体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法在肺移植术后严重原发性移植物失功治疗中的应用

王大鹏 陈静瑜 许红阳 姜淑云

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种体外生命支持方式，在显著改善患者氧合及通气的同时，可使肺得以“休息”，为原发病的治疗和肺的修复赢得足够的时间，已经成为治疗严重呼吸衰竭的有效手段。连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，用以替代肾脏功能。

肺移植是终末期肺病及肺血管疾病最有效的治疗方法。肺移植术后早期发生的原发性移植物失功(primary graft dysfunction，PGD)是严重的术后并发症，易导致肺移植受者术后早期死亡［1］。ECMO 可为肺移植术后发生PGD 的患者提供充分的全身血液灌流和心脏功能支持，并避免持续缺氧和过于积极的通气支持所造成的损害。同时，为有效防治ECMO 相关的肾损伤，早期应用CRRT 可以有效保护PGD 患者肾功能，二者联合应用可以优势互补，提高抢救成功率。本研究回顾性分析2014 年1 月至2015 年5 月无锡市人民医院采用ECMO 联合CRRT 救治的8 例肺移植术后发生重度PGD 患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014 年1 月至2015 年5 月，无锡市人民医院共完成132 例肺移植，术后早期发生重度PGD 8 例。其中男性5 例，女性3 例，年龄14 ～60 岁。原发病包括肺纤维化4 例，原发性肺动脉高压3 例，慢性阻塞性肺疾病1 例。8 例PGD 患者均在ECMO 辅助下行肺移植术，7 例行双肺移植，1 例行单肺移植。

临床脑死亡供肺8 例，年龄18 ～49 岁。其中男性6 例，女性2 例。术前对供、受者常规进行T 细胞和B 细胞的交叉配型，供、受者ABO 血型相符或相容。术前检查EBV、HIV、CMV 及HBV 均为阴性。

1.2 ECMO 联合CRRT 治疗方法及术后管理

8 例PGD 患者肺移植术中均应用离心泵(Bioconsole 560，美国美敦力公司)及ECMO 套包(Carmeda，美国美敦力公司)，经股动、静脉插管并转流，根据氧合情况及心脏功能恢复情况转换ECMO 模式。3 例在静脉- 动脉(V-A)模式进行ECMO 辅助2 ～3 d 后，因氧合情况变差改为颈内静脉-股动脉-股静脉(V-A-V)模式。术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素三联免疫抑制方案，同时加强抗感染，给予血管活性药物维持血压及营养支持等治疗。8 例患者术后均使用机械通气，早期采用低压、低频、高呼气末正压肺保护通气，吸入氧浓度为40% ～60%。

8 例患者诊断PGD 后采用组合式ECMO 联合CRRT 治疗。在ECMO 管路预冲前将氧合器与离心泵之间管路连接2 个单向大三通，CRRT 导管动脉端及静脉端连接在三通上，动脉端靠近ECMO 离心泵，静脉端靠近氧合器。血液从ECMO 管路(靠近离心泵侧)经CRRT 管路动脉端进入CRRT 导管及滤器，后经CRRT 管路静脉端进入ECMO 管路(靠近氧合器侧)，最后进入体内。ECMO 治疗血流量为1.5 ～3.5 L/min，时间为75 ～362 h;CRRT 治疗血流量为180 ～220 mL/min，采用前稀释方式输入置换液，置换量为2 ～4 L/h，时间为60 ～332 h。患者均使用外周肝素抗凝，使活化凝血时间维持在160 ～180 s，故CRRT 治疗无需额外抗凝，根据情况更换滤器及管路。

观察8 例患者采用ECMO 联合CRRT 治疗前后氧合指数、急性生理功能及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ评分、呼气末正压及血清肌酐等指标变化，以及并发症发生、预后情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数± 标准差()表示，ECMO 联合CRRT 治疗前后氧合指数、APACHEⅡ评分等指标比较采用配对t 检验。P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结 果

依据2005 年国际心肺移植协会PGD 工作组公布的PGD 诊断标准［2］，8 例患者均诊断为PGD 3 级，即:氧合指数＜200 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa，下同)，胸片示与肺水肿一致的X 线浸润阴影。患者术后发生PGD 的中位时间为5.3 h。

