低分子肝素联合小剂量阿司匹林对复发性流产患者激素水平、免疫功能的影响

张高，程玲慧

(安徽医科大学第一附属医院 妇科一病区，安徽 合肥 230000)



低分子肝素联合小剂量阿司匹林对复发性流产患者激素水平、免疫功能的影响

张高Δ，程玲慧

(安徽医科大学第一附属医院 妇科一病区，安徽 合肥 230000)

目的 探讨低分子肝素联合小剂量阿司匹林对复发性流产患者激素水平、免疫功能的影响。方法 选取2013 年1月～2014年12月就诊的118例复发性流产患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各59例。对照组采用小剂量阿司匹林治疗，观察组采用低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗。比较2组激素水平、免疫功能、治疗效果。结果 临床疗效：观察组患者保胎成功率86.44%明显高于对照组55.93%(χ2=13.387，P<0.05)；激素水平：观察组血清绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)、孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)含量含量均明显高于对照组(P<0.05)；免疫功能：观察组干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)明显低于对照组(P<0.05)，白细胞介素-4(interleukin-4，IL-4)明显高于对照组(P<0.05)，IFN-γ/IL-4明显低于对照组(P<0.05)；不良反应：2组不良反应比较差异无统计学意义(22.03% vs 15.25%)(χ2=0.894，P>0.05)。结论 低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗有助于改善复发性流产孕妇激素水平与免疫功能，提高保胎成功率。

复发性流产；低分子肝素；阿司匹林；激素水平；免疫功能

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指妇女怀孕后发生连续2次及以上的自然流产。RSA的发病机制复杂，可能与遗传、免疫、内分泌异常、感染、血栓前状态(prethrombotic state，PTS)等因素作用，导致机体抗凝和纤溶系统功能失调有关[1]。低分子肝素(low molecular weight heparin， LMWH)联合小剂量阿司匹林是治疗复发性流产患者的常用方法[2-3]。国内外相关文献报道较多，但鲜有从激素水平、免疫功能探讨联合治疗效果的。本文采取随机对照研究的方法，探讨低分子肝素联合小剂量阿司匹林对复发性流产患者激素水平、免疫功能、治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年1月～2014年12 月在安徽医科大学第一附属医院妇科就诊的118 例复发性流产患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各59 例。观察组：年龄24～38岁，平均年龄 (28.47±5.36)岁；流产次数2～6次，平均流产 (3.47±1.23)次；孕周7～15周，平均孕周(12.14±2.08)周。对照组：年龄23～39岁，平均年龄(29.15±5.07)岁；流产次数2～5次，平均流产(3.39±1.11)次；孕周7～14周，平均孕周(11.85±2.21)周比较。2组患者年龄、流产次数、孕周等资料比较，差异无统计学意义。

纳入标准：年龄23～39岁；流产2次或2次以上者；无家庭遗传病史；夫妻双方染色体正常；男方精液正常。本研究报请医院伦理委员会批准，告知研究事项，且所有对象均签署知情同意书。排除标准：子宫畸形、PCOS、严重生殖系统感染、合并甲状腺功能异常、糖尿病等代谢性疾病、夫妻中有染色体异常及近期使用抗凝或促纤溶药物治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组患者给予小剂量阿司匹林(沈阳澳华制药有限公司，批准文号：国药准字H52020184；规格75 mg*100片；批号120810)75 mg，口服，1 次/天。观察组患者采用低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗。阿司匹林治疗方法同对照组，低分子肝素钙注射液[葛兰素史克(天津)有限公司，批准文号：国药准字J20040117；规格0.3 mL:3075AxaIU*2支；批号121015]5000 IU，皮下注射，1 次/天；所有患者均于确定妊娠后开始治疗，并持续至临产或者发生流产、早产。

1.2.2 观察指标

① 疗效判断标准：参照梁庆芬[4]文献资料拟定，治疗成功：治疗后妊娠至足月生产或者未至足月但获得活产儿；治疗失败：治疗后自然流产或B超显示胎儿发育停止。统计各组足月产，早产及流产胎儿的例数。

