急诊抢救室血D-二聚体浓度对急性主动脉夹层的诊断价值

孙 明张荣林.南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心，江苏宿迁 3800；.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，江苏南京 0008

急诊抢救室血D-二聚体浓度对急性主动脉夹层的诊断价值

孙 明1张荣林2
1.南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心，江苏宿迁 223800；2.南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，江苏南京 210008

[摘要]目的 探讨急诊抢救室查血D-二聚体浓度检测对诊断或排除急性主动脉夹层的临床价值。 方法 回顾性研究50例以“胸痛”为主诉，后经心脏超声、血管CTA、MRI或血管造影确诊的急性主动脉夹层患者，并选择同时期在急诊确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作为对照组。患者进入急诊抢救室时抽血检测D-二聚体、肌钙蛋白I水平。 结果28例主动脉夹层患者为Stanford A型，22例B型。所有主动脉夹层患者D-二聚体水平升高(＞5000μg/L)，均值（9500±3200）μg/L（5500～14 460μg/L），敏感性100%。自症状发作到D-二聚体测定的时间为1h～4d，D-二聚体升高的程度与病程呈负相关（r=-0.93，P=0.00）。病变范围越大，D二聚体水平越高，死亡组D-二聚体均高于10 000μg/L，提示D-二聚体升高对判断预后有指导价值。与急性主动脉夹层患者相比较，仅有7例急性ST段抬高型心肌梗死患者的血D-二聚体水平升高，且升高不明显（＜3000μg/L）。 结论 血D-二聚体阳性且达到一定水平有助于在急诊早期诊断或排除急性主动脉夹层。血D-二聚体升高对判断病变范围和预后有一定的指导价值。

[关键词]急诊抢救室；急性主动脉夹层；血D-二聚体；急性ST段抬高型心肌梗死；诊断价值

急性主动脉夹层与急性ST段抬高型心肌梗死都是严重的急性血管性疾病，尤其是急性主动脉夹层发作后的第1小时内如果得不到合理诊治死亡率能达到1%～2%[1-2]。这两类疾病的临床症状、发病诱因、危险因素及检验结果等都存在相似性，在急诊早期对其进行鉴别尤其重要。目前依靠临床症状、心电图和肌钙蛋白I已经能在第一时间确诊急性ST段抬高型心肌梗死[3]，对急性主动脉夹层的诊断尚无共识，虽然最近的医学指南都推荐CT，MRI或食道超声检查来确诊或排除急性主动脉夹层[4]，但这些诊断方法耗时、昂贵，且并不是所有医院都能进行这些检查。

本研究希望能通过回顾性研究证实血D-二聚体水平检测对急诊快速诊断和（或）排除急性主动脉夹层的价值。

我们在急诊临床实践中，收集了50例确诊为急性主动脉夹层患者血D-二聚体（D-dimer）水平并进行回顾性分析。以探讨验证血D-二聚体浓度检查对急性主动脉夹层的诊断价值，指导临床快速确诊或排除主动脉夹层提供快捷实用的实验室指标。

表1　50例急性主动脉夹层患者与50例ST段抬高型心梗患者情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2015年1月确诊的50例主动脉夹层患者，在我院急诊中心就诊过程中确诊、收住重症监护病房并手术的患者和转至上级医院手术的患者。诊断依据为心脏超声（TTE）、计算机X射线断层造影术（CTA）、核磁共振（MRI）和血管造影。分型则依靠胸腹主动脉三维CT增强成像确定。对急诊主动脉夹层患者根据病变部位进行Stanford和DeBakey分型。所入选患者达到急诊后第一时间抽血检测D-二聚体。同时，收集同时期在急诊确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作为对照组，回顾性分析比较D-二聚体水平。

一般资料50例患者中男性多于女性，绝大部分患者具有高血压病病史，且收缩压和舒张压均升高明显，规律服用降压药并血压控制良好者不足20%；心脏彩超均提示左心室肥厚；超过半数患者有长期吸烟史；接近半数患者合并有冠心病史（表1详细表述）。所有患者均以剧烈胸痛来急诊就诊而直接进入抢救室，首次血压均明显升高，常规行心电图检查并抽血送检查血常规、D-二聚体、肌钙蛋白等，常规行心脏彩超检查。只有6例经心脏彩超确诊主动脉夹层，其余分别为CTA（38例）、MRI （4例）和血管造影（2例）明确。该50例主动脉夹层患者中，Stanford A型23例，B型27例。2例患者符合DeBakey Ⅱ型，21例属Ⅰ型，27例Ⅲ型。遵照患者及其家属意见，接受内科保守治疗的患者有18例，其中有5例在治疗期间死亡，其余32例中支架13例（本院放置支架3例，转上级医院放置支架10例），手术19例（本院手术5例，转上级医院手术14例）。两组临床资料：ADD组男43例，女7例，年龄41～78岁，平均（54.0±12.0）岁；对照组男39例，女11例，年龄38～77岁，平均（56.0±14.0）岁。一般资料经统计学处理，监测指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

