“互联网+”时代，医疗质量与安全在变和不变中的实践精髓

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

“互联网+”时代，医疗质量与安全在变和不变中的实践精髓

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

在2015年11月28日举行的“华夏医疗质量论坛”上，众多与会专家在“互联网+”背景下，反思医疗质量与安全的“变与不变”的深邃内涵。

□大会现场

规模扩张前无去路 医疗质量安全升为战略

国家卫生计生委医政医管局医疗质量处处长樊静——

当前各个医院的发展走到了注重内涵建设的阶段，医疗质量俨然已上升为战略问题。在国家政策的牵引下，大医院已经意识到走规模扩张的道路没有前途，保障医疗质量安全变得尤为重要。而眼下我国医疗质量仍存在诸多壁垒，主要表现在四个方面：区域、城乡、机构、学科间医疗质量差异问题突出；医疗质量管理的手段与方式尚不能满足需要；对医疗质量管理的结果缺少激励政策；大医院护士医疗质量管理水平仍有待提升。因此，我们必须正视围绕医疗质量工作出现的一系列问题。

有人说，三流企业做产品，二流企业做品牌，一流企业做标准。这句话运用于医疗领域也非常贴切。三流的医院能够看病，二流的医院能看别人看不了的病，一流的医院不仅能看别人看不了的病，还能做出这个行业的标准，提供标准化的服务。国家卫生计生委近些年来致力于建立并完善医疗质量控制体系，但质控工作任重道远。好的医疗质量由多个要素构成，首要因素是医疗服务的提供者，即具备一支训练有素的医务人员队伍；其次是具备建立在循证医学基础上的各类指南；第三是诊断、诊疗设施的安全性，这对大医院来说已经不是问题，但设备使用效益情况是需要关注的；第四是用高效的制度管理纷繁复杂的医疗服务。

总体来说，我国医疗质量控制工作中最大的问题就是不同区域、城乡、机构、学科之间的差异较大，其根本原因在于学历教育多样化、住院医师规培制度刚建立、缺少专科医师制度等。

此外，质量管理的方式与手段也无法满足需要。我们尚未看到统一的医疗质量指标，例如哪些指标反映治疗水平？这些指标能否做横向比较？这些问题还都没有解决。以往用死亡率、好转率等来判断医院的质量，但这些要素显然较为主观。其次，常态化的工作机制尚未建立。我们常常用“专项行动”等来开展医疗质量控制工作，但医疗质量的管理需要有专人进行常态化检查，仅仅依靠“专项行动”这一机制显然并不完善。而且，国内目前也还没有建立起高质量的信息系统来开展医疗质量控制工作。

同时我们还缺少激励机制去推动质量管理获得好的结果。医保对医疗质量表现优异的医院的激励、

医院对医疗质量管理表现优秀的科室的激励、科室对医疗质量表现好的医生的激励等机制都没有建立。国家鼓励大医院多收治疑难重症患者，但医院收治该类患者所获得的医保补偿并不高。因此，现实情况是，大医院也在收治其功能定位之外的患者，以获得足够的医保补偿，却导致其对医疗质量的忽略。此外，医疗质量控制工作中存在的弊端还包括忽视基础的医疗质量管理，医院过分追求新技术和新设备的投入和利用，忽略基础医疗的管理；基础医疗机构、民营医疗机构的质量仍处于管理盲区；医疗质控工作目前还在依靠政府，没有专业机构与经费支持，而国外一般是第三方机构在承担这部分工作。尽管我们已经认识到上述问题，但是如果不清楚良好的质控是怎样的，改善工作也无从下手。简言之，医疗质量的衡量标准就是要看医院是否能用最短的时间、最少的资源救治患者。医保要求医疗机构花费最少的钱看好病，这就迫使医疗机构不得不关注医疗质量。

我们首先完善了医疗质量管理的法律法规和技术文件体系，包括《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》（正在修订）等；出台临床诊疗指南、技术操作规范、卫生标准、临床路径等；建立健全质控组织机构，选定了不同的医疗机构作为质控中心；完善了医疗质量控制指标体系（已印发），指标体系必须统一且相对稳定非常重要。

