老年慢性病患者出院后延续护理服务的效果观察

周晓艳 文安笑

据民政部门及卫生部门统计数据显示，深圳老年人总数十年来呈“爆炸式”增长，超过45.18%的老年人患有慢性疾病，但老年专科床位只有300张左右，远远不能满足老年慢性病患者病情复杂、住院时间长的需求。通常情况是患者在医院度过急性期后，带药出院回家继续治疗。而其中很多患者因疾病再次或多次复发而住院，这不仅增加了患者和其家庭的压力，也增加了医疗资源的支出。延续性护理是确保护理服务连贯协调及提高护理质量的关键［1］。我院2014年6月始开展针对老年慢性病患者出院后延续护理干预的研究，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的选样法，选取2014年6～12月在我院住院的老年慢性病出院患者72例。入组条件：①年龄≥65岁；②伴有不同程度的功能残缺、衰弱的患者。排除条件：重症患者，如晚期肿瘤、严重认知功能障碍或功能完全丧失卧床者。符合条件的患者签订知情同意书，按出院先后顺序编号，单号作为对照组，双号作为干预组。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、患病种类比较，差异无统计学意义（表1）。

1.2 方法

对照组常规护理干预，出院前对患者及家属进行健康教育，讲解疾病相关知识、健康生活方式、规律用药、合理膳食、戒烟限酒、适度运动、心理平衡、定期复查等，出院后1、2、3月对患者进行电话随访，填写电话随访记录单。干预组在常规护理的基础上，成立老年慢性病出院延续护理团队对出院老年慢性病患者开展延续护理服务。

1.2.1 成立老年慢性病出院延续护理团队

组织护理骨干成立医院老年延续护理团队，其中副主任护师3名，负责出院患者健康教育、出院延续护理服务项目设计与管理、监督等；主管护师7名，参与老年慢性病患者出院后延续护理程序的设计，负责护理计划的实施、出院后电话随访和家庭访视等工作；护士数名，协助对患者出院后的定时随访。

1.2.2 开展延续护理服务

①患者出院前3天由延续护理团队对其进行出院前护理评估，针对存在问题制定护理措施和实施方案，并进行干预。②患者出院后1周内入户家访，及时发现问题，提出改善建议，根据患者疾病状况进行相应的健康教育，调动患者可以利用的资源，为患者疾病的康复服务；查询患者及家属在疾病自我管理中执行情况、存在问题和需要改进的方面；指导患者正确测量血压和血糖、注射胰岛素、康复锻炼等；鼓励患者和家属继续努力，增强患者战胜疾病的信心；对前期延续护理效果进行阶段性评价，为后续护理做好准备。③患者出院后2、4、5周进行电话随访，填写电话随访记录单。通过电话回访，对患者进行护理评估与针对性的健康指导，了解患者健康指导和家庭康复训练执行情况，针对相关疾病症状与体征、并发症及新出现的心理方面、家庭康复训练、健康行为、环境等问题进行电话干预。记录电话回访要点。④患者出院后2、3月再次入户家访，填写家访记录单，进行家庭护理干预。干预内容主要是对患者出院时、前次家访（包括电话回访）中干预措施的进一步跟进，跟踪患者及家属的执行情况，观察是否有新的护理问题，解答患者及家属的疑问，给予患者或家属心理支持等。⑤延续护理团队与老年慢性病患者的电话联系，随时为患者提供健康咨询和上门护理，确保患者始终得到延续性的健康照顾。

1.3 评价方法

比较2组出院3个月后的患病情况、日常生活能力、再次住院情况、生存情况。①采用中文版Barthel指数评定量表评价患者的日常生活活动能力（ADL）；②依照出院前患者的病情进行预后评价。③按照再次住院总人次评估再次住院次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料采用校正χ2检验、Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。

2 结果

干预组病情好转24例，不明显10例，恶化2例，对照组病情好转14例，不明显14例，恶化8例，干预组病情好于对照组（P＜0.05）。干预组再次住院3次，对照组17次，干预组再次住院次数低于对照组（P＜0.01）。干预组生存36例，对照组生存34例，2组比较无统计学意义（χ2＝0.514，P＞0.05）。干预组ADL好于对照组（表2）。

