重组人脑利钠肽联合硝普钠治疗难治性心力衰竭的疗效观察

薛 蓉,张 萍

重组人脑利钠肽联合硝普钠治疗难治性心力衰竭的疗效观察

薛 蓉,张 萍

目的观察冻干重组人脑利钠肽(rhBNP)联合硝普钠对难治性心力衰竭(RHF)患者的临床疗效,以及对心功能、血清N末端脑钠肽原(NTproBNP)和去甲肾上腺素(NE)水平的影响。方法选取2012年1月—2014年2月在大同市第三人民医院心内科住院的RHF患者65例。按照数字随机法原则将患者分为两组,对照组在常规药物治疗基础上加硝普钠治疗;观察组在对照组治疗基础上联合rhBNP治疗,观察两组的临床疗效以及用药前、用药后7 d血清NT-proBNP、去甲肾上腺素、左室舒张末内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)变化。结果观察组显效率和总有效率显著高于对照组(77.14%vs 50.00%;91.43%vs 66.67%, P<0.05);用药后7 d,两组血清NTproBNP和NE水平较用药前均显著降低(P<0.01),并且观察组血清NTproBNP和NE水平显著低于对照组(P<0.01);与用药前相比,观察组LVEDD显著降低(P<0.01),对照组LVEDD降低不明显(P>0.05),两组LVEF值均提高(P<0.01)。结论rhBNP联合硝普钠治疗顽固性心力衰竭效果优于单用硝普钠,并改善患者心功能,两组不良反应发生率相当。

难治性心力衰竭;重组人脑利钠肽;硝普钠;去甲肾上腺素

难治性心力衰竭(RHF)指在严重器质性心血管疾病的基础上出现的持续性顽固性左、右心力衰竭或全心力衰竭,其特点是病情进展迅速、治疗难度大、对传统抗心力衰竭治疗药物反应差,预后差、死亡率高。冻干重组人脑利钠肽(rhBNP)是人工模拟内源性的脑钠肽(BNP)而合成的一种多肽,具有利钠排水和扩血管作用,可拮抗交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统,并降低心脏容量,从而改善心力衰竭患者的临床症状[1]。2010年我国心力衰竭指南推荐重组人脑利钠肽用于慢性心力衰竭急性加重期的治疗。本研究观察rhBNP联合硝普钠对RHF患者的临床疗效,以及对RHF患者心功能、血清NT-proBNP和去甲肾上腺素(NE)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2014年2月在大同市第三人民医院心内科住院的老年难治性心力衰竭患者65例,基础病因:扩张性心肌病18例,缺血性心脏病28例,高血压性心脏病10例,风湿性瓣膜病9例。按照数字随机法原则将患者分为两组,对照组30例,年龄73.6岁±5.6岁;观察组35例,年龄70.2岁± 6.8岁。两组患者性别、年龄、病因、心功能分级、药物治疗等因素差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 入选标准 难治性心力衰竭诊断标准:即存在不可逆转的原发病损害,如多部位心肌梗死,心室间隔穿孔,器质性心瓣膜功能异常,乳头肌和/或腱索断裂,室壁瘤,原发性或继发性弥散性心肌损害如心肌病;慢性有症状心力衰竭超过半年以上,心力衰竭的症状和体征在正规抗心力衰竭药物治疗下持续不见好转或进行性恶化,时间超过4周。

1.3 排除标准 急性心肌梗死、休克、低血容量、收缩压<140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、严重肝肾功能损害[谷丙转氨酶(ALT)大于正常值上限2倍,血肌酐大于177μmol/L(男)或大于146μmol/L(女)]、恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎、本药过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 所有患者均采用心力衰竭常规治疗,包括吸氧、卧床休息、低盐饮食、应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄和儿茶酚胺类药物、治疗原发病等。对照组给予硝普钠(北京双鹤现代医药技术有限责任公司),起始剂量10μg/min静脉泵入,然后根据治疗反应每5 min～10 min增加5μg,直至达到临床效应,根据患者血压及心力衰竭缓解情况调节剂量。观察组在对照组治疗基础上加用rhBNP(成都诺迪康生物制药有限公司),以1.5μg/kg负荷量静脉推注后再以0.007 5μg/(kg·min)～0.01μg/(kg·min)持续静脉泵入。

1.4.2 血清NT-proBNP和NE的测定 用药前、用药后7 d收集所有患者血清,保存于-20℃冰箱,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法测定两组患者用药前后血清NT-proBNP和NE水平。ELISA试剂盒购自美国BD公司。

1.4.3 疗效评估 药物治疗的有效性依据心功能级别改善情况评估,显效:心功能改善≥2级;有效:心功能提高1级;无效:心功能级别不变、恶化或死亡。

1.4.4 心功能评估 使用超声心动图评估用药前、用药后7 d两组患者左室舒张末内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0软件处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,多组均数的比较采用方差分析,两两比较采用LSD法,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效的比较例(%)

2.2 两组血清NT-proBNP和NE水平比较 与治疗前相比,两组用药后7 d血清NT-proBNP和NE水平均显著降低,差异有统计学意义(P<0.01);并且用药后7 d,观察组血清NT-proBNP和NE水显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组血清NT-proBNP和NE水平比较(±s)

