颅内高压开颅患者麻醉期间液体治疗方案的临床研究

王　杰　张世栋　杨　程　杨宜平　赵　卓

颅内高压开颅患者麻醉期间液体治疗方案的临床研究

王杰1张世栋1杨程2杨宜平2赵卓3

【摘要】目的 本研究旨在探讨颅脑损伤患者麻醉期间合理的补液方案。方法 选取80例入手术室时ICP监测值为20～40 mm Hg的颅脑损伤患者，随机分为四组A、B、C、D，按（20、30、40、50）ml/（kg·h）的剂量输注晶、胶体液（0.9%生理盐水：聚明胶肽=1：1），4组均采用相同的麻醉诱导、维持方案和呼吸机参数。记录补液时间和补液过程中的ICP、MAP、SVV值变化，并追踪评价术后3 d GOS评分。结果 A组SVV值＞13且与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组和C组可获得较稳定的ICP、SVV和MAP指标，两组3项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。D组ICP值较其他组增加（P＜0.05）。4组患者的GOS评分比较，D组在术后第1、2 d GOS评分均较其他组低且有统计学意义（P＜0.05）。结论 颅内高压的开颅手术患者在以手术方法降低颅内高压前给予30～40 ml/（kg·h）的补液量不会对颅内压造成不良影响，当补液量在20 ml/（kg·h）时应关注血流动力学的稳定情况，补液速率达到50 ml/（kg·h）时会使颅内高压患者的颅内压进一步增高，影响预后，应注意避免或给予相应处理措施。

【关键词】颅内压；液体治疗

Objective To explore reasonable liquid therapies dose to craniotomy patients with intracranial hypertension during anesthesia. Methods 80 patients with intracranial hypertension whose ICP monitoring value were 20～40 mm Hg were selected. They were randomly divided into four groups A，B，C，D，according to liquid therapies dose of（20，30，40，50）ml/（kg·h）colloid（0.9% saline: poly gelatin peptides=1:1）. The same anesthesia induction，maintenance plan and parameters of breathing machine were used in all four groups. Then liquid therapy time，ICP，MAP and SVV were recorded，also GOS score of the 3 days after surgery. Results SVV value of group A was more than 13，and the difference with preoperative was statistically significant（P＜0.05）. ICP，MAP and SVV in group B and C were stable，and there was no statistically significant difference between two group. Compared with group A，B and C，ICP values of group D increased significantly（P＜0.05），GOS score in first two days after surgery of group D were significantly lower（P＜0.05）. Conclusion To craniotomy patients with intracranial hypertension，30～40 ml/（kg·h）seems to be reasonable liquid therapy dose. If 20 ml/（kg·h）liquid therapy dose was applied，hemodynamic stability should be focused. While 50 ml/（kg·h）liquid therapy dose would make intracranial pressure further increased in patients，so attention should be paid to avoid or give corresponding treatment measures.

【Key words】Intracranial pressure，Liquid therapy

当前，神经外科医师与麻醉医师之间仍对颅脑损伤患者补液问题存在一定分歧。神经外科医师要求通过限制输液量和应用药物来减轻或预防脑水肿，但由此易导致低血容量、血流动力学不稳定，使麻醉管理困难。因此，找出限制补液量和积极补液量之间的平衡点是共同努力的目标，本研究旨在探讨颅脑损伤患者麻醉期间合理的补液方案。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1～12月在因颅脑损伤致颅内高压急诊行手术治疗的患者80例，纳入标准：术前进行基本常规药物治疗，各项生命体征基本平稳，入手术室后ICP监测值为20～40 mm Hg的患者，随机分为A、B、C、D 4组。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放外周静脉，监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）与呼末二氧化碳分压（PEtCO2），经L3-4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺置管，监测脑脊液压。桡动脉穿刺置管监测动脉血压，连接Flotrac/Vigileo监测系统，记录SVV。4组麻醉方案相同，均采用气管内插管全凭静脉麻醉。麻醉诱导：常规面罩给氧去氮后，依次静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 µg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，气管插管后行机械通气，设置潮气量（VT）8 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸人氧浓度（FiO2）75%，吸呼比（I：E）1：2，维持PEtCO230～35 mm Hg。麻醉维持：持续泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 µg/（kg•min），丙泊酚100～150 µg/（kg•min），维库溴铵0.6～1.2 µg/（kg•min）。

1.3 液体治疗方法

A、B、C、D 4组患者分别按（20、30、40、50）ml/（kg•h）的剂量输注晶、胶体液（0.9%生理盐水：聚明胶肽=1：1）。补液开始时间为安装完毕脑室测压装置和SVV传感器，动态监测MAP、ICP和SVV数值，补液结束时间为打开颅骨瓣或硬脑膜后ICP值下降时。补液期间若ICP值比入室平均值升高10%则暂停补液方案。

1.4 观察指标

记录补液时间和补液过程中的ICP、MAP、SVV值变化，并追踪评价术后3 d GOS评分。格拉斯哥预后量表（GOS）评分标准［1］：1～3分表示预后恶劣；4～5分表示预后良好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，统计分析采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 一般资料比较

4组患者的补液时间及初始ICP、MAP、SVV方面无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　4组患者一般资料比较