国家卫生计生委最早发布的是三级综合医院质量控制指标，目前包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者安全、医疗机构合理用药、医院运行管理这7类。从2009年到2012年，单病种质量控制指标已分3个批次印发，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术，围手术期预防感染，肺炎（儿童、住院），剖宫产，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院，围手术期预防深静脉血栓等11个病种，涵盖104类从疾病到技术的123个指标。

随后以临床专科为单位建立了质控指标，其好处是指标体系会比较系统。平台学科的质量指标会影响其他学科的发展，因此在指标的制定过程中要优先安排平台学科。2015年3月，我们优先发布了包括麻醉在内的6个平台专业83个质控指标。正在拟定针对医技（平台）科室和临床专科的质控指标。前者包括医学影像科（放射、超声、核医学、影像技术）和医院药事管理；后者则涵盖主要病种和技术，包括骨科、胸外科、神经外科、普外科、泌尿外科，神经内科、肾内科、呼吸内科、心血管内科、消化内科、肿瘤内科，以及妇科、产科和儿科。

我们开展医疗控管理的另一项工作是探索用信息化手段管理医疗质量。具体包括单病种、不良事件、单项技术的整合信息系统；获取反映质量的数据信息，如从医院、专科、单病种、单项医疗技术这4个层面获取数据；创新数据获取方式，采取全信息化质控视点，以自动抓取逐步取代人工上报的数据获取方式。

我们也在着手编写国家医疗质量安全报告，其核心是数据分析。希望在2015年年底或2016年年初拿出一份国家医疗质量报告。在医疗机构层面，这份报告将分为综合医院与专科医院的质量指标情况；在专科方面，会反映不同专科的质量指标情况，包括麻醉、重症、病理、急诊、医院感染、临床检验、临床药学和临床护理；也将涵盖特定的单病种和医疗技术方面质量指标情况，如急性心梗、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作等。

在特定医疗技术方面，将包括器官移植、血液净化、心血管介入、消化内镜、肺癌等。目前最完善的质量指标体系是在器官移植方面，其原因是器官移植方面的数据比较容易获得；此外，病案质控、不良事件报告、医疗纠纷处理、医疗事故鉴定等质量控制的指标都将被加入这份报告。

下一步卫生行政的宏观工作层面来看，是继续完善质控体系、包括组织体系、诊疗规范体系、质控指标、标准体系，监测与预警及评估体系（不良事件上报、质量信息发布）、国家质控信息网的建立和完善等；从医疗机构层面来看，主要是完善质量安全与控制组织架构，建立适合机构自身情况的、常态化质控管理体系，利用信息化手段开展质量管理以持续改进系统质量，加强质控文化建设（全员、全流程、全系统）等方面。

介入学科现况不改善，医疗质控管理难？

上海交通大学医学院附属同仁医院介入诊疗中心主任茅爱武——

1990年我国卫生部卫医司发布“90-27号文”——《关于把一部分有条件开展介入放射学的放射科改为临床科室的通知》，设置介入放射专业列为获评三甲医院的必需条件，中华放射学会介入放射学组成立，介入放射学专著也在这一年出版。1992年林贵创办《介入放射学》杂志。1996年国家科委、前卫生部、国家医药管理局联合召开“中国介入医学发展战略及学术研讨会”，将介入治疗列为继内科治疗、外科治疗的第三大治疗学科，称之为介入医学。1997年，国家科委、前卫生部联合将若干介入放射学科研课题增补为“九·五”科技攻关项目。

从我国介入技术应用现状来看，无二级机构制约，临床应用广泛，设备档次先进，大量患者获益。哪些科室可以完成介入手术？尚未形成定论，因而存在领域之争，且无资质准入门槛，从业队伍庞大，结构混杂，技术参差悬殊，安全隐患严重。2006年国内由各科室完成颈动脉支架手术的比例分别是：神经外科10%，神经内科2%，放射科10%，介入科15%，血管外科5%，心内科60%。

