相关理论对门诊统筹制度的启示与实践价值

冯 毅

（遵义医学院管理学院，贵州遵义563003）

相关理论对门诊统筹制度的启示与实践价值

冯 毅

（遵义医学院管理学院，贵州遵义563003）

通过对疾病风险理论、大数法则理论、健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想的梳理与评述，认为上述理论与思想为门诊统筹制度的研究提供了一个基本的理论框架，如疾病风险理论、大数法则理论可以为门诊统筹开展的必要性及功能定位等问题提供重要的理论启示，而健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想将门诊统筹的研究带入了一个更宽广的视野，启示只有将门诊统筹的研究放入到整个门诊保障体系中才能厘清各责任主体及科学地界定门诊统筹在整个门诊保障中所处的位置，并且根据划分的医疗卫生服务的范围和层次，实施不同保障方式。

保险，健康；门诊医疗/经济学；门诊医疗/组织和管理

门诊统筹制度在我国开展的时间不长，如何形成符合我国国情、具有一定导向性并能有效分担疾病经济风险的门诊统筹制度模式，既有赖于在实践方面的探索，同时也需要科学理论的指导，本文基于对门诊统筹相关理论的梳理与评述，旨在为门诊统筹制度寻找理论依据，也为解决目前理论和实践中出现的一些矛盾和困惑提供一些思路。

1 相关理论对门诊统筹制度的启示分析

1.1 疾病风险理论 美国经济学家奈特（Frank Right）在1921年出版的著作《风险、不确定性和利润》中首次提出了“风险和不确定性”概念[1]。奈特认为，风险就是已经具有的某种确定的不定性，即风险发生的客观性和不可预测性。随着人类社会从农业社会迈入工业社会，人们的生活、工作复杂性的增加使面临的各种风险逐渐增多，其中疾病风险（risk of illness）是众多社会风险中的一种，而且是任何人在生命过程中均无法避免的风险。疾病风险狭义是指由于所患疾病给人们带来的生理、心理及经济等方面造成损失的风险，广义上还包括对人们所患疾病可能的发展及潜在伤害等方面的风险。疾病风险除了具有客观性和不确定性等一般风险的特征外，还具有普遍性、严重性、复杂性、社会性等特点，因为疾病不仅会对个人福利（生理、心理及经济方面）造成损失，而且会影响到社会稳定和经济发展；另一方面人类个体面对疾病风险时通常具有“短视”行为和自我保障不足的窘境。基于上述两方面的认识和因此产生的化解疾病风险的客观需要成为现代医疗保障制度在早期产生的主要原因。

随着人们对疾病风险与医疗保障关系认识的不断深化，对医疗保障制度的进一步发展产生了深远影响。如从疾病风险狭义上的理解来看，医疗保险仅能对疾病给人们造成经济上的风险进行补偿和保障，但从疾病风险广义上的理解来看，对疾病的经济风险进行补偿和保障，有助于帮助人们特别是经济困难人群早预防、早检查与早治疗，防止所患疾病由于经济原因延迟治疗导致疾病进一步发展给人体生理、心理和经济造成更大的潜在伤害和损失。从这一点来看，对疾病早期患者给予一定的经济补偿与资助，其意义不仅在于经济风险方面的保障，且有助于使人们身心健康得到较好的维护和促进。因为从疾病风险的发展过程来看，“小病”与“大病”、门诊服务与住院服务并非完全割裂，而是存在非常密切的联系。基于此，典型发达国家医疗保障的覆盖范围从建立初期一般只覆盖住院服务，然后逐步将覆盖范围扩展至门诊服务，甚至预防保健等内容[2-3]。因此，在我国随着医疗保险制度的健全和保障能力的提高，适时将医疗保险覆盖范围延伸到门诊服务领域即开展门诊统筹是很有必要的。

