新农合政策下定点医疗机构垄断情况分析

□文/孟范栩

（西南财经大学 四川·成都）

一、引言

新型农村合作医疗制度是防止因病致贫、因病返贫的有效措施，是造福广大农民的民心工程。通过小型的农户经济开发项目以合同方式与农户建立合作医疗筹资、卫生服务提供之间的渔夫保障关系，使之利益直接、管理透明（李卫平等2003）。但是新农合政策中的定点医疗机构双重垄断（患者—医疗机构—药品与服务），也直接导致了农民受益不直接，长久以来让农民对新农合望而却步。

然而，对于新农合的思考，多集中在新农合制度完善、筹资问题和参合率问题上。应根据各出资主体的能力来确立各出资主体的责任，强化政府筹资的制度安排，增加社区筹资功能，使新型农村合作医疗制度运行更趋理性（陈建生2005）；从筹资目标、筹资方法、筹资增长和筹资机制四个角度分析了确保新农合筹资可持续的思路、方法和技术，认为只有确保合理的筹资目标、可行有效地实施筹资、保持筹资水平合理动态增长和建立稳定的筹资机制，方能确保新农合筹资的可持续（蔡琳，郝模等2005）；北京市新型农村合作医疗制度已经运行5年，但仍有近11%符合参合条件的农民尚未参加，农民参合意识有待提高、经济承受能力较低、制度设计缺乏吸引力、宣传办理工作不细致等是主要原因（李香允2008）。对于新农合运行中的垄断问题，缺乏必要的思考。

但是，新农合政策下，定点医疗机构给予参合农民在药品和服务上的垄断确实存在。医疗行业具有信息不对称性的特点，医患之间对于病症和药品的信息不对称，可能导致医生医院实行垄断手段来达到利益最大化；新农合政策下，定点医疗机构掌握了定点医疗才能给予报销的特权，这种政府的行政和立法手段，导致医疗市场中的定点医疗机构占据垄断地位。

垄断地位形成后，医疗机构在筹资（邱鸿钟等2005）实现所谓的发展的利益驱动下，对参合农民施加捆绑销售和滥用市场支配地位的垄断行为，让参合农民承受垄断带来的效率损失，降低参合农民在新农合政策下的受益程度。

二、江油市参合农民相关情况数据统计处理与实证分析

四川省江油市目前按照四川省新农合参合农民的筹资标准为每人每年50元，其中个人缴纳10元，政府补助40元。参加合作医疗采取自愿原则，须以户为单位全员参加。此项政策是为参合农民门诊、住院时提供补偿待遇。具体补偿标准为：1、年终报销门诊医药费用为个人交纳的10元。2、年终报销大病住院医疗费用的补偿标准为在新农合政策规定范围内报销总金额的40%，报销金额上限为12，000元。

2012年底全市总人口87.48万人，其中非农业人口23.89万人，农业人口63.59万人，占全市总人口的72.69%。2012年辖41个镇（乡）、481个行政村。全市有卫生机构62个，床位2，883张，卫生技术人员 2，525人，其中，医师875人，注册护士633人。全市参合覆盖率达到90%以上，即多于57.23万的农民参与了新型农村合作医疗。全市定点医疗机构为江油市人民医院、江油市中医院、长钢总医院、九○三医院以及各乡镇卫生院。

本文针对所研究的方向，对江油市所辖的农村地区进行问卷调查与访谈调查，从谈话以及统计数据中得知：当前定点医疗机构对参合农民患者普遍存在以下不当的垄断行为：1、提高药价；2、开不必要的贵药；3、定点医疗机构的医生开不在新农合用药目录中的药；4、不用住院治疗的疾病住院治疗；5、检查项目增多；6、服务态度不尽如人意。

通过数据整理以及统计分析，可以从药品和服务两个部分展开分析。

（一）第一部分：药品

1、定点医疗机构的垄断行为是否可能对农民造成影响。2013年10月，笔者对江油市所辖的农村地区进行了问卷调查与访谈调查。在全市范围内，随机抽取三个乡镇，包括九岭镇、八一乡、青莲镇，这三个乡镇定点医疗机构分别为九岭卫生院、八一卫生院、江油市第三人民医院、青莲中心医院。每个乡镇随机抽取40名被调查者，共发放问卷120份，收回有效问卷102份。在收回的有效问卷中的基本情况如表1、表2、表3所示。（表 1、表 2、表 3）