我国介入医师从业现状也充满了随意性，主要表现为“谁有兴趣谁就做，院长让谁做谁就能做”；采取“徒弟跟师傅”的学习方式；基础知识、处理并发症的能力及实验研究欠缺；无需资格认证即可开展。

国内介入学科发展现状是：模式迂迥，归属复杂。一种是专业学科模式，包括郑州大学模式、北京大学医学院模式、同仁医院模式。一是以介入学科作为独立学科，进行独立管理，归属放射条系管理，有专职介入医师。二是专业技术模式，比如华西医院模式、西京医院模式和瑞金医院模式。介入学科不作为独立科室，依附所在科室，管理条系不清晰，有专职介入医师；还有心内科模式、神经外科模式等均不是独立科室，归属所在科室一并管理。

从我国介入学科的发展总态势来看，一是无独立学科代码，导致招生难、招工难、晋升难、研究难。介入专业归于放射影像学科代码下，研究生报考难，生源少；无介入专业，难有到岗即可用的专业生，影像专业缺乏临床经验、临床专业缺影像学知识；介入归属影像，介入医师晋考与影像诊断专业相互竞争，明显处于下风；科研项目申报、成果奖项评审等配比少，独立成组机会少。二是无独立二级机构，无定价权，介入治疗项目收费低廉；无话语权，多数情况下介入科治疗选择权被置于最后，事故纠纷处置居于被动。

从我国介入学科管理体系和质控的现况来看，心脏介入归属心内科，神经介入有的归属神经外科，有的归属放射科，还有的归属神经内科。血管病介入则有的归属血管外科，有的归属放射科。肿瘤和综合介入大部分归属放射科，小部分归属肿瘤科和其他学科。

从上海模式看，除了心脏介入由心内科自己管理之外，其他均由介入质控组管理；从多数模式看，介入质控仅管理介入放射专科或放射科内介入操作者；此外，还存在交叉管理和跨科管理，非介入专业从业者管理职业从业者的情况。

传统介入放射：学科岌岌可危？

国内介入放射医师主要来源于放射科，少有临床资质和经验。介入学科分类为心脏介入、神经介入等，放射介入则是综合介入，界限模糊，还涵盖心脏介入和神经介入以外领域，比如血管介入、肿瘤介入、消化介入、妇科介入等。

国际上先有临床医师资质才能成为介入放射医师。介入放射学的全球声明包括了美国（SIR）、欧洲（CIRSE）、奥地利、巴西、英国、保加利亚、加拿大、新加坡等42个国家。中国医师协会介入医师分会成立，旗下同时成立了6个专业委员会，包括肿瘤介入、综合介入、心脏介入、神经介入、大血管介入、外周血管介入、青年委员会、消化内镜等。

美国质量管理专家J.M. Juran指出，20世纪是生产力的世纪，21世纪是质量的世纪。介入医学已融入传统医学的各个专业，在快速发展过程中，始终伴随着关于学科性质、范畴、地位，以及相关人员资质等多方面的讨论、纷争，甚至质疑，这是新型学科发展的必经历程。介入医学的出现是在内科药物、外科手术之外的第三种手段，即微创介入治疗使临床诊疗模式发生了革命性的转变。如何使介入医学与传统医学完美结合，有利于促进现代医学的健康发展，更好地服务于疾病的诊治，是医疗质量控制面临的重要课题。因此，建立介入医学特有的、训练有素的从业者，具有循证医学依据的操作规程和指南，完善健全的质量评价体系，对介入医学和整个现代医学的发展至关重要。

长庚模式：临床专科的质量控制管理

北京清华长庚医院总执行长郭明和——

为确保数据的完整性和正确性，保障医疗质量，我院的医嘱作业实现了管理信息化。医师诊疗时将病历数据输入计算机后，计算机即依医嘱数据自动查核：医嘱项目完整性，包括检验、药嘱、疾病诊断码、出院情况与指示；医疗需求主动提示（会诊、定期检查）；用药安全自动检核；保险规定自动检核；法定传染病通报提示。

