孙立忠：急性主动脉综合征风险评估与治疗策略

文图/《中国医药科学》 苏 暄 特约编辑 董松波

孙立忠：急性主动脉综合征风险评估与治疗策略

文图/《中国医药科学》 苏 暄 特约编辑 董松波

□孙立忠：应切实改善主动脉夹层患者的早期救治状况

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome, AAS）包括三种致命性的主动脉疾病——主动脉夹层（aortic dissection，AD），主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma, IMH）和穿透性主动脉溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）三者共同病理特征为主动脉壁的完整均一性遭到破坏。其中最常见的是主动脉夹层（62%～88%），壁内血肿次之（10%～30%）。

在前不久召开的第26届长城国际心脏病学会议上，中国医师协会心血管外科分会前任会长、北京市大血管疾病诊疗研究中心主任、北京安贞医院心脏外科中心主任孙立忠教授提醒说，到目前为止，A型主动脉夹层和A型主动脉壁内血肿都是从影像学形态上去判断，也不能把A型主动脉夹层和IMH彻底划清界限。大家不要认为，相比于主动脉夹层，A型壁内血肿是相对可以放松警惕的疾病。A型壁内血肿是指主动脉壁内局限性血肿，无内膜破口且不与管腔相通，但因其有可能进展为急性A型夹层，因此对这一疾病的治疗也应持积极的态度。

主动脉穿透性溃疡（PAU）是主动脉管壁粥样硬化斑块引发弹力层的断裂并主动脉内膜及中层的溃疡形成。相比于A型壁内血肿，PAU出现假性动脉瘤或主动脉破裂的几率更高。PAU在观察过程中如果出现溃疡进展或难以控制的疼痛，可考虑TEVAR治疗或外科治疗。

穿透性溃疡（PAU）1934年由shennan首次报道，临床多发生于＞60岁的老年男性，多伴有高血压及广泛的动脉粥样硬化和钙化。从发生部位来看，90%的PAU病变多发生在降主动脉，比升主动脉病变预后要好，治疗方式主要有药物保守治疗、覆膜支架腔内治疗（TEVAR）和外科手术三种方式，从目前临床对比研究的情况看，腔内治疗还是一种很好的治疗手段。由于多数患者高龄且多合并症，因此更多以进行药物保守治疗及TEVAR为主。若溃疡累及升主动脉，且有破裂征象，可考虑外科手术治疗。

PAU形态学上最大的特点是，在主动脉壁上有“龛影”征象，多伴有主动脉壁钙化，一个或多个溃疡部位，多伴溃疡周围壁内血肿等，可并发心包渗出、纵膈血肿等。其溃疡有可能发生在多处，有深有浅，有大有小，预后相对较好。疾病转归方面，亦可进展为假性动脉瘤、主动脉破裂、主动脉夹层，与壁间血肿有相似之处，但出现假性动脉瘤的机会比壁内血肿高得多。

对IMH和PAU总的治疗目标是预防其进展为夹层及主动脉破裂。对PAU而言，治疗指征为新发的或顽固性疼痛、限制性破裂征象（溃疡面积增长迅速/深度加重、大量胸腔积液等），治疗措施主要是胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和外科手术。

我国近年来发病率不断增高的主动脉夹层（AD）是最为常见的一种急性主动脉疾病。AD是各种原因导致主动脉内膜撕裂，主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜层，使中膜分离，并沿血管壁向近端或远端剥离，形成剥离内膜片及真假“双腔”的一种病理改变，是病死率极高的灾难性病变。

作为主动脉外科中最凶险的疾病，主动脉夹层的临床表现千变万化。比如容易表现为心脏疾病症状，早期误诊漏诊率高，初始诊断38%有漏诊或误诊；还有不到20%的患者表现为神经系统的症状，如突然晕厥等，因此我国主动脉夹层患者能及时得到确诊的比率不高，能及时进行手术治疗的患者就更少，在没来得及确诊的情况下即告死亡的情况常有发生。很多急性胸痛患者中，很多发生猝死的患者可能都是主动脉夹层这一类的疾病。

主动脉夹层会导致冠状动脉的损伤，导致急性冠状动脉综合征（ACS），表现为急性心肌梗死或急性心律失常而死亡，很可能被误诊为冠状动脉疾病，这在临床也很常见；也有的AD患者累及头臂动脉、胸降主动脉，涉及脊髓供血障碍，突然表现截瘫；还可以表现为腹腔重要脏器损害，可能导致肝功能衰竭，胰腺功能损伤，胃肠道损伤，肾功能衰竭等。

国外学者对急性主动脉夹层患者的临床表现进行分析后发现，95%的AD患者有疼痛表现，超过85%的AD患者有剧烈疼痛，其中超过65%的AD患者有撕裂样放射痛，73%的AD患者局限于胸部。B型夹层的疼痛部位多局限于背部和腹部，约有5%的患者仅有腹部疼痛。肠道缺血少见（4%），但预后差（63%vs.24%）。疼痛发生部位不同可提示撕裂口的部位，如果升主动脉有撕裂口，主要表现为前胸痛；如果是主动脉弓部或胸降主动脉，主要表现在背部疼痛，个别患者也以腹部疼痛为主；如果以腹部疼痛为主，多数会影响到腹腔重要脏器供血，尤其是肠系膜动脉供血一旦受到影响，则死亡率极高。