以50例以“胸痛”为主诉，后经心脏超声、血管CTA、MRI或血管造影确诊的急性主动脉夹层患者为研究对象，并选择同时期在急诊确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作为对照组。研究自症状发作到D-二聚体测定的时间与二聚体升高的程度的相关性。同时与急性主动脉夹层患者相比较，研究两类患者的血D-二聚体水平升高差异是否显著。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 血D-二聚体水平在急性主动脉夹层患者与急性ST段抬高型心肌梗死患者中的比较

血D-二聚体水平为偏态，ADD组为（5500～14000）μg/L，对照组为（1300～7800）μg/L。ADD组与对照组血D-二聚体水平相比，急性主动脉夹层组明显高于对照组且差异有统计学意义（t=9.05，P＜0.05）。见表2。

表2　ADD组与对照组D-二聚体水平比较（±s，μg/L）

表2　ADD组与对照组D-二聚体水平比较（±s，μg/L）

组别　n　　血D-二聚体x ± s ADD组　50　 5500～14 460　9500±3200对照组　50　1300～7800　4300±2500

2.2 D-二聚体水平

回顾性研究的50例主动脉夹层患者血D-二聚体水平全部升高，平均（9500±3200）μg/L （5500～1446μg/L）。从患者有自觉症状开始到抽血查D-二聚体的时间，及患者发病到就诊时间从1h～4d，随着时间的推移，D-二聚体水平呈逐渐降低趋势。也就提示血D-二聚体水平与病程呈负相关（r=-0.93，P=0.00）。在急诊诊疗或排除急性主动脉夹层过程中，分析血D-二聚体水平时应该充分考虑发病时间因素以提高评判准确性。见表3～4、图1。

表3　试验组不同时间的D-二聚体水平（±s，μg/L）

表3　试验组不同时间的D-二聚体水平（±s，μg/L）

时间　n x ± s 1h　4　11 695±1882 2h　4　9940±243 4h　5　8000±845 6h　5　7240±82 7h　2　7150±127 8h　6　7060±49 12h　2　6905±35 16h　2　6705±21 18h　3　6830±164 20h　1　6620 22h　2　6435±120 24h　5　6506±641 48h　4　5493±187 72h　2　5225±134 96h　2　5660±820 120h　1　5610

表4　试验组不同时间的D-二聚体相关性分析

图1　主动脉夹层患者D-dimer水平随时间变化曲线

2.3 血D-二聚体水平在不同分型的急性主动脉夹层患者中的比较

50例急性主动脉夹层患者按Stanford与DeBakey进行分型后，血D-二聚体水平在Stanford A型组高于Stanford B型组，DeBakey Ⅰ型组高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型组，但是差异无统计学意义，但是，本研究发现本组DeBakey Ⅰ型患者血D-二聚体水平升高明显。考虑因DeBakey Ⅰ型患者病变自主动脉升部撕裂达胸主动脉以下，提示病变范围越大，血D-二聚体水平越高。见表5。

表5　急性主动脉夹层的分型与血D-二聚体水平（±s，μg/L）

表5　急性主动脉夹层的分型与血D-二聚体水平（±s，μg/L）

分型　n　　血D-二聚体水平　t/F　P Stanford　0.78　 0.101 A 23　5600±6200 B 27　6500±5300 DeBakey　2.15　 0.103 Ⅰ21　7200±5200 Ⅱ2 8500 Ⅲ27　6800±5500

2.4 D-二聚体水平对急性主动脉夹层患者的预后判断

5例死亡组病例血D-二聚体水平均升高明显，高于10 000μg/L，提示血D-二聚体水平对急性主动脉夹层患者的预后判断有指导价值。在急诊诊疗过程中，高危组急性主动脉夹层患者的血D-二聚体水平可以作为判断预后的参考因素，为做好早期病情沟通提供依据。