急诊临床信息管理系统的进行步骤：建立计算机辅助检伤，实施患者辨识作业，架构信息教学管理，制定标准流程指引，完成急诊电子病历。急诊病患实行动态管理，一是以颜色作为提醒方式：床号为绿色表示外伤患者，灰色表示非外伤患者，红色表示血压不稳定；病历号（姓名）观察区：黑色为6小时内，蓝色表示6～24小时内，绿色表示24～48小时内，黄色表示48～72小时内，红色表示≥72小时。第二种是以注记作为提醒方式。疾病管制提示（病历号/姓名，加注记）如S=SARS，H=居家隔离等。

手术排日程时，当输入至手术部位，会自动检查是否开具手术同意书；如某患者有三个同意书要点选所要的同意书。计算机管制核对手术同意书的部位的输入，两者一致才可存档。护理方面，通过无线网络护理站、血压信息站、电子化护理工作车，实现护理的实时性和安全性。条形码核对身份，血糖值直接传输，血糖检测电子化，实现及时查证，记录同步。血压值传输到诊室，医师可直接得知血压值，实现患者辨识正确性达到100%，减少人员抄写，资料正确性达到100%。

我们还通过信息化实现用药安全品质管控，7种用药安全提示包括：药物交互作用提示，相同药理提示，用药禁忌提示，特定科别用药管制，重复用药管制，特殊疾病不得开连续处方（如结核病）。门诊化疗医嘱模块开方系统取得效益。统一全院488个化疗方案及标准化调配给药流程，降低门诊化疗处方近似差错（Near missing）发生率61.6%，节省医师、药师及护理师的作业时间，检验数值出现分级及副作用强制输入，癌症诊断码对应治疗方案开立，提升患者化疗安全。

医疗质量控制，创新来驱动

上海市医疗质量控制管理事务中心谭申生——

2012年9月，上海市医疗质量控制管理事务中心”（以下简称“质控事务中心”）成立，搭建上海市医疗质量控制体系。首要是制定质控标准。经上海市卫生计生委审定，正式发文公布的质控手册24种；尚未经上海市卫生计生委审定，由各质控中心专委会研究制定发布试行的质控手册、标准、临床操作规范45种。

建立市区两级质控网络，市级质控中心负责二甲以上公立医疗机构及100张床以上规模的外资和民营医疗机构的质控督查；各区县建立相应专业区县质控小组，负责本区县所辖医疗机构（含民营）的专业质量管理；目前上海市17个区县共建立285个专业质控小组，接受市级质控中心的业务指导；上海也已构建较为完整的全市性专业质控网络。

上海市近5年来开展质控培训823次，参加培训人员93324人次，不收费或成本收费。针对各级各类人员，包括医师、护士、技师和管理人员，通过标准培训、技术培训、准入培训、基地学习、病历讨论、知识考试和操作比赛等，涵盖上海各级医疗机构（包括公立、民营和个体）1000多家。实施质控督查，建立市、区两级督查。市级督查范围：上海市卫生计生委直接核发《执业许可证》且开展本质控专业的所有医疗机构；一般上半年重点督查，下半年普查；督查队伍培训统一标尺，客观公正；尽量不增加督查对象的接待负担，采取多种措施督促医院整改（现场反馈、会议通报、编发简讯、整改通知）；整改难点上报卫生行政部门，采取相应措施。

近5年来完成各类专题调研30余项，如抗生素合理使用情况，三级医院手术率低的原因调查，毛细血糖测试的准确性，骨科外带器械使用情况等。质控事务中心参加各项医疗质量专项活动，并取得显著成效。近4年来，上海市心脏介入治疗开展数量以每年15%的比例稳步提高，并无重大医疗责任事故发生。上海市血透质控中心加强透析器具复用的管理成效显著，透析器具的复用率从1998年的91.5%，降至2010年的7.9%。

MDT与胰胆肿瘤外科治疗的质量控制

上海第二军医大学附属长征医院普外科主任、胰胆外科学科带头人邵成浩——

MDT是临床多学科团队，针对某种疾病进行定期、定时、定址的临床讨论会，提出最适合的临床治疗方案。这些多学科一般有内科、外科、放疗科、影像科、病理科、介入科、内镜等， MDT是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式。