表1 农民的身体状况情况（暂不考虑年龄差异造成的不同）

表2 农民的经济状况情况

表3 农民对身体健康的重视程度情况

本次调查问卷的三个重点指标（农民的身体状况、经济状况、对身体健康的重视程度）及收集到的数据分布见上表。通过对这有效的102份调查问卷的数据进行整理后，我们发现：（1）农民身体健康状况中，好的比例占19.6%，一般、差和极差的比例共占80.4%；（2）农民经济状况中，富裕的比例占9.8%，一般和贫困的比例共占90.2%；（3）农民对身体健康的重视程度中，非常重视和一般的比例共占88.2%，不重视的比例占11.8%。

本文这样处理：（1）对于身体状况，取为虚拟变量：好、一般、差、极差，因为身体状况好的被调查者不会经常看病及购买药品，因此定点医疗机构的药品和服务垄断对身体状况好的被调查者来说影响不大，因此取好为0，反之取一般、差和极差为1；（2）对于经济状况，取为虚拟变量：富裕、一般、贫困，因为富裕的农民相对来说能承受药品垄断导致的药价提升，因此取0，反之对一般状况和贫困的农民打击却很大，因此取1；（3）对身体健康的重视程度取为虚拟变量：因为对于对身体健康状况非常重视与一般的被调查者来说，由定点医疗机构造成药品与服务的垄断对其影响甚大，因此取1，反之不重视取0。

在这三项表示垄断对农民影响程度的指标中，取1的指标表示的确存在影响，取0的指标表示影响很小甚至不存在影响。编制表4能够更清楚的体现垄断的影响程度。（表4）由上表我们发现，表示存在影响的各指标（取值为1）的比例明显高于不存在影响的各指标（取值为0）的比例，这说明：定点医疗机构的垄断行为对农民确实存在影响。

2、比较参合前后用药金额，探讨定点医疗机构的垄断行为是否造成损失。前提条件：（1）这里暂不讨论农民因为怕花钱看病而导致的有病拖，拖成大病花更多的钱造成的影响；（2）物价因素影响是存在的，但是是小程度的，因此这里不考虑物价因素的影响。

本次调查的门诊医药费和住院医疗费用数据全部来源于农民手中的江油市农村新型农村合作医疗证。新型农村合作医疗证中的制表分别是门诊医药费报销登记和住院（大病）医疗费用补偿记录。笔者通过访谈调查，对102名被调查者参合前门诊类用药金额和住院类用药金额进行了登记；对102名被调查者参合后的门诊类用药金额和住院类用药金额，通过被调查者的新型农村合作医疗证表中的数据，进行了登记。

由参合前后用药金额的数据整理得知：1、参合前门诊类用药金额样本合计为1，457.2元，住院类用药金额样本合计为30，760元。参合后不报销情况下，门诊类用药金额样本合计为2，023.2元，住院类用药金额样本合计为90，469元；报销情况下，门诊类用药金额样本合计为1，003.2元，住院类用药金额样本合计为72，257元。2、参合前门诊类用药金额样本均值为14.29元，标准差为9.50元；住院类用药金额样本均值为301.57元，标准差为175.71元。参合后不报销情况下，门诊类用药金额样本均值为19.84元，标准差为10.53元；住院类用药金额样本均值为886.95元，标准差为400.32元；报销情况下，门诊类用药金额样本均值为9.84元，标准差为10.53元；住院类用药金额样本均值为708.40元，标准差为314.50元。

表4 各指标体现的垄断的影响

通过对比，我们发现：不报销情况下，参合前后门诊类医疗费用增长比例达到38.8%，住院类医疗费用增长比例高达194.1%；报销情况下，参合前后门诊类医疗费用下降了31.2%，而住院类医疗费用增长比例仍然高达134.9%。