2.5 D-二聚体对急性主动脉夹层的诊断价值

对于我中心采用的定量全自动酶联免疫荧光法血D-二聚体测定，设定5000μg/L作为判断标准。对100例数据（包括50例急性ST段抬高型心肌梗死）进行分析，发现血D-二聚体对进行主动脉夹层诊断的敏感度为100%，特异度为90.3%，阴性预测值为100%，阳性预测率为93.5%。

3 讨论

急性主动脉夹层是一种严重的心血管急症，在急诊疾病谱中发病率和死亡率都很高。尤其随着急诊与急救医疗技术水平不断提高，急性主动脉夹层的确诊率越来越高，发病率与死亡率自然不断升高。在急诊医学不断发展的今天，对急性主动脉夹层诊断的时效性、准确性、易行性要求也越来越高。本研究目的就是想通过回顾性病例分析，揭示D-二聚体对急诊急性主动脉夹层早期诊断、预后判断和排除诊断的价值。

D-二聚体可以作为急性主动脉夹层的筛选、分诊检查，减少了侵害性检查数量并缩短了排除急性主动脉夹层的时间[5]。D-二聚体试验检测到的纤维蛋白降解物（FbDP）都具有一个或多个D-二聚体抗原决定簇[6-7]，当D-二聚体浓度低于预定的临界值时，可以安全地排除深静脉血栓症（DVT）和肺动脉血栓（PE）的诊断[8-10]。D-二聚体并非特异性存在于DVT/PE中，其他条件（如手术，外伤，感染等）下也会出现其水平升高[11]。也有报道D-二聚体测定可用来辅助诊断弥漫性血管内凝血（DIC）[12]。但是对于通过D-二聚体检测来诊断和（或）排除急性主动脉夹层的临床研究较少。

根据国外相关资料，48h内未能明确诊断并积极治疗的AAD患者死亡率高达36%～50%，2周内死亡率则高达65%～75%，而一年生存率仅为2%～8%[12]。急性ST段抬高型心肌梗死同样是严重威胁生命的严重心血管急诊，也具有很高的死亡率和发病率。但是就当前医疗技术水平，在急诊早期明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死技术已经成熟，且成本不高[3]。如果D-二聚体对于急性主动脉夹层的早期诊断价值能像肌钙蛋白I对早期诊断急性ST段抬高型心肌梗死一样，我们就能在急诊与急救工作中广泛开展简单易行的血D-二聚体检测项目。这样在急诊处置高危胸痛的患者时发挥重要作用，对提高急性主动脉夹层早期检出率与减低死亡率有积极的意义。

本研究发现急性主动脉夹层的分型不同，血D-二聚体的检出水平也不同，即血D-二聚体水平在Stanford A型组高于Stanford B型组，DeBakey Ⅰ型组高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型组，但是差异无统计学意义。那么，D-二聚体检出水平升高程度是否与主动脉夹层的分型有直接关系？本研究样本量不足以说明。我们只认为本研究对D-二聚体早期检测能进行AAD筛选，排除阴性诊断。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经过纤溶酶水解产生一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，只要是机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，血浆D-二聚体就会升高。急性主动脉夹层患者在急诊胸痛患者中占有一定比例，在胸痛患者临床就诊早期建议尽快进行D-二聚体检测，如果D-二聚体水平升高并达到一定水平应临床怀疑是AAD患者，可有方向地进行CTA、心脏彩超、MRI等检查，以期尽早明确诊断并和合理治疗。

虽然血D-二聚体监测对急性主动脉夹层明确诊断及排除诊断有着积极意义，同时也就使低风险的筛选患者减少很多不必要的医学影像学检查[13]。也就是说，对于临床症状不典型、常规不需要考虑急性主动脉夹层的患者、甚至是血D-二聚体检测呈假阳性患者，急诊医生应该有意识避免因为要排除这一类患者而无意识增加CT等检查的比例[14]。临床研究发现D-二聚体水平在急性主动脉夹层患者中明显升高，其有望成为怀疑急性主动脉夹层患者的筛选性检查指标[15]。

总而言之，现代急诊医学发展对早期诊断、早期干预、早期治疗的要求日益增高，简单易行的床边检验越来越被重视。对某些急症，尤其是致命性急症的早期诊断至关重要。就像血浆肌钙蛋白（Troponin I）对于急性心肌梗死的诊断帮助一样，血浆D-二聚体也能对急性主动脉夹层的早期诊断与排除诊断起到指导性意义，当然，这都是简易可行的医学检验。

[参考文献]

[1] Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117：1271-1278.