为何需要多学科综合治疗？当局部治疗控制不理想，发生远处播散，机体免疫功能降低，将给肿瘤复发播散创造条件。MDT与传统专家会诊模式的区别在于，首先，它是一种制度，时间固定，地点固定，参与人员也较为稳定，专家会诊则不具有这些特征。其次，MDT是多学科协作诊疗，各方意见都要综合考虑，而专家会诊则由主管医师组织，参与会诊的专家只是给出意见，不干涉最终的诊疗。再次，MDT模式不是因为发现了问题而请专家会诊，而是从多方面发现问题而进行干预，并定期评估治疗效果，调整治疗方案，使之更加切合患者实际。

MDT虽然是以专家为主，但所有参与人员都能提出问题或独到的见解，对年轻医生而言是系统学习、拓展知识面的机会；非住院患者通过MDT门诊可以得到多名专家的意见，这是传统会诊模式所不具备的。因此MDT现已成为美国、英国、加拿大及欧盟多国等肿瘤计划中不可或缺的一部分，提供多种学科肿瘤护理的医疗中心成为通过认证的必备条件。自2002年起，MDT被列入了生殖泌尿系统癌症NICE指南。

丁香园网站2014年8月的调查数据显示，国内医生对MDT的认知情况为：对MDT非常了解的仅占7.6%，比较了解的占22.9%，知道的占35.6%，不太了解的占28.9%，完全不了解的占5.0%。从参与调查的2714名医生MDT模式开展情况看，已开展的占31.5%，未开展的占56.4%，不知道的占12.1%。在已开展的855名医生当中，出MDT门诊的占6.9%，参与MDT讨论的占62.7%，两者都有的占29.1%，其他占1.3%。

Du CZ等发表在World J Gastroenterol 2011的文献显示，MDT能显著改善晚期直肠癌患者（n=263）的预后（MDT vs.传统治疗），MDT=新辅助放疗+手术+术后辅助治疗，传统治疗=手术+术后辅助治疗。MDT组（n=101）相比传统治疗（n=162）有明显优势，括约肌保留率37.14% vs.13.51%（ P=0.041 ），局部复发率3.96% vs.11.11%（P=0.042）。

胰腺胆道肿瘤的诊断和治疗相当复杂，主要表现为部位复杂（胰腺癌、胆囊癌、胆管癌-肝内/肝外），临床症状复杂（腹部或肝脏包块、黄疸、疼痛、肝功能异常），检查手段多样（B超、CT/MRI、PTC、内镜、EUS、PET-CT），治疗方法多样（手术、放疗、介入治疗、内镜下治疗、化疗、靶向治疗、生物治疗）。在传统治疗模式下，就诊科室或医生不同，诊疗方案可能有巨大差异，对单一学科、单一医生的判断治疗忧虑；治疗方法的选择以及综合性治疗中各种疗法的顺序，是从减黄手术、化疗、放疗、靶向治疗到生物治疗；相关学科飞速发展，单学科医生难以掌握基本诊治的全部进展及措施。

从胰腺癌的MDT模式发展历程来看，1983年，美国国家癌症中心首先开展多学科治疗胰腺癌（8例）研究，明显提高一年生存率（86% vs.28%）。中华肿瘤杂志2013年文献报道了中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组（筹）提出的胰腺癌的MDT模式4个方面的特点：主体是多个学科合作诊疗，原则是个体化治疗，方法是多种治疗手段；目的是实现最大程度临床受益。2014年，中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会发布了胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014版），刊登于临床肿瘤学杂志[2014；19（4）：358-370]，文中提出了胰腺癌MDT治疗流程图。

