改良B—Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血的临床效果与安全性探讨

魏岩　汪俊丽

[摘 要] 目的：评价改良B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血的临床效果与安全性，为临床提供参考。方法：以我院2012年1月至2014年5月间收治的143例剖宫产术中发生宫缩乏力的产妇为研究对象，回顾其临床诊治资料。分为观察组50例，对照组93例。对照组在传统治疗方案的基础上加用卡前列素氨丁三醇，观察组则给予卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术进行治疗，对比两组治疗效果。结果：观察组术中出血率、术中输血量及出血率超过1000mL患者比例等均高于对照组，但治疗后观察组的术后2h累积出血量则明显低于对照组。观察组术后2h出血发生率较治疗前并未升高，而对照组则明显升高，且两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良B-Lynch缝合术联合卡前列素氨丁三醇能够有效降低剖宫产术后宫缩乏力性出血的出血量和再出血的发生率，安全性良好，值得临床推广。

[关键词] 剖宫产术；产后出血；卡前列素氨丁三醇；子宫背带式缝合术

中图分类号：R 714 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）03-046-03

妇产科临床中，剖宫产是处理难产及规避高危分娩并发症重要手段，合理应用能有效降低孕妇分娩风险。但剖宫产属有创分娩，围术期内子宫大出血是导致孕妇死亡重要因素，也是妇科临床实施剖宫产时不容忽视的问题 [1]。鉴于此，针对剖宫产术中子宫乏力引起的大出血，选择一种快速、高效的止血手段对于降低孕妇死亡风险和子宫切除风险有着重要临床意义。我院自2008年开始采用卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术（子宫背带式缝合术）治疗剖宫产术中子宫收缩乏力性出血，疗效确切，明显减低了产后出血、子宫切除等风险，现报告如下：

1 一般资料

1.1 病例资料

以我院2012年1月至2014年7月间妇产科收治的143例剖宫产术中发生子宫收缩乏力患者为研究对象，回顾并对比分析其临床诊治资料。宫缩乏力性出血的原因有：胎盘前置30例、羊水过多8例、疤痕子宫10例、重度子痫4例、多次妊娠78例、巨大儿13例、宫腔感染2例、胎盘早剥8例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者均无出血性疾病家族病史，凝血功能正常，术中宫缩乏力符合相关诊断标准[2]。（2）术前行B超检查，未发现胎盘植入或黏连现象。（3）患者无青光眼、胃溃疡或卡前列素氨丁三醇及其类似物过敏史，符合治疗对象。（4）所有患者均在知情同意的情况下接受相关治疗，本研究符合我院医学伦理委员会的相关要求。排除标准：不符合纳入标准任何一条者。

2 研究方法

2.1 分组方法

所有患者剖宫产完成后均给予缩宫素、米索前列醇及按摩子宫，出血时加用出血部位“8”字缝合等常规治疗。对照组在常规方法止血无效时，加用卡前列素氨丁三醇后，观察组则在加用卡前列素氨丁三醇无效的情况下联合B-Lynch缝合术进行治疗。依据具体病情及诊治情况将所有患者分为观察组93例和对照组50例。初步统计结果显示，两组患者的妊娠年龄、孕周等基线治疗方面均未表现出统计学差异（P>0.05），表明组间研究结果具有可比性。

2.2 治疗方法

所有产妇胎儿娩出后均给予常规止血和缩宫素宫缩治疗，若产妇仍处于宫缩乏力且出血量超过500mL，对照组产妇经宫体注射卡前列素氨丁三醇250mg。观察组产妇在注射卡前列素氨丁三醇无效的情况下，增加B-Lynch缝合术。行B-Lynch缝合术前先进行手术可行性评估，将子宫托出腹腔，先行双手加压于子宫前后壁，如出血明显减少，则行改良B-Lynch缝合术。缝合后，观察子宫收缩情况及色泽，再用1-0可吸收线从左向右连续贯穿缝合子宫切口后逐层关腹。

术后若所有产妇的宫缩乏力仍得不到有效改善且出血量≥150mL，则再次给予卡前列素氨丁三醇250mg，注射方式依据具体情况选择肌注或宫颈注射。根据产妇宫缩及出血量的改善情况每隔20～90min加用250mg卡前列素氨丁三醇，用药总剂量控制在2000mg以下。

2.3 观察指标

观察组和对照组术中及术后2h的出血情况，出血量采用容积和称重法计算[3]。观察组和对照组剖宫产术中及术后2h的出血率。观察组和对照组缝合术术后2h的再出血率。子宫切除率，以缝合术后24h出血量超过100mL且止血无效作为子宫切除的依据。用药期间的不良反应发生情况。

2.4 统计学分析

本研究中的所有数据均采用统计学分析软件SPSS19.0进行统计分析。计数数据以[n（%）]表示，组间对比采用χ2检查。计量数据以（x±s）表示，组间对比行t检验。两组间检验水平a=0.05，以P<0.05表示组间差异具有统计学意义，P<0.01表示组间差异具有显著统计学意义。