1.2 大数法则理论 大数法则理论又称为“大数定律”或“平均法则”，是医疗保险运行机制的数理基础。该法则在保险业中的意义在于：当n→∞时，即投保人的数量足够多，实际发生的赔偿费用等于理论上应缴纳的保险费。根据此原理，保险机构就可以较精确地预测可能发生的危险，以及合理计算保险费率，使在一定保险期限内的保险费收入与赔偿损失及其他费用的开支相平衡。因此，保险方正是利用在个体情形下具有的不确定性将会在大数中得到消失的这种规律来分析承保标产生损失的相对稳定性。依照大数定律，一方面保险方承保的每类标的数量必须足够大，否则就不能够产生保险运行所要求的数量规律；另一方面保险方对所承保的事件发生率应是概率较低但损失金额较大的事件（即小概率大风险），这样就可以通过集中广大参保者缴纳的医疗保险资金重点补偿少数发生疾病经济风险的参保患者所造成的损失。

门诊统筹作为基本医疗保险的有机组成部分，也应该遵循医疗保险运行机制——大数法则。因此，为使门诊统筹得到有效开展，一方面需要扩大医疗保险人群覆盖面，即尽量增加参保人群数量，以满足保险运行所要求的数量规律，而且在可能的情况下应提高统筹层次，以扩大门诊统筹基金的风险池，发挥保险资金互助共济的功能；另一方面需要控制承保事件发生的概率，即需要界定门诊疾病经济风险的程度，因此，门诊统筹需要通过设置一定的起付线标准来界定承保事件发生的概率。反之，如果医疗保险统筹层次较低，且人群覆盖面窄或将发生概率较大的事件进行承保，这些均不符合医疗保险的大数法则。提示门诊统筹主要应该是防范并减轻参保者个体难以抵御的门诊疾病经济风险，在覆盖范围方面应重点保障发生概率较小但费用较高的门诊特殊病和慢性疾病，在筹资和管理能力提高的前提下再逐步向常见、多发病延伸。

1.3 健康管理理论 健康管理理论是20世纪70年代在美国兴起的，主要思想是指对健康、亚健康和疾病人群健康危险因素进行全面检测、评估、分析、预防和维护的整个过程[4]。健康管理具有3个主要特点：（1）始终将控制健康危险因素作为管理的核心，将工作重点放在控制与干预健康危险因素方面，这与疾病治疗将重点放在对已发生疾病进行治疗有较大的区别；（2）一、二、三级预防并举；（3）将预防医学和临床医学结合起来，形成一种以人和健康为中心的新型医学模式，从单纯生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。健康管理的宗旨是充分调动个体、群体及整个社会的积极性，将有限的卫生资源有效利用起来达到最大限度地改善健康的效果，真正实现合理控制和有效利用医疗保险费用的目的。

健康管理理论提示，从医疗投入产出效率来看，为有效利用卫生资源，一个国家应该将医疗服务重点放在初级卫生保健方面，包括对常见、多发病进行防治，有利于在相同资源投入水平下获得更好的健康效益。因此，很多学者主张，门诊统筹应重点保障“小病”，持该观点者主要认为，门诊统筹应负担起保障居民基本医疗需求的责任，而且重点保障“小病”，可以在较少投入的情况下产出较好的健康效益，防止“小病”不治，拖成“大病”[5-9]。其依据就是健康管理理论；但另一方面如果将作为保险形式的门诊统筹的重点放在保障“小病”的话，那意味着对发生概率较大的事件进行承保，这又不符合医疗保险的大数法则，因为理赔的成本可能很大，使得保险将难以发挥有效作用，2种理论似乎得出互相矛盾的结论。因此，要解决这个问题需要回答以下几个问题：（1）将医疗服务的重点向公共卫生与初级卫生保健倾斜带来的低资源投入、高健康产出的优点是显而易见的，不过医疗服务的重点是否就等于保险的重点？（2）医疗保险不等于医疗保障，医疗保险只是医疗保障体系的一个组成部分，那么门诊统筹作为一种医疗保险形式，是否就构成了我国门诊保障体系全部内容？如果不是，那么能否要求门诊统筹涵盖门诊保障所有的功能？并且门诊保障体系应该由哪些部分组成？门诊统筹在这个体系中处于什么样的位置？门诊保障体系里有哪些责任主体？门诊保障体系内各主体的功能定位与责任怎么进行区分？这些问题均是在构建门诊统筹制度模式前必须回答和解决的问题。