[2] Erbel R，Alfonso F，Bioeau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection[J].Eur Heart J，2001，22 （18）：1642-1681.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，2010，38（8）：675-690.

[4] Hiratzka LF，Bakris GL，Beckman JA，et al.2010ACCF/ AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/American Association for Thoracic Surgery/American College of Radiology/American Stroke Association/Society of Cardiovascular Anesthesiologists/Society of Interventional Radiolog/Society of Thoracic Surgeons and Society for Vascular Medicine[J].Circulation，2010，121：e266-e369.

[5] Brown MD，Rowe BH，Reeves MJ，et al.The accuracy of the enzyme linked immunosorbent assay D-dimer test in diagnosis of pulmonary embolism： meta-analysis[J].Ann Emerg Med，2002，40（2）：133.

[6] Dempfle CE.Validation，calibration and specificity of quantitative D-dimer assays[J].Semin Vasc Med，2005，5：315-320.

[7] Mosesson MW.On behalf of the subcommittee on fibrinogen of the scientific and standardization committee of the ISTH terminology for macromolecular derivatives of crosslinked fibrin[J].Thromb Haemost，1995，73：725-726.

[8] Righini M，Perrier A，Demoerloose P，et al.D-Dimer for venous thromboebolism diagnosis：20 years later[J].J Thromb Haemost，2008，6：1059-1071.

[9] Ten Cate-Hoek AJ，Prins MH.Management studies using a combination of D-dimer test result and clinical probability to rule out venous thromboembolism[J].A Systematic review，2010，5：612-613.

[10] Carrier M，Righini M，Djurabi RK，et al.VIDAS D-dimer in combination with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism：A systematic review of management outcome studies[J].Thromb Haemost，2009，101：886-892.

[11] Bockenstedt P.D-dimer in venous thromboembolism[J].N Engl J Med，2003，349：1203-1204.

[12] Bakhtiari K，Meijers JC，De Jonge E，et al.Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation[J].Crit Care Med，2004，32：2416-2421.

[13] Stephen E，Asha，MBBS，et al.A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aortic dissection[J].Annals of Emergency Medicine，2015：1-11.

[14] Kabrhel C，Matts C，Mcnamara M，et al.A highly sensitive ELISA D-dimer increases testing but not diagnosis of pulmonary embolism[J].Acad Emerg Med，2006，13：519-524.

[15] 姚晨玲、黄培志、童朝阳，等.D-二聚体在急性主动脉夹层中的诊断价值[J].中华急诊医学杂志，2009，18 （12）：1309-1312.

Diagnostic value of plasma D-dimer level in acute aortic dissection in emergency department

SUN Ming1ZHANG Ronglin2
1.Department of Emergency,Suqian People's Hospital,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Suqian 223800,China;2.Department of Cardiology,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,China

[Abstract]Objective To explore the clinical value of plasma D-dimer level detection in diagnosis or exclusion of acute aortic dissection in emergency department. Methods 50 patients with complaint of “pain chest” who were diagnosed as acute aortic dissection by cardiac ultrasound,vascular CTA, MRI or angiography were retrospectively analyzed.50 patients who were diagnosed as acute ST-Segment elevation myocardial infarction at the same time were selected as the control group.Patients were received hemospasia to detect D-dimer and cardio tropnin I level when they were sent into emergency department. Results 28 patients had type A acute aortic dissection and 22 patients had type B acute aortic dissection. Plasma D-dimer levels of all cute aortic dissection patients were improved(＞5000μg/L)and the average value was(9500±3200)μg/L(5500-14460μg/L).The sensitivity was 100%.Time from onset of symptoms to D-dimer detection was 1h-4d.Degree of D-dimer improvement was negatively related to duration of diseases(r=-0.93,P=0.00).The larger the lesion range was, the higher the D-dimer level was.D-dimer levels of the death group were all higher than 10000μg/L,showing that increased D-dimer level was of guidance value for predicting diagnosis.Compared with acute aortic dissection patients,plasma D-dimer level of 7 patients with acute ST-Segment elevation myocardial infarction was increased.And the improvement was not significant(＜3000μg/L). Conclusion A positive plasma D-dimer reach a certain level is helpful in early diagnosis of exclusion of acute aortic dissection.The improved level of D-dimer has certain guidance value in judging lesion range and prognosis.

[Key words]Emergency department;Acute aortic dissection;Plasma D-dimer;Acute ST-Segment elevation myocardial infarction;Diagnostic value

[中图分类号]R543.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2015）24-16-05

收稿日期：（2015-10-20）