的认定，医患冲突也随之消失。

五、结语

文章通过文献法、专家访谈、专家论证会、调研等方法探索、研究医患关系的相关数据，立足经济学视角，探讨医患风险的特点，构建经济学视角下的医患风险管控模型，结合医患关系的案例，分析医患风险管控模型的理论价值和实践作用。

随着经济学视角下医患风险管控模型的应用，在风险管控成果逐步实现的同时，极力倡导国家开展“家庭医疗账户”行动，可以考虑与“医保账号”联动，拓展其功能，规避患者及家属在经济利益驱动下的“医闹”。

总之，随着经济学视角下医患风险管控模型的构建和实施，必将有利于医疗机构积极应对医患关系的不良发展，必将有利于提升医护人员对患者及家属的同情心和怜悯之意，有利于增强患者及家属对医护人员的认同和理解；进而推动医护人员、患者及家属营造一个“健康所系、性命相托”的互信、和谐医患关系。

［1］KOHN L，CORRIGAN J，DONALDSON M．The Institute of Medicine，To Error is Human：Building a Safety Health System［M］．Washington：National Academy Press，1999：31－45．

［2］麦森医疗网．东莞13家公立医院7年医疗纠纷赔偿近2000万元［EB／OL］．（2015－2－24）［2014－12－18］．http：／／www．mdsin．cn／news／show．php？itemid＝1316984．

［3］张利萍，孙江洁，何成森．新时代医患风险管控模型研究［J］．吉林广播电视大学学报，2015，161（5）：37－39．

［4］何成森．医患关系的演变对当今医疗卫生事业改革发展的启示［J］．江淮论坛，2015（2）：117－121．

［5］方磊，何成森等．风险管理视角下医患关系之心理因素影响及对策研究［J］．江淮论坛，2013（6）：142－145．

［6］陈洁．公立医院医疗风险预警机制研究［D］．天津：天津财经大学，2011：4－36．

［7］许萍．医疗风险影响因素分析及预警预控研究［D］．上海：第二军医大学，2013：3－20．

［8］陈世清．中国经济解释与重建［M］．第2版．北京：中国时代经济出版社，2011：15－16．

［9］王学东，王尚柏．医疗事故技术鉴定低典型案例评析［M］．合肥：安徽科学技术出版社，2015：128－134．

［10］李自玉，黄宏起．对医疗责任保险制度良性发展路径的思考［J］．西南石油大学学报，2012，14（3）：66－72．

［责任编辑 武 光］

The Model of Medical Risk Control from the Perspective of Economics SUN Jiang－jie， ZHANG Li-ping， YANG Ping， HUANG Xian-wei，

XIE Fang-zhou， HE Cheng-sen
（Clinical Medical College，Anhui Medical University，Hefei 230000，China）

In the current situation，the physician-patient relationship is in urgent need of ice breaking．By doing interviews with experts and literature research，the situation of economic loss caused by medical risk is researched．Based on the Economics view，the characteristics of physician-patient relationship are analyzed，the model of medical risk control is built．Combined with the real case of physician-patient relationship，the theoretical value and practical function of the model can be summarized．

Economics perspective；medical risk；control model

F069．9；R197．323．4

A

1008－6021（2015）04－0031－05

2015－08－13

国家社会科学基金项目“公立医院医患关系风险预警机制及危机应对体系研究”（项目编号：14BGL141）；安徽省人文重大课题“公立医院医患关系风险管理（ERM）体系构建的研究”（项目编号：SK2013ZD04）；校科研基金项目（项目编号：2015xkj013）。

孙江洁（1983－），男，安徽宿松人，讲师。研究方向：应用统计与风险管理。

何成森（1962－），男，安徽怀宁人，教授。研究方向：医学心理学与卫生管理学。