2.2 血流动力学指标及ICP比较

通过分析液体治疗完成后各项监测指标，A组SVV值＞13且与初始时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组和C组可获得较稳定的ICP、SVV和MAP指标，两组之间无差异（P＞0.05）。D组ICP值较其他组增加（P＜0.05）。从4组患者的GOS评分分析，D组术后1、2 d GOS评分均较其他组低且有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2　4组患者补液后监测指标比较

表3　4组患者术后GOS评分比较

3　讨论

颅脑损伤的发病率逐年上升，已成为威胁公众健康的普遍问题［2］。颅脑损伤常导致颅内压增高，进而造成脑缺氧和脑疝而危及患者生命［3-4］。颅内压水平是判断颅脑损伤的重要指标，近年来，颅内压监测得到许多专家的肯定，已经写入中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［5］。

围手术期容量治疗的研究经历了50多年的发展，已取得许多一致性意见［6］，但在诸如“开放性”或“限制性”输液、输入“胶体液”或“晶体液”方面仍存在较大的分歧，各自均有相关研究支持［7-8］，这些热点争议在神经外科手术中表现得尤为突出。神经外科医师倾向于限制液体输入以减少脑组织水肿进而维持较低的颅内压，并提供满意的手术条件，但因术前禁水禁食、脱水剂的使用、颅内高压引起呕吐、术中出血、创伤性神经分泌异常等因素，患者常处于液体负平衡状态，保持“干”的大脑常以牺牲血压及脑灌注为代价，术中麻醉医师常要面临血流动力学不稳定，脑灌注及氧供不足，这也是继发脑损伤最主要的危险因素。

神经外科围手术期的液体治疗目标是维持有效循环血容量，满足脑灌注，同时避免输液导致的脑水肿。目标导向液体治疗是围手术期液体管理的新方向，是通过实时监测机体的容量状态，以功能性血流动力学监测指标为指导进行补液，提高心输出量，增加组织器官灌注及氧供的个体化液体治疗方法［9］。本研究在颅脑手术患者中监测每搏变异度（SVV），进行目标导向液体治疗。每搏量变异度（SVV）是指在一个呼吸周期中，心室每搏量的变异率，其值为每搏量最高值与最低值之差与每搏量平均值之比，SVV正常值为10%～15%，它排除了动脉血管顺应性的影响，其临床价值优于静态的心脏前负荷参数，能很好地预测液体反应性［10］。

在广大基层医院，目前尚不能广泛开展神经外科手术中实时监测颅内压和每搏量变异度。本次研究将颅内压与每搏量变异度结合起来，旨在寻求颅内高压患者手术中限制补液量和积极补液量之间的平衡点。研究表明，颅内高压的开颅手术患者在以手术方法降低颅内高压前给予30～40 ml/（kg • h）的补液量是安全的，不会对颅内压造成不良影响，当补液量在20 ml/（kg • h）时应关注血流动力学的稳定情况，补液速率达到50 ml/（kg • h）时会使颅内高压患者的颅内压进一步增高，从而影响预后，应注意避免或给予相应处理措施。

参考文献

［1］陈磊，唐超，吴海波，等．去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤术中ICP的动态变化［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（4）：148-150．

［2］费舟．现代颅脑损伤学［M］．北京：人民军医出版社，2007：5-10．

［3］章翔，费舟，王占祥，等．重型颅脑损伤临床救治经验［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（3）：203-207．

［4］周育瑾，吴江，甄云，等．院前院内急救模式对重型颅脑损伤救治水平的影响［J］．南方医科大学学报，2009，29（2）：341-342，345．

［5］中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会．中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［J］．中华神经外科杂志，201l，27（10）： 1073-1074．

［6］吴新民，于布为，薛张纲，等. 麻醉手术期间液体治疗专家共识［J］. 中华麻醉学杂志，2008，28（6）：485-489.

［7］Holte K，Klarskov B，Christensen DS，et al. Liberal versus restrictivefluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy［J］. Ann Surq，2004，240（5）: 892-899.

［8］Rahbari N N，Zimmermann J B，Schmidt T，et al. Meta-analysis of standard，restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery［J］. Br J Surq，2009，96（4）: 331-341.

［9］邓小明，曾因明. 2011麻醉学新进展［M］. 北京：人民卫生出版社，2011: 359-366.

［10］乔晖，张军，梁伟明. 每搏量变异监测神经外科患者手术中容量增加反应的准确性［J］. 复旦学报（医学版），2011，38（5）：424-427.

【中图分类号】R614

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）22-0179-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.22.136

作者单位：1 300270 天津医科大学静海临床学院；2 300270 天津，中国人民武装警察部队医学院附属医院；3 121001锦州，辽宁医学院研究生院通讯作者：张世栋，E-mail：zhendehaon@sina.com

Clinical Investigation on Effect of Different Liquid Therapies to Craniotomy Patients With Intracranial Hypertension During Anesthesia

WANG Jie1ZHANG Shidong1YANG Cheng2YANG Yiping2ZHAO Zhuo31 Jinghai Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin 300270，China，2 The Affiliated Hospital of Medical School of Chinese People's Armed Police Force，Tianjin 300270，China， 3 Graduate School of Liaoning Medical School，Jinzhou 121001，China

【Abstract】