表1 2组患者一般情况比较

表2 2组干预3个月后ADL比较 例（%）

3 讨论

3.1 老年慢性病出院患者开展延续护理的意义

延续护理服务可以提高患者日常生活能力，提高健康状态，延缓并发症，减少再次住院次数。患者出院并不代表其完全康复，甚至在出院途中都有可能发生病情变化［2］，特别是老年慢性病患者，年老体弱多病共存，急性病后恢复更慢，需要不断提供专业护理服务增强遵医行为，提高自我健康管理意识，促进健康，预防并发症。香港地区老年化程度较高，最早引入延续性护理模式，多年来广泛开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病等多项慢性疾病的延续性护理研究［3］。本研究中，延续护理团队采用综合评估的方法在患者出院前对患者进行全面评估，运用程序护理、循证护理设计个性化的延续护理方案，如刚出院的老年患者是药物不良事件的高危人群［4］，尽快采取有针对性的健康教育和家访服务，通过及时电话回访及家庭访视方式不断跟踪患者出院后的健康状态和遵医行为，当患者病情出现变化时及时采取相应措施，防止病情恶化，减少再次住院的次数。电话回访是最直接、最快捷的延续护理方式，通过电话回访可以及时了解患者的病情，指导治疗，强化患者的遵医行为，提高自我管理能力，还能通过护患沟通增进相互了解和信任，增强患者战胜疾病的信心。尤其是高龄独居老年患者特别需要精神慰藉。家庭访视服务，深入患者家中通过现场观察可以发现患者生活环境、生活方式方面的问题，及时采取纠正措施，如房间增加防滑设施、走廊楼梯增加照明等。研究结果显示，2组日常生活活动能力、病情变化及再次住院次数比较具有统计学意义，说明开展延续护理服务能够提高患者的日常生活活动能力、改善病情、减少再次住院次数。

3.2 开展老年慢性病患者出院后的延续护理服务适合我国国情

我国已进入老龄化社会，老龄化社会伴随着一系列的问题，最突出的是医疗养老问题。《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015）》指出应增强医疗机构长期护理能力。医疗机构充分发挥专业技术和人力优势，将护理服务延续到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［5］。在目前的形势下，延续性护理服务可弥补现阶段我国社区卫生服务人力资源短缺和技术水平低下的问题［6］。延续性护理作为整体护理的一部分及住院护理的延伸，在促进出院患者进一步康复、降低再住院率及卫生服务成本方面具有良好的社会效益及经济效益［7］。另一方面临床护理延伸至社区和家庭，可以扩展护理专业领域，培养老年护理人才，促进社区护理健康发展。

延续护理在我国仍然是个新鲜事物，为出院后慢性病患者实施延续护理，整个服务的流程和对象以及内容与时间等均未形成统一标准［8］。本研究由于样本量较少，随访时间短，有些问题需要进一步论证。今后将对延续护理的形式、组建多学科护理团队等方面做进一步的补充改善，力求为老年患者提供高质量的延续护理服务。

［1］ 许美丽，王申.国内外延续性护理的发展现状及对策.解放军护理杂志，2014，31（19）：28－30，33.

［2］ 黄文杰，张岳，刘丽丹.社区护士实施出院计划模式的影响因素分析.中国实用护理杂志，2014，30（6）：22－24.

［3］ 钱春荣，朱京慈，杨燕妮.国内外延续护理的研究方案及构建.中华现代护理杂志，2012，18（21）：2481－2484.

［4］ 曾平，刘晓红.2014年美国老年医学会科学年会.中华老年医学杂志，2014，33（12）：1368－1370.

［5］ 中华人民共和国卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）中国护理管理，2012，12（2）：5－8.

［6］ 毛惠娜，刘雪琴.出院病人延续护理服务模式的探讨.护理研究·中旬版，2005，19（14）：1294－1295.

［7］ 王少玲，黄金月，周家仪.建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践.中华护理杂志，2009，44（5）：431－434.

［8］ 栾海丽，孙国珍，邵筱敏.慢性病患者延续护理研究进展.护理学杂志，2014，29（7）：92－94.