门诊类费用增长比例虽然下降了，但是它的基数远小于住院类费用。住院类费用基数很大，而且增长比例居高不下。样本显示，参合前农民平均花费医疗费用315.9元，参合后，不报销情况下的话，农民平均花费医疗费用906.8元，增长了187.1%；在报销的情况下，农民平均花费医疗费用718.2元，费用还是在增长，且增长比例为127.4%。

（二）第二部分：服务。通过对参合农民进行访谈调查，发现：定点医疗机构在参合前后的服务质量完全不同，主要表现在：1、定点医疗机构的医生开不在新农合用药目录中的药，以及给参合农民开不必要的高价药，致使参合农民患者不得不支付额外的不必要的费用；2、不用住院治疗的疾病住院治疗，并且增加检查项目，这样延长参合农民患者患病的痛苦，提高了医药费用；3、服务态度不尽如人意，参合前存在私人诊所等与定点医疗机构竞争的医疗机构，服务态度让农民勉强满意；参合后定点医疗机构人员对农民的服务态度渐差。

通过这一部分的实证分析，我们得知：定点医疗机构对参合农民的提高药价及其他行为，致使参合农民的医药费用在报销之后仍然高于参合前的医药费用，并且参合后医疗机构人员的服务态度不如参合前的服务态度让农民患者满意。而对于定点医疗机构这些特有的行为，政府没有施加有效的管制，参合农民也无法加以抵制，以至于定点医疗机构垄断的产生。

三、定点医疗机构垄断行为原因分析

行业垄断的原因一般可划分为行政垄断、市场垄断和自然垄断三种。新农合政策下，定点医疗机构是一种行政垄断，同时由于政策作用和医患之间信息不对称，导致定点医疗机构的垄断又是一种自然垄断。这种具有双重性质的垄断使得定点医疗机构有能力对其消费者——参合农民实行垄断。

假定新农合政策前医疗市场处于完全竞争状态，在长期均衡情况下，其价格由边际成本决定。在完全竞争的市场上，由于每个厂商都是价格的接受者，因而厂商的边际收益等于平均收益，都等于市场价格。按边际收益等于边际成本进行生产的利润最大化厂商选择最优产量的条件是：p=MC。长期均衡情况下，MR=AR=P。

要将完全竞争与垄断对照分析，我们假定：1、完全垄断情况下和完全竞争情况下面临相同的需求曲线；2、完全垄断情况下和完全竞争情况下面临相同的成本条件，并且边际成本不变。新农合政策下，医疗市场处于完全垄断状态，在长期均衡情况下，价格大于平均成本，价格大于边际成本，长期均衡情况下如图1。（图1）完全垄断情况下，由边际成本等于边际收益，MC=MR决定产量，再由产量与需求曲线决定价格，此时的价格P＞MC，且 P＞AC。

在完全竞争和垄断情况下，我们得出各自的消费者剩余的情况。（图2）消费者剩余的面积从△ACE减少到△ABD，说明在垄断情况下，消费者剩余减少了，即消费者福利减少。

那么，是何种垄断导致参合农民福利减少？根据定点医疗机构具体的垄断行为，笔者认为定点医疗机构对参合农民患者实行了捆绑销售的垄断和滥用市场支配地位的垄断。捆绑销售本是共生营销的一种形式，是指两个或两个以上的品牌或公司在促销过程中进行合作，从而扩大它们的影响力，是作为企业新型的营销战略之一。然而，定点医疗机构的捆绑行为本身构成“搭售”，如果是在美国的话就违反了谢尔曼法第1条的规定：限制任何“企图限制贸易”的合同、联合和共谋。定点医疗机构之间以及定点医疗机构与政府之间似乎成为法律中的垄断企业，给消费者（参合农民患者）施加捆绑销售战略。在小病中捆绑繁多的身体检查项目，在实惠的药品中捆绑不在新农合用药目录中的药品，在医疗过程中捆绑不尽如人意的服务态度。