② 激素水平：治疗前、治疗后，采集患者清晨空腹静脉血3 mL，静置1 h后，3000 r/min离心10 min收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存待检。采用日立全自动生化分析仪7600检测血清绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)、孕酮(progesterone， P)、雌二醇(estradiol， E2)含量。

③ 免疫功能指标检测：治疗前、治疗前，采集空腹静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min 取血清，将其分别稀释为2.7 μg/mL，然后，可以对于每孔的100 μL包被，将其放置在4 ℃酶标板上，孵育 3 天，然后可以用 0.2%PBST进行洗涤；在三遍之后可加入PBS，并在室温内封闭90 min之后，再洗涤4次；并运用0.36N硫酸终止显色反应后，将其防治在96孔板中，进行读数，并设定其波长参数450 nm，参比波长为 620 nm。选用全自动酶联免疫分析仪，检测血清γ-干扰素(interferon-γ， IFN-γ)和白细胞介素-4 (interleukin-4， IL-4)水平。检测方法：酶联免疫吸附法(enzyme-Linked Immunosorbent Assay， ELISA)，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

④ 不良反应：观察2组治疗后瘀斑、血小板减少、过敏性皮疹、牙龈出血等不良反应。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者足月产45例，早产6例，保胎成功率86.44%明显高于对照组55.93%(P<0.05)。见表1。

表1 2组保胎成功率比较[n(%)]Tab.1 Comparison of success rate of miscarriage between two groups[n(%)]

2.2 激素水平 治疗前，2组HCG、P、E2等比较，差异无统计学意义；治疗后，2组均明显升高，观察组HCG、P、E2等含量均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后激素水平比较Tab.2 Comparison of hormone levels between two groups pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 免疫功能 治疗前，2组IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组均有所改善，观察组IFN-γ、IFN-γ/IL-4明显低于对照组，IL-4明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后免疫功能指标比较Tab.3 Comparison of immune function index between two groups pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.4 不良反应 对照组瘀斑3例，血小板减少4例，过敏性皮疹1例，牙龈出血1例，观察组瘀斑4例，血小板减少6例，过敏性皮疹2例，牙龈出血1例，2组不良反应比较(15.25% vs22.03%)(χ2=0.894，P>0.05)，差异无统计学意义。

3 讨论

目前临床治疗复发性流产方法很多，多数学者推荐使用低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗。阿司匹林是化生四烯酸代谢产物环氧酶抑制剂，可抑制血栓形成，增加胎儿血流量[5]，但基础研究报道阿司匹林对小鼠有致畸作用，且有引起出血的风险。低分子肝素具有快速和持续的抗血栓形成作用、在发挥抗凝作用的同时抑制补体活性影响滋养细胞发育能力和侵袭力[6]。本文研究中，观察组保胎成功率为86.44%，与国内外报道保胎成功率70%～90%基本一致[7-8]。

影响复发性流产因素很多因素，内分泌因素、黄体功能不全是其最主要的原因。足够量的孕酮是保证受精卵顺利着床与发育的重要条件。孕酮、雌二醇由卵巢产生，随着妊娠黄体与胎盘的形成，其表达量逐渐递增，至8～10周达到峰值[9]。而复发性流产者由于滋养层萎缩退化，孕酮、雌二醇表达量显著低于正常妊娠[10]。低分子肝素是通过酶或化学解聚产生的一种由12～18个糖单位组成的葡萄糖胺聚糖，分子量仅为普通肝素的1/3。其治疗复发性流产的可能机制与增加滋养细胞入侵和分化、间接或直接参与孕囊或子宫内膜上皮细胞黏附与植入有关。绒毛膜促性腺激素也是诊断早期妊娠的重要指标。本文研究中，观察组HCG、P、E2等含量均明显高于对照组(P<0.05)，国内外学者也有类似的文献报道[11-12]，提示低分子肝素联合小剂量阿司匹林有助于改善复发性流产患者激素水平。