表2 两组血清NT-proBNP和NE水平比较(±s)

组别n _________________________________ NT-proBNP _________用药前_________________用药后7 d ________________________ NE ________________________________________用药前_____________________用药后7 d观察组353 227.1±734.21 096.2±286.61)2)798.3±58.5194.5±51.51)2)对照组303 170.3±699.61 416.2±370.51)____________________76_________________________________________ 5.5±57.2246.9±56.31)_____与同组用药前相比,1)P<0.01;与对照组用药后相比,2)P<________________________________________________________________________ 0.01。

2.3 两组心功能的比较 与用药前相比,观察组LVEDD显著降低(P<0.01),对照组LVEDD降低不明显(P>0.05),两组LVEF值均提高(P<0.01)。详见表3。

表3 两组LVEDD和LVEF比较(±s)

表3 两组LVEDD和LVEF比较(±s)

组别n____ ____LVEDD______________ (mm) __________用药前__________________用药后7 d __________________________ LVEF(%) _________________________________________用药前_________________________用药后7 d________观察组3564.2±3.162.0±3.01)36.3±5.041.2±4.71)对照组3065.1±4.1_________________63.3±3.______________________________________________________________ 9 36.5±4.939.6±6.1 _____与同组用药前相比,1)P<_______________________________________________________________________________________________________ 0.01。

2.4 两组用药期间不良反应 观察组发生头痛3例(8.57%),低血压8例(22.85%),而对照组发生头痛2例(6.67%),低血压6例(20.00%),两组差异均无统计学意义。低血压患者给予多巴胺治疗后血压升至100/60 mmHg以上,停药后头痛及低血压症状消失。用药期间两组均未出现心动过速、室性心动过速和血小板减少等不良反应。

3 讨 论

RHF是在严重器质性心血管疾病的基础上出现的持续性顽固性左、右心力衰竭或全心力衰竭,其对传统抗心力衰竭治疗药物的反应性差,治疗难度大,一直是困扰心内科医生的重要难题。神经内分泌机制的过度激活是心力衰竭的重要发病机制,并在心力衰竭进展中发挥重要作用。心力衰竭时心输出量降低,可激活交感神经系统,从而促进儿茶酚胺如NE的释放。NE的释放代偿性增加心肌收缩力,提高心输出量。但NE的持续存在对心脏又具有毒性,不仅会增加心肌耗氧量,降低心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性,还可促进心肌细胞凋亡、肥大,加速心脏纤维化的发生,促进心脏结构的进行性重塑,加速心力衰竭的发生。

BNP是心室肌细胞在室壁张力增加时分泌的一种体液因子,它主要通过结合血管平滑肌和内皮细胞表面的A型脑钠肽受体(NPR-A)发挥广泛的生物学作用,包括利钠、排水、扩血管效应,降低心脏前后负荷,增加心输出量,改善心力衰竭患者的呼吸困难[2]。rhBNP是32个氨基酸组成的具有BNP活性的一种人工合成肽。2001年美国FDA批准rhBNP用于急性失代偿心力衰竭的治疗。研究已经显示rhBNP在治疗慢性心力衰竭急性加重期的显著疗效[3]。但rhBNP联合硝普钠治疗难治性心力衰竭的临床疗效国内鲜有报道。本研究观察rhBNP联合硝普钠对难治性心力衰竭患者的疗效结果显示,rhBNP联合硝普钠治疗组的临床疗效明显优于单用硝普钠组,并且安全性方面与硝普钠组相当,进一步证实了rhBNP在治疗急性心力衰竭中的临床价值。硝普钠具有较强的扩张小动脉、小静脉作用,然而这些扩血管作用同时会反射性激活交感系统。rhBNP不仅扩血管,还具有拮抗交感神经的作用,因此二者联合可能抵消硝普钠对交感系统的激活作用,从而对心力衰竭患者产生更显著的疗效。本研究结果也显示rhBNP联合硝普钠组治疗后1周血清NT-proBNP和NE水平显著降低,并且心功能明显改善,射血分数提高。NT-proBNP与BNP来源于同一前体,生物半衰期更长更稳定,是比BNP更敏感可靠的心力衰竭诊断、预后评价指标。鉴于rhBNP还具有拮抗肾素-血管紧张素(RAS)系统的作用,抑制成纤维细胞增殖[4,5],抑制心肌肥大、凋亡及炎症反应[6],延缓心脏重塑的进展。结合临床观察结果,推测rhBNP和硝普钠联合治疗可能延缓心脏重塑的进展,改善患者的远期预后,但是这些假设需要进一步的临床研究验证。

总之,本研究结果显示rhBNP联合硝普钠对难治性心力衰竭的短期疗效优于硝普钠,并且可以改善心功能,对rhBNP联合硝普钠是否能改善难治性心力衰竭患者的生存率值得进一步随访观察。

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R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.039

1672-1349(2015)06-0811-02

2015-01-12)

(本文编辑郭怀印)

山西省大同市第三人民医院(山西大同037008),E-mail: xuerongdt@163.com