滥用市场支配地位的行为在我国《反垄断法》中的第十七条有明确规定，规定不能以不公平的高价销售商品或者以不公平的低价购买商品；没有正当理由，不能在交易时附加其他不合理的交易条件。然而定点医疗机构在拥有了市场支配地位之后，就以不公平的高价销售其药品和服务；没有正当理由，在交易时附加不合理的检查项目，完全构成垄断行为。

正是因为定点医疗机构在信息不对称的情况下追求利润最大化，在国家新农合政策管制的前提下形成了定点医疗机构垄断药品和服务现状。定点医疗机构对药品和服务实行捆绑销售的垄断和滥用市场支配地位的垄断造成参合农民剩余减少，参合政策的效率损失，降低了新农合对参合农民的受益程度。

四、结语及政策建议

图1 长期均衡情况

图2 消费者剩余情况

通过实证和理论分析，我们得出结论：定点医疗机构在信息不对称的情况下追求利润最大化，在国家新农合政策管制的前提下形成定点医疗机构垄断的现状，垄断的方面主要是药品垄断和服务垄断。定点医疗机构对药品和服务实行捆绑销售的垄断和滥用市场支配地位的垄断而造成的效率损失，降低了新农合对参合农民的受益程度。

新农合政策下定点医疗机构垄断的局面已经形成，但要真正使农民受益，就要极力打破这种垄断局面。为此，提出以下建议：

（一）提高农民医疗保健知识水平，改善医患之间信息不对称状况。药品价格的提高，不必要的高价药的使用，以及名目繁多的检查项目的施行，使参合农民医药费用支出增多，而报销的费用有限。因此，提高自身医疗保健知识水平，不仅使参合农民自己少受或者免受病痛的苦恼，还能降低医药费用支出。

（二）建立准入性竞争医疗体系。针对定点医疗机构服务态度差、服务质量下降以及医疗费用上涨等问题，主要从以下两方面着手：1、在定点医疗机构之间引入竞争。通过竞争来争取“新农合定点医疗机构”的特权。建立“新农合定点医疗机构”资质标准，对现有的定点医疗机构进行资质评定。申请并通过资质评定的医疗单位才有权获得“新农合定点医疗机构”荣誉称号；2、在定点医疗机构与其他医疗供给主体引入竞争，对其他优秀的医疗供给主体提供生存的机会。“新农合定点医疗机构”的资质标准同样适用于对其他医疗供给主体的资质评定，评定合格的授予“值得信任”或“优秀单位”等荣誉称号。

（三）实行最高限价监管。布坎南（1998）认为，市场可能失败的论调被广泛地认为是为政治和政府干预作辩护的证据，即使政治和经济制度有所差异的国家也建立起了某种形式的经济管制。因此，政府监管受人关注却不被人了解。政府的监管要使市场不会失败，必须把握两点：1、运用科学的政策理论。最高限价监管的具体方法可以用以下公式表明：PCIt=PCIt-1（1+Zt-X）。PCIt为第t年的最高限价；Zt为第t年的通货膨胀率，X是生产效率因素。此公式显示定点医疗机构能够因通货膨胀而提高价格，但不能因为任何其他因素而提高价格。但是，对医疗机构其特殊情况政府可以给予特殊考虑；2、不走形式。政府在对各地成立的新型农村合作医疗办公室的监管，不能吃吃喝喝，走走过场。防止其与垄断的定点医疗机构寻租等更为严重的情况发生。

（四）应该考虑更为普遍的问题。医疗改革是民生热点话题。学习古巴模式，对于高价药品在一定普遍程度上可以仿制；目前大多数药品都有15%的差价存在，对于基础药品是否可以考虑进行差别定价，减少中间流通环节，或者开展“药店进村”，降低药价；对于医务人员的工资奖金发放同业绩工资考评挂钩，而业绩考评的标准不是定在对医院的收入，而是定在对病人追踪的治愈程度。

［1］李卫平，石光，赵琨.我国农村卫生保健的历史、现状与问题.管理世界，2003.4.

［2］陈健生.新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进.财经科学.2005.1.

［3］李香允.对北京市“新农合”参合率问题的调查与思考.南方农村，2008.1.