病案首页填写缺陷分析及实时控制

钟　胜

病案首页填写缺陷分析及实时控制

钟胜

【摘要】根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》和《重庆三峡中心医院质量评分标准（2011年）》，对2015年5月份的部分病案首页进行检查，结果是病案首页填写信息缺项、错项和书写不规范事件较多。其根本原因是医院管理层对病案首页质量不重视，有制度未落实，导致病案首页出现问题。需要采取相应措施对这种现象进行实施控制。

【关键词】病案首页；医疗信息；缺陷；措施

According to the former Ministry of Health，“the medical record to fill in part of the project description”and “Chongqing Three Gorges Central Hospital Quality Grading (2011)”，on part of the medical record checks in May 2015，the problem is that the medical record information to fill in missing items，wrong items and writing non-standard situations． The fundamental reason is that hospital management does not attach importance to the quality of the medical record，there is not a system implemented，resulting in many problems at the medical record． The need is to take appropriate measures to control this phenomenon．

【Key words】 First page of medical record，Medical information，Defect，Measures

住院病案首页是患者住院医疗信息的集中体现，现在卫生管理部门对病案首页数据的要求提高，如在《医院质量监测系统》（HQMS）、医院医疗服务质量与危重病例救治能力等方面都做出了诸多需求，病案首页的数据分析能够对医院医疗服务质量能力进行综合评价［1］。

1　资料来源

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院，设一个总院及8个各具特色的分院，医院地域分布较广，年出院患者数约10万人。

全面检查总院及3个分院的2015年5月份出院病案首页4 668份，5月份全院的出院病案总份数为8 296份，检查份数占5月份出院病案数的56.27%，涉及31个临床科室。

2　方法

根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》和《重庆三峡中心医院质量评分标准（2011年）》的要求， 制作《病案首页质量检查评分表》对病案首页填写缺陷情况进行分析。

3　结果

检查病案首页4 668份，缺项、错项、填写不规范及书写不正确计1 984例。基本信息440例，医疗信息1 544例。

表1　病案首页缺陷内容统计表

4　改进措施

4.1 统一思想，制度落实

对此，医院领导应高度重视，建立以院长为主任的病案管理委员会，制定相关制度，让全院医师认识到病案首页质量关系到医院的发展。重新制定《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考核细则（2015年）》，其中病案首页内容考核分为两个部分：基本信息、医疗信息，设置31个质控点，基本信息质控点5项，医疗信息质控点26项，每项0.5分，纳入《医院千分制》考核［2］。

4.2 加强对全院临床医师疾病分类知识的培训

对临床医师进行分析讲解，提高临床医师对临床医学标准名称与国际疾病分类名称的差异性认识，许可临床医师应用临床医学标准名称，由病案编码工作人员进行修正［3］；新进医师必须进行疾病分类知识培训，并考核合格；全院设立编码问题专线，向全院医师解答疾病分类问题。

4.3 要求全院医师从自我做起

全院医师需要确保医院病案的书写内容、质量及格式能够满足医院管理及法律法规等各方面要求，提升医院医疗质量［4］。

4.4 严格实行病历的质控

建立住院医师、主管医师、科主任、病案统计科与质控部四级质控模式［5］。第四级质控：病案统计科和质控部为第四级监控部门，医院成立由专家组成的质控部。病案统计科负责每份病案首页的内容质控，质控部负责除病案首页外的其它病历内容的质控［6］。

4.5 提高病案编码人员的综合素质

病案编码人员应是具有一定的医学临床知识、医学统计学知识、计算机操作、疾病编码能力的复合型人才，因此要求编码人员必须“三有”，即全国病案管理专业委员认证的国际疾病分类编码操作证书、初级统计师证书、计算机合格证书［7］。

4.6 建立病案信息质控组

病案统计科与质控部建立病案信息质控组，负责考核病案统计科已完成病案的信息质量，每周四下午抽查已录病历的1%份，保证病案信息的准确性［8］。

5　讨论

提高病案首页质量是一项系统工程，需要制定相关制度，落实制度，并需要医院医师的共同努力。对医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和今后开展疾病诊断分组（DRGs）工作至关重要。

参考文献

［1］ 朱大桥，张文俊，拥李将，等． 2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策［J］． 中国病案，2014，15（5）：16-18．

［2］ 唐红． 病案首页填写存在的问题及改进措施［J］． 重庆医学，2011，40（14）：1452-1453．

［3］ 徐锡武，李超，吴锁薇，等． 某医院2013年病案首页核心信息填写缺陷分析［J］． 中国病案，2015，16（7）：14-16．

［4］ 刘晶，郑琳，刘克新． 死亡病案首页填写缺陷分析及对策［J］．中国病案，2015，16（7）：25-27．

［5］ 邓琼，袁瑞良，付萍，等．1195例病案首页填写项目缺陷的分析［J］．中国病案，2010，11（3）：17-19．

［6］ 林敏文，章敏之，刘红云． 病案首页填写缺陷及其质量控制［J］．现代医院，2010，10（3）：128-129．

［7］ 贺美林，彭传薇． 控制病案首页填写缺陷提高病案质量［J］． 中国病案，2011，12（1）：23．

［8］ 梁慧． 病案首页填写缺陷分析及建议［J］． 中国病案，2007，8（8）：25-26．

Defect Analysis and Real Time Control of the First Page of Medical Record

ZHONG Sheng Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing 404000，China

【Abstract】

【中图分类号】R197．323

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）32-0002-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．002

作者单位：404000 重庆三峡中心医院