孙立忠教授分析，急性主动脉夹层预后差主要有2个因素。一是不同部位主动脉的破裂，如未能早期确诊和处理不妥，绝大多数患者会出现早期死亡。A型夹层死亡率相当高，1958年赫斯特等对505例患者的急性A型夹层（AAD）存活率进行了总结，其中24小时之内患者死亡率达到30%，48小时之内有50%的患者死亡，3个月内则有90%的患者死亡。二是腹腔所有重要脏器的供血不足。

为精确反映病变程度和指导手术方式的选择，有助于判断预后，孙立忠教授发表在《中华外科杂志》2005年《主动脉夹层细化分型及应用》一文中总结了708例主动脉夹层病例的治疗经验，在Stanford分型基础上首次提出了主动脉夹层细化分型。对于A型夹层而言，根据主动脉根部受累情况分为三类：A1，窦管交界及近端正常型；A2，累及冠脉开口和/或轻中度主动脉瓣关闭不全；A3，窦管交界及近端严重受累型。对于A1型主动脉夹层，可行升主动脉替换术。A3型夹层行主动脉根部替换手术。A2型由于病变累及的范围不同，手术根部处理方式多变。根据主动脉弓部受累情况，分为复杂型（complicate type，C型）及简单型（simple type，S型）。C型可采用“孙氏手术”（主动脉全弓替换加支架型人工血管植入术），手术适应证为：原发内膜破口在主动脉弓部/远端；弓部扩张或动脉瘤形成；头臂动脉受累严重；遗传性结缔组织疾病（马凡综合征）；TEVAR术后逆行剥离；近端术后弓部或远端残余夹层扩张；广泛袖套样内膜剥脱。孙氏手术针对我国夹层患者多为年轻患者这一特点，使用全弓替换+支架型人工血管植入，最大范围的替换病变血管，极大的改善了患者远期预后。

对于B型夹层，根据有无胸腹主动脉扩张及扩张范围，分为B1、B2、B3三种类型。根据有无主动脉弓部病变，分为复杂型（complicate type，C型）及简单型(simple type，S型)。S型主动脉夹层采取TEVAR术或保守治疗；C型主动脉夹层可采用TEVAR+烟囱技术（Chimney），杂交（Hybrid）技术，支架型人工血管植入。

分型的提出不仅有助于精确地描述病变部位及程度，亦规范了外科处理策略的选择，为我国主动脉夹层的规范化诊疗奠定了基础。

对于B型夹层，亦有学者按照病情将其分为两类，一类是稳定型，无主动脉破裂，血流动力学稳定，无重要脏器供血障碍，无主动脉夹层相关并发症。另一类是不稳定型，伴有脏器缺血、破裂征象等。破裂征象有两大类，一类是大量胸腔积液，常表现为血流动力学不稳定。另一类为难以控制的或新发生的疼痛，这类患者往往都需要紧急手术。

孙立忠教授表示，“在德国，AD从发病到手术治疗平均约为10小时。安贞医院主动脉疾病诊疗中心的数据显示，我们开展AD手术治疗平均需要4.5天。很多外地医院确诊后转到我们医院的急性主动脉夹层的患者，由于种种原因（经济、材料、设备、人员），经常不能在短时间内开展手术，因此术前死亡率非常高，很多患者都没有手术机会，这是国内心血管外科的悲哀，因此我们很希望能在AD患者的早期救治方面多做一些工作，以改善这一状况。”

“我国AD患者术后往往不重视药物治疗，不够重视控制血压及复查，因此一部分患者数年后残余夹层进展形成动脉瘤，而那些血压控制较好的患者预后则好得多。”孙立忠教授总结说，文献显示影响AD患者长期预后主要有4点：一是发病时主动脉直径大小，如超过4cm则预后不佳；二是真假腔是否相通，如果假腔长期存在，则预后相对较差；三是收缩压控制不满意。如果收缩压能降至120mmHg以下则更为理想；四是β受体阻滞剂的应用是否合理。有文献提示，应用β受体阻滞剂的AD患者比不能长期应用的AD患者预后更好。

《循环：心血管干预》（Circulaiton Cardiovascular Intervention 2013；6:407）的文章指出，稳定型B型夹层，究竟应该采取药物治疗还是TEVAR治疗? 孙立忠教授指出，绝大多数稳定型B型夹层患者不需要急诊干预。因我国夹层患者发病年龄较轻，为了改善远期预后，建议在2至4周时进行TEVAR治疗。不稳定型B型夹层常需要急诊干预，缓解脏器缺血及预防主动脉破裂。欧洲近期文献（Jouranl of Cardiac Surgery 2015;30:756）显示，不稳定型主动脉夹层常伴有持续或再发的疼痛、顽固性高血压、脏器缺血、破裂征象。推荐急诊行TEVAR，封闭内膜破口，扩张真腔，改善血供。但对伴有双侧股动脉严重狭窄病变，髂动脉严重扭曲，弓部成锐角，近端锚定区缺失等，介入治疗常无法干预。INSTEAD Trail研究显示，140位亚急性（＞14d ）稳定型B型夹层患者，随机分配接受药物治疗或TEVAR。全因死亡率组间差异无统计学意义（11.1% vs.19.3%）。主动脉疾病相关死亡率，TEVAR组低于药物组（6.9%vs.19.3%）。5年随访结果提示，在两组基线资料无差异的前提下，TEVAR组真腔直径＞药物组，TEVAR组假腔直径＜药物组，TEVAR组假腔血栓化率高于药物组。