3 结果

3.1 治疗结果

研究结果显示，观察组剖宫产术中出血量、术中出血患者平均出血量明显高于对照组，且术中出血量超过1000mL的患者比例及术中输血量也高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明观察组患者的病情较对照组更为严重，观察组的产后出血率明显较高（18.00% Vs 6.45%）。经治疗后，观察组患者的术后2h出血率为16.00%，较治疗前并未有所增加，但对照组术后2h的出血率则升高为11.82%，较治疗前的6.45%明显升高。说明虽然两组患者产后均使用了卡前列素氨丁三醇，但术后再出血事件的发生则会使再出血率升高，观察组由于联合应用了改良B-Lynch缝合术而大大降低了产后再出血的风险。此外，观察组和对照组术后2h单次再出血量超过≥150mL的患者分别为8例和4例，虽然两组间并未表现出统计学差异，但观察组患者明显表现出了出血量和出血率下降的趋势。整体结果显示，卡前列素胺丁三醇联合改良B-Lynch缝合术可有效降低剖宫产后宫缩乏力性出血的出血量和再出血风险，具体数据见表1。

3.2 术后并发症及不良反应

治疗期间，两组患者均未发生感染、大出血等严重并发症。对照组9例发生一过性胸闷、头疼等不良反应，症状均于2～4天内逐渐消除，观察组7例发生一过性头疼、恶心等不良反应，症状轻微，未采取特殊处理均自动消除。整体而言，本研究中所用治疗方案安全性良好。

4 讨论

研究表明，不同原因导致的产后出血中，宫缩乏力占70%～80%，改良B-Lynch缝合术由于能快速实现止血而被广泛应用于产科临床[4-6]。邓妮等[7]报道B-Lynch缝合术在胎盘出现异常及术中凝血发生障碍的产后出血病例中也十分有效，但不能完全取代子宫全切术。为产后出血导致的子宫切除和提高产妇产后的生活质量，对于宫缩乏力性出血患者，将B-Lynch缝合术与宫缩药联合应用成为了当前妇科临床的重要选择。

4.1 改良B-Lynch缝合术

B-Lynch缝合术原理为减少盆腔动脉压机械性纵向挤压子宫平滑肌层，使子宫壁的弓状血管有效的被挤压，血流明显减少，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血[8-9]。改良B-Lynch缝合术治疗原理与B-Lynch缝合术相同，国内改良B-Lynch缝合术有很多种方法[10-11]，但操作基本的原则相同即在缝线由子宫前壁经过宫底绕向后壁的过程中，褥式缝合子宫浆肌层且不穿透子宫内膜，可防止术后随着子宫复旧缝线滑脱而套入其它脏器引起梗阻的可能，缝线不穿透内膜，避免了宫腔感染及子宫内膜异位的形成。在子宫切口左右做缝针缝合，避免结扎子宫动脉上行支，避免了两端血管萎缩，不影响子宫及卵巢血供[12]。

4.2 卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇15-甲基前列腺素衍生物，对子宫平滑肌有强烈的收缩作用，可迅速闭合血管及血窦，最终达到止血的作用[13]。同时卡前列素氨丁三醇可在血管内皮损伤暴露的胶原纤维下聚集大量的血小板，引起粘性变形，释放大量的凝血因子，最终通过凝血块堵塞胎盘剥离暴露的血管，达到止血目的。且其可迅速进入血液循环，达到最高浓度的时间仅为15s，半衰期长，胃肠道不良反应较少[14]，但由于卡前列素氨丁三醇禁忌症为肝、肾、心脏疾患，临床用药前应予以排除。相对于临床广泛应用的缩宫素、麦角新碱等产后出血的一线治疗药物，卡前列素氨丁三醇均有受体位点丰富、宫缩效果与剂量呈持续正相关的优点，且大剂量使用时其毒副作用明显低于其他宫缩药。本研究中，对使用米索前列醇或缩宫素后无效的宫缩乏力性出血患者加用卡前列素氨丁三醇后，顺利实现了止血目的，充分说明了卡前列素氨丁三醇相对于其它宫缩药的优势。

4.3 体会

（1）改良B-Lynch缝合术能有效压迫血窦，联合卡前列素氨丁三醇宫体注射，使子宫平滑肌始终处于收缩状态，能够有效巩固止血效果，降低术后再出血发生率。相对于传统的止血方式，卡前列素氨丁三醇联合改良B-Lynch缝合术治疗子宫收缩乏力性出血，操作简单，止血迅速有效，能保留子宫和生育功能，易于在基层医院推广。

（2）改良B-Lynch缝合术适用于子宫收缩乏力性出血，与卡前列素氨丁三醇联用应尽早使用，应用越早止血效果越好，对照组1例子宫切除的病例充分说明了尽早应用改良B-Lynch缝合术的必要性。在临床上遇到高危因素的孕妇，如发现术中有子宫收缩乏力等出血倾向，在卡前列素氨丁三醇宫体注射后即行改良B-Lynch缝合术，可有效降低产后出血的发生率，最大程度上避免子宫切除。本次研究中观察组的术后再出血发生率及术后出血量均明显低于对照组，并且无1例患者行子宫切除，进一步证实了两者联用的优势。为确保B-Lynch缝合术止血的成功率，行改良B-Lynch缝合术前可先用两手加压，评估B-Lynch缝合术的成功机会，争取抢救时间。如果引起产妇宫缩乏力的原因为胎盘植入，胎盘剥离面活动性出血，改良B-Lynch缝合术难以有效止血，可行创面8字缝合或采取其他子宫低位缝合术如Cho缝合术或子宫下段平行垂直压迫缝合术（Hwu缝合术），临床应注意合理术式的选择。

参 考 文 献

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