Yamamoto M等刊于Expert Rev Anticancer Ther [2008;8（10）:1611-1621]文献指出，根据NCCN定义的切除性，和AJCC定义的疾病分期推荐的胰腺癌MDT治疗策略，NCCN描述（AJCC分期）为可切除（I/ II期）时，MDT治疗策略为切除+辅助全身化疗和/或放化疗（NCCN对可切除胰腺癌的标准治疗推荐），新辅助全身化疗和/或放化疗+切除；对于边缘可切除（III期），MDT治疗策略为新辅助全身化疗和/或放化疗+切除，切除+辅助全身化疗和/或放化疗；局部晚期（III期），全身化疗和/或放化疗，最佳支持治疗；转移性（IV期），全身化疗和最佳支持治疗。

T.M. Van Gulik等刊载于欧洲外科肿瘤学杂志[ EJSO37（2011）65-71]的文献提示，多学科团队协作提高肝门部胆管癌的手术治疗效果，包括诊断，通过肝门部胆管解剖来确定肿瘤的可切除性，术前胆道引流减黄，术前放疗，预防种植转移，剩余肝脏体积评估，切除范围确定，辅助治疗。

胰胆肿瘤MDT组成科室和任务分别是：外科（肿瘤、肝胆）的任务是手术，肿瘤内科的任务是化疗，放射治疗科的任务是放疗，影像科（介入）的任务是诊断和疗效评价以及介入治疗；病理科的任务是组织及细胞病理，消化内科的任务是肝功能维护。胰胆肿瘤MDT的组成科室和任务分别是：内镜科的任务是诊断和治疗，检验科的任务是实验室检查，营养科的任务是营养支持治疗，麻醉科的任务是手术麻醉和疼痛治疗，病案随访的任务是随诊，基础研究的任务是流行病及病因研究等。

胰胆肿瘤MDT诊治模式之一是联合门诊。由具有胰胆肿瘤诊治经验的主治医师或以上资历的医师出诊，主要任务是：对患者进行登记、检查、资料收集和建立档案，对欠缺的资料进一步完善并安排会诊，将患者的病情和会诊可达到的效果及时与患者和家属沟通。实验室检查包括癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA199）、肝功能；影像学检查包括腹部B超、CT/ MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP），必要时还要加上经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）或超声内镜引导下细针穿刺吸取活检（EUS-FNA）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC），以及PET-CT。

胰胆肿瘤MDT诊治模式之二是多学科会诊。由MDT门诊接诊医师（或MDT联络员）负责安排组织，会诊时间和地点相对固定，会诊医师资质为副高级以上。会诊应完成以下任务：明确诊断，根据共同约定的指南（如NCCN）、疾病分期（AJCC）制定治疗计划，规定治疗计划的完成科室和时间，阶段性疗效评估等。

胰胆肿瘤MDT完成情况的评估主要分4个方面：一是及时性。即患者临床诊断为胆道肿瘤到进入MDT的时间，MDT会诊完成到开始治疗的时间，随诊复查是否及时完成。二是连续性。即MDT内包含的各项治疗措施之间的间隔时间是否符合要求。三是完整性。即MDT所包含的所有治疗方案是否全部完成，如未能全部完成，应记录治疗终止于何种程度，以及终止治疗的原因。四是序贯性。即所有治疗是否按照正确的顺序完成，有无违背治疗原则的情况出现。

长征医院胰胆肿瘤MDT自2015年5月11日开始，每2周开展一次，已开展5次；外院专家讲座4次，学术讲座8次，讨论病例64例。胰胆肿瘤MDT实施的初步效果如下：64例均为院前或入院未手术的患者；均通过MDT制订了诊疗方案；18例改变了首诊医生或科室的诊治意见；MDT意见均立即详细告知患者；允许患方参加MDT旁听，有32例患方参加了治疗方式的选择，患者的满意度达到了100%。

经过近半年的实践后，我们对于开展MDT有了很多思考，比如MDT是否几个科室组合看病？我们认为，MDT的基础是相关科室遵循共同的理念，以患者为中心，开展最适合的诊疗，谦恭合作，共同提高，话语权平等，不能以经济利益决定治疗方案。再如是否所有的肿瘤患者都需要MDT？我们认为，只有诊治中有争议，疑难患者才需要MDT 。□