美国《胸心血管外科杂志》（Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2014；148:521）的研究报告了一项研究结果：122例急性A型夹层患者行三分支覆膜支架植入。平均年龄为50.9±10.4岁，住院死亡率为4.93%（6/122）。3月随访时支架周围血栓化率为89.38%（101/113），内漏发生率为9.8%（12/122）。该项技术尝试使用三分支支架简化手术操作，取得了可接受的早期结果。由于该研究缺乏对照组，且随访时间较短，中远期疗效有待观察。

《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol，2015；65:2628） GERAADA注册研究（German registry for acute aortic dissection type A ) 提示：2006年至2010年共2137名患者，其中717名（33.6%）合并各种脏器缺血。围术期死亡率与脏器缺血数量呈线性相关，根据有无灌注不良（Malperfusion）分为复杂型和简单型，两者预后差异很大。

孙立忠教授指出，评价一个术式好坏与否，不仅要看其疗效，还要注意它是否容易推广普及。我们于2003年完成首例孙氏手术，距今已有13年。孙氏手术的优点在于，它能在保证患者安全的前提下，更多的替换患者病变主动脉，减少残余病变主动脉长度，改善患者长期预后。而这一点对于我国夹层患者平均年龄只有47岁而言，是极为重要的。迄今，孙氏手术已开展逾2万例，并已走出国门，在南美洲得到广泛开展。在北美，由于FDA审批的限制，孙立忠教授设计的支架型人工血管暂未能获得流通许可。然而，据悉已有外科大夫术中尝试自制支架型人工血管。

经过多年辛勤探索，孙立忠教授团队已将急性A型主动脉夹层外科治疗的围术期死亡率降低至5%以下，证明了孙氏手术的确切疗效，这一成果发表在国际心血管顶级杂志Circulation上。国际心血管领域著名专家、耶鲁大学医学院Dr.Elefteriades教授更是将孙氏手术定义为A型夹层外科治疗的金标准。□

访谈面对面

《中国医药科学》：在主动脉夹层等疾病领域，我国主动脉外科与国外相比有什么特殊之处？

孙立忠教授：我国主动脉外科总体上与世界发达国家相比有很大差别，相对来说我国的医疗资源发展很不平衡，北京、上海、广州、西安等大的医疗中心，对于主动脉疾病诊断治疗的水平与美国、欧洲、日本等国相比，并没有太大的差距；在某些方面还具有一定的优势，比如主动脉夹层的治疗，除了少数患者从确诊到诊疗的时间较晚之外，我国的相关手术量大，且比较集中。另一方面我国主动脉疾病的整体水平还有待提高，我国省市级医疗机构在对急性主动脉夹层的诊疗方面还存在不足。主动脉夹层急性期诊断本身比较困难，西方国家的研究数据显示，急性主动脉夹层患者在近48小时以内予以治疗，还有约30%的患者死亡，38%的患者误诊和漏诊，在我国这一数字还要更高，很多患者没有得到及时的诊断就已不治。因此，我们与国外差距不是在治疗手段和水平上，而是在早期诊断和治疗方面，如果能提高主动脉夹层的早期诊断率，患者就不会死于手术治疗之前。

我们医师协会心血管外科分会所做的最主要的工作，不是希望基层医院把患者转到我们医院来，很多患者在转运过程中就会去世，希望能够普及主动脉弓替换加支架象鼻手术（国际同行称为孙氏手术，Sun's Procedure），具备条件开展心血管手术的医院医生都能接到患者就近治疗。我国现有150家医院近200名医生能开展孙氏手术，这将给患者带来非常大的益处。因为如果能让患者在最短时间内接受手术治疗，虽然手术死亡率比较高，但其总病死率会下降。这个疾病治疗重点要向早发现、早治疗的趋势发展，手术技巧并不是太大的问题，目前国内这一技术发展已较为完善，很多术者开展这个手术都能挽救患者，关键是要给他们机会来开展这一手术。

专家小传

孙立忠，主任医师、教授，博士生导师。现任北京安贞医院心脏外科中心主任，北京市大血管疾病诊疗研究中心主任，第三届中国医师协会心血管外科分会会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员,中华医学会胸心外科分会副主任委员，首都医科大学心脏外科学系系主任，美国胸外科学会（AATS）会员，北京安贞医院院长助理。我国心血管外科领域完成手术例数最多、病种最全的专家之一。