1.4 公共经济学和卫生经济学理论思想 公共经济学是20世纪50年代从公共财政学中逐步发展起来的，该学科将政府对经济领域内进行的公共干预问题作为重要研究内容，而且更注重于实践性和应用性，因此，对医疗保障制度的发展具有相对独立的影响。外部性理论、公共产品理论与公共选择理论是公共经济学重要的理论思想，其中前2种理论对医疗保障制度具有较大的借鉴意义。依据公共经济学的外部性理论和公共产品理论，人们逐渐发现，医疗卫生服务市场与一般商品市场不同或说这个市场是一个特殊的市场，因为很多卫生服务产品具有明显的外部性特征，而且一些卫生服务产品具有公共产品的属性。与公共经济学同时期发展起来的卫生经济学则借鉴了公共经济学的外部性理论和公共产品理论将卫生服务产品更具体地划分为公共产品、准公共产品、必需消费品和特需消费品[10]。

公共经济学与卫生经济学对医疗服务产品的定性和划分为研究门诊保障模式提供了一个基本理论框架，提示可以根据划分的医疗卫生服务范围和层次实施不同保障方式，如疾病监测、环境卫生、健康教育等公共产品，由于该类产品具有共享性、非竞争性和非排他性，大家均可以享用，出资者和不出资者同样可以受益，所以，所有的人都想免费享用。在市场机制条件下，市场是不会产生公共产品的需求和供给的，所以，这种公共产品只能依靠政府力量实行免费提供；而计划免疫、传染病、地方病、职业病防治及妇女生育等准公共产品福利性较强，且具有外部正效应，由于个人从消费活动中获得的个人利益小于该行为带来的社会利益，因此，在自发条件下，消费者对该类产品的需求量小于社会最佳需求量。因此，该部分产品政府采用直接补贴而非保险的模式也许是一种更好、更有效的保障手段；而对于个人消费品由于其私人产品的属性，可以考虑采取补需方即保险的方式提供保障，但也需要对个人消费品进行细分，根据其特征采取基本医疗保险、商业医疗保险或自费等方式进行保障，见表1。

表1 相关理论的主要理论思想及对门诊统筹制度的理论启示与实践价值

2 结 论

基于对以上门诊统筹相关理论的梳理与评述，作者认为，上述每一种理论的主要观点与核心思想均能对门诊统筹制度起到某种的理论指导作用。基于疾病风险理论对疾病风险的广义上的理解，对疾病早期患者给予一定的经济补偿与资助，其意义不仅在于经济风险方面的保障，而且有助于人们身心健康得到较好的维护和促进，充分说明了将医疗保险覆盖范围延伸到门诊服务领域即开展门诊统筹的必要性。大数法则理论是确定门诊统筹的功能定位的方法论基础，因为作为基本医疗保险的有机组成部分，化解参保者门诊疾病的经济风险理应成为门诊统筹的主要功能，也是真正意义上门诊统筹需要遵循的科学机制。健康管理理论则将对门诊统筹制度的研究带入了一个更宽广的视野，提示或许只有将门诊统筹的研究放入到整个门诊保障体系中才能厘清各责任主体及科学地界定门诊统筹在整个门诊保障中所处的位置，并且为解决目前理论和实践中出现的一些矛盾和困惑提供一些思路。公共经济学和卫生经济学等理论思想为研究门诊保障模式提供了一个基本的理论框架，提示可以根据划分的医疗卫生服务范围和层次实施不同保障方式。

以上相关理论对门诊统筹制度而言从不同方面与角度给予了一定的理论启示与实践价值，具体来看疾病风险理论与大数法则理论是基础理论与方法论指导，健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想则为研究门诊统筹制度模式提供了一个基本的理论框架，同时也表明了门诊统筹制度的成功实践需要科学理论的指导，因为只有这样才能在实践中形成符合我国国情、具有一定导向性并能有效分担疾病经济风险的门诊统筹制度模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.064

B

1009-5519（2015）17-2711-03

2015-05-21）

遵义医学院博士启动基金项目（FB-2014-2）。

冯毅（1977-），男，贵州铜仁人，博士研究生，副教授，主要从事卫生经济方面的研究；Email：fyspecial168@sina.com。