T细胞是执行特异性细胞免疫应答关键细胞，其中CD4+T细胞分为2个细胞亚型，即Th1和Th2，其中Th1细胞分泌IL-2、IFN-γ 细胞因子，能促进细胞免疫，阻碍滋养层细胞生长和胚胎发育，最终导致妊娠丢失[13]。Th2细胞分泌IL-4、IL-10等细胞因子，能促进B 细胞增殖，抑制Th1型细胞因子的产生来发挥免疫耐受作用，有利于胎盘发育和胎儿的生长。正常妊娠时母胎界面Th1/Th2 的平衡维持着动态平衡，一旦Th1/Th2比值失调，则可引起流产的发生[14]。孕酮可调节孕激素诱导阻滞因子的生成，使Th2型细胞因子的生成增加，Th1型细胞因子的生成减少，从而降低Th1/Th2比值[15]。低分子肝素不仅可以增加母体滋养细胞，还具有具有抑制肿瘤细胞因子、减轻组织损伤的抗炎作用，以及具有抗补体效应，起到免疫调节的作用[16]。本文研究中，观察组IFN-γ、IFN-γ/IL-4明显低于对照组(P<0.05)，IL-4明显高于对照组(P<0.05)，提示低分子肝素联合小剂量阿司匹林有助于改善复发性流产患者免疫功能。

低分子肝素不通过胎盘，不会增加胎儿出血的风险，另外有研究证实，低分子肝素无胎儿毒性及致畸性，对复发性流产患者的治疗具有较高的安全性。文献研究表明[17]，低分子肝素治疗主要不良反应包括瘀斑、血小板减少、过敏性皮疹、牙龈出血，本文研究也可以证实这一点，提示低分子肝素治疗复发性流产安全性能够得到保障。

综上所述，低分子肝素联合小剂量阿司匹林有助于改善复发性流产孕妇激素水平与免疫功能，提高治疗效果，且安全可靠。因受到样本数量来源与对象的影响，且缺乏对激素水平与免疫功能的动态分析，同时未对骨质疏松情况进行检测，可能会影响到结果的准确性，有待于扩大样本进行进一步的研究。

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(编校：谭玲)

Effect of low molecular weight heparin combined with low dose aspirin on hormone level and immune function in patients with recurrent spontaneous abortion

ZHANG GaoΔ, CHENG Ling-hui

(First Ward of Department of Gynaecology, The First Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui, Hefei 230000, China)

ObjectiveTo study effect of low molecular weight heparin combined with aspirin on hormone level and immune function in treatment of recurrent spontaneous abortion.Methods118 cases patients with recurrent spontaneous abortion from January 2013 to December 2013 were divided into observation group and control group, control group was given low-dose aspirin therapy, observation group was given low molecular weight heparin combined with low-dose aspirin . hormone levels, immune function, therapy effect were compared between two groups. ResultClinical curative effect: observation group prevent miscarriage success rate 86.44% was significantly higher than control group 55.93%(χ2=13.387,P<0.05); Hormone levels: observation group serum HCG, P, E2 levels were significantly higher than the control group(P<0.05); Immune function: observation group IFN-γ, IFN-γ/IL-4 were significantly lower than control group, IL-4 were significantly higher than the control group(P<0.05); Adverse reaction: there were no statistical differences of adverse reaction between two groups(22.03% vs 15.25%)(χ2=0.894,P>0.05).ConclusionLow molecular weight heparin combined with aspirin therapy help to improve recurrent hormone levels and immune function, then improve prevent miscarriage success rate.

recurrent spontaneous abortion; low molecular weight heparin; aspirin; hormone levels; immune function

2011年浙江医药卫生计划(2011KYA098)

张高，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：妇产科，E-mail：gaojinj1@163.com

R714

A

1005-1678(2015)11-0067-03