交通伤与髋部骨折因果关系鉴定2例

邹彩霞，叶欣，黄胜，达徐平

（南通市第一人民医院，江苏 南通226001）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

交通伤与髋部骨折因果关系鉴定2例

邹彩霞，叶欣，黄胜，达徐平

（南通市第一人民医院，江苏 南通226001）

法医临床学；交通伤；髋部骨折；因果关系

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

李某，男性，43岁，2011年10月23日因交通事故致脑外伤、鼻骨骨折、右桡骨远端骨折、右腓骨骨折，收入耳鼻咽喉科和重症监护病房（ICU）治疗后，转入外科，给予补液、高压氧等康复治疗，2011年11月16日出院。2011年11月28日，因左髋疼痛5 d再次就诊，X线摄片检查发现左股骨颈骨折，遂再次入院予行闭合复位空心钉内固定术。

1.1.2 法医阅片

2012年11月28日，X线片、CT片示：左侧股骨颈粉碎性骨折，断端错位短缩，见碎骨片，断端略钝，边缘呈带状略高密度影（见图1）。

图1 左股骨颈骨折

1.1.3 鉴定意见

李某左股骨颈骨折与2011年10月23日交通伤之间存在因果关系。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

罗某，男性，52岁，2012年12月5日因交通事故致左胫腓骨中下段多发性粉碎性骨折，头部、左小腿皮肤挫裂创，入院行左胫腓骨骨折切开复位内固定+ VSD负压引术等治疗，2013年1月13日出院。2013年3月20日因“左髋部疼痛、活动受限一月”就诊，摄片检查诊断为左股骨头骨折伴髋关节脱位，3月23日入院，行左侧全髋关节置换术+左胫腓骨骨折术后植骨术等治疗。

1.2.2 法医阅片

2012年12月5日X线摄片示左胫腓骨多发性粉碎性骨折，断端移位、成角。2013年3月20日X线摄片示左股骨头骨折伴髋关节脱位，股骨头断端边缘欠光整，无明显骨痂生长，内部骨小梁密度不均匀，股骨头关节面下见片状略低密度区（见图2）。

图2 左股骨头骨折伴髋关节脱位

1.2.3 鉴定意见

不能排除罗某左股骨头骨折伴髋关节脱位与2012年12月5日交通伤之间存在因果关系。

2 讨论

法医临床鉴定实践中，伤后初次就诊无相关记载，间隔一段时间后发现骨折等损伤的案例并不少见，其与外伤之间的因果关系易引起当事人的异议。本文两件案例均属此类，由于发现骨折与外伤间隔一定的时间，故根据骨折后的影像学改变，判定骨折的大致形成时间对因果关系鉴定至关重要。

一般骨折愈合过程分为以下几个阶段[1]：（1）血肿形成，约1周左右；（2）纤维性骨痂形成，约2～3周，X线摄片检查见骨折局部呈梭形肿胀；（3）骨性骨痂形成，约4～8周，在X线摄片上骨折区可见骨痂，即致密的不定形骨质，但骨折线依然可见，断端骨密度增大；（4）骨痂改建或再塑造，约12～18周。受髋部血液循环、骨折移位等因素影响，髋部骨折愈合较为缓慢，甚至发生缺血性坏死。

案例1发现股骨颈骨折距交通事故一个多月，住院期间无发生外伤的记录，出院后 7 d出现左髋部疼痛之后就诊，骨盆CT片示断端略钝、密度略高，提示处于纤维性骨痂形成晚期以后，符合一个多月前骨折的病理改变和影像学征象。综合分析，认为左股骨颈骨折与交通伤之间存在因果关系。分析此例造成延迟诊断的原因可能为：受伤时股骨颈骨折移位不明显或嵌插无移位，临床表现不典型，同时存在脑外伤等多发伤，且首次就诊医院为基层医院，未引起注意等因素。多名学者研究认为[2]，影响股骨头坏死的因素有骨折的分型（骨折移位程度）、手术时间等，故延误诊断处理时间越长、骨折移位程度越大，股骨头坏死的发生率越高[3]。本例行内固定术后骨折愈合，鉴定时未发现股骨头坏死，但不除外今后发生股骨头坏死的可能。若早期及时发现，骨折可能未移位，可以采取更好的治疗方案，从而减少不必要的痛苦和降低医疗费用，降低并发症的发生。

案例2间隔时间长达数月，初次就诊病历资料未记载左髋部疼痛、活动障碍等主诉，也无体格、影像学检查记录，三个多月后发现左股骨头骨折伴髋关节脱位。本例伤者因交通伤致左胫腓骨多段粉碎性骨折，说明左下肢遭受较强暴力，同侧股骨头骨折亦有致伤可能。不能排除因左小腿损伤严重，疼痛较为明显[4]，而临床医生在查体过程中将注意力主要集中在明显外伤、骨折处，而忽略了髋关节的查体，加上手术、卧床制动等因素，掩盖左髋部的临床表现，当伤者起床活动时，髋部疼痛加剧、活动障碍至医院就诊。在X线摄片及术中所见，提示为陈旧性骨折，短时间内不会形成如此的病理改变。可惜术后股骨头已处理，未行病理检查。综上所述，不能排除髋部损伤为2012年12月5日交通伤所致的可能。此例发现髋部损伤时股骨头已出现坏死倾向，错失了采取有效治疗手段预防股骨头缺血坏死的时机，严重影响预后，增加了患者的痛苦与诊治费用，延迟处理加重软组织粘连、挛缩，影响其关节功能的康复。患者为50多岁男性，全髋置换术后可降低关节功能恢复，一定程度影响劳动能力，给伤者及其家庭造成损失，同时影响伤者生活质量。人工假体对髋关节磨损以后可能尚需行翻修术，加重伤者的经济和心理负担。

漏诊、延迟诊治不但增加了伤者痛苦、医疗费用及治疗难度，而且会加重损伤后果，给伤者及家庭带来更大的伤害，其赔偿不仅与外伤有关，有时还涉及到就诊医院，因此鉴定时尤需慎重。

[1]李玉林.病理学[M].第7版.北京：人民卫生出版社2008:35-36.

[2]蒋盘强，张光武.创伤性股骨头缺血性坏死的观察及预测[J].中华关节外科杂志，2012，4（2）:307-311.

[3]李洪敬，张卫国，葛全胜.隐匿性股骨颈骨折漏诊8例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（11）:2537-2538.

[4]李国胜，边朝辉，李鹏，等.同侧下肢多发骨折伴同侧股骨颈骨折的临床分析[J].实用骨科杂志，2010，16（12）:938-940.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.023

1671-2072-（2015）02-0117-02

2014-03-17

邹彩霞（1984—），女，法医师，研究实习员，主要从事法医临床学鉴定。E-mail：zou_caixia@126.com。