采用组合式ECMO 联合CRRT 治疗后，8 例患者氧合指数由(57 ±20)mmHg 上升至(108 ±35)mmHg，有明显改善(t = -2.17，P ＜0. 05);APACHEⅡ评分由(28 ±5)分降低至(19 ±5)分，差异有统计学意义(t = -1.03，P ＜0.05);呼气末正压及血清肌酐均较治疗前下降，但差异均无统计学意义(t=0.39 和1.48，P 均＞0.05)，详见表1。

表1 8 例重度PGD 患者ECMO 联合CRRT 治疗前后各项指标变化)

表1 8 例重度PGD 患者ECMO 联合CRRT 治疗前后各项指标变化)

注:PGD. 原发性移植物失功;ECMO. 体外膜肺氧合;CRRT. 连续肾脏替代疗法;APACHE. 急性生理功能及慢性健康状况评分系统;1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa

时间 氧合指数(mmHg)APACHEⅡ评分(分)呼气末正压(cmH2O)血清肌酐(μmol/L)57 ±20 28 ±5 8.0 ±3.6 166 ±33治疗后 108 ±35 19 ±5 7.5 ±2.6 103 ±13 t 值治疗前-2.17 -1.03 0.39 1.48 P 值＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

并发症发生情况:高胆红素血症3 例，溶血1 例，气道出血2 例，插管部位渗血3 例。预后情况:4 例患者成功撤离ECMO 及CRRT 辅助，好转出院;1 例撤离ECMO 后维持血液透析治疗;2 例在应用ECMO 联合CRRT 治疗期间出现多器官功能衰竭死亡;1 例撤离ECMO、CRRT 及呼吸机后出现肺部感染，因感染性休克死亡。

3 讨 论

肺移植是目前终末期肺病患者唯一有效的治疗手段［3］。随着肺移植手术各项技术的改进，受者术后生存率逐渐提高，术后并发症对受者生存率的影响也越发明显，其中PGD 是肺移植术后常见的并发症。PGD 是肺移植术后早期死亡的首要原因，占早期死亡的28.9%，死亡率最高［4］。PGD 常发生在肺移植术后72 h 内，高峰可延迟至术后第4 天。目前研究表明，PGD 的发生与供者固有因素包括年龄、吸烟史、种族、性别及原发病等可能响供肺质量的因素有关［2］。

在PGD 导致血流动力学不稳定、氧合难以维持的情况下，ECMO 可以作为早期稳定循环、挽救患者生命的重要方法［5］。但ECMO 也可能引起一些严重的并发症，肾损伤是ECMO 的并发症之一［6］。根据国外文献报道，患者使用ECMO 支持3 d 以上急性肾损伤的发生率达50%，36%应用ECMO 支持的患者需要同时进行CRRT 治疗［7-10］。保持尽可能低的血容量是肺移植术后血流动力学管理乃至整个术后治疗中最为重要的原则，针对PGD 患者更要保持液体负平衡以减轻肺水肿。利尿治疗尤为重要，但过度利尿势必损害肾功能，特别是对ECMO 辅助下的PGD 患者，在保证循环稳定的前提下液体管理难度加大。

CRRT 最早应用于重症急性肾衰竭的治疗，随着技术的不断发展和成熟，其临床应用范围逐渐扩大，目前已广泛应用于器官及生命支持领域［11-12］。行ECMO 辅助的患者联合应用CRRT，可改善肾功能障碍，降低容量负荷，纠正电解质紊乱，并有助于通过消除对液体的限制和减少利尿剂的使用，提高能量的输送［9］。如果能在行ECMO 辅助之初就联合应用CRRT，可使患者内环境稳定，并随时调整液体平衡，为患者PGD 恢复创造时机。

ECMO 提供有效的呼吸、循环支持［13］，CRRT 治疗有效纠正患者心力衰竭、尿量减少等容量负荷，国外报道常见二者联合应用于治疗儿科患者多器官功能不全［14］，在肺移植术后应用的报道不多［15］。本研究中采用ECMO 联合CRRT 治疗8 例肺移植术后发生严重PGD 患者，效果显著，患者氧合指数在治疗前后差异有统计学意义，提示经上述治疗后患者呼吸功能有明显改善。根据本中心经验，通过V-V、V-A 及V-A-V 这3 种不同的ECMO 模式有机转换，极大地提高了ECMO 使用效率，且能够做到依据患者支持需要进行转换。

综上所述，ECMO 联合CRRT 治疗能够提供有效的呼吸循环支持，减轻心脏压力及容量负荷，促进心、肺和肾功能的恢复，有望成为治疗肺移植术后严重PGD 的重要手段，为今后救治这类患者提供了新的思路。

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