刍议“全民医保”时代我国医疗服务运作模式的构建

田璐

西南政法大学政治与公共管理学院，重庆 404100

刍议“全民医保”时代我国医疗服务运作模式的构建

田璐

西南政法大学政治与公共管理学院，重庆 404100

医疗卫生领域的社会医疗保险制度从诞生到发展已经有上百年历史，世界各地许多各国已进入了“全民医保”时代，许多发展中国家也正在引进或实施这一制度。我国在实现”全民医保”这一目标的过程中，虽然取得了一定成绩，但仍面临着巨大挑战：看病难、看病贵、医疗资源分配不均衡、政府监管失力、诱导消费显现泛滥等。实现“全民医保”的目标，需要建立完善的医疗服务运作体系，并充分发挥政府在医疗领域的监督作用。

全民医保；挑战；医疗服务运作模式

1 社会医疗保险发展概况

这种制度起源于19世纪末期的德国，第二次世界大战以后，开始扩大到发展中国家。如今在世界范围内，通过该制度的实施实现全民医保的国家已多达30几个。但对于任何一个国家而言，要想实现全民医保都不是轻而易举的事情，这个一个十分复杂的过程，牵涉利益十分广泛，有时利益相关者之间会发生激烈的较量，因此整个过程往往旷日持久。德国用了整整127年，才真正实现医保的全面覆盖，比利时用时仅次于德国，为127年。卢森堡和以色列用了七八十年，用时较短的日本、韩国也分别经历36年和26年。

1.1 医保的内涵

简称“医保”，人们往往难以理解其真正含义，因为“医保”既可能是“医疗保障”，也可能是“医疗保险”。实际上，两者是截然不同的概念。而且有些医疗保证形势或医疗保险类别存在自身的独特性，并不适合或没有必要实现全社会覆盖。

医疗保障是个笼统的集合概念，具体指人们在获取医疗服务时被提供的诸如公费医疗、医疗救助和医疗保险等各种保障措施。而医疗保险的内涵要小于医疗保障，它是利用缴纳保险费的方式进行医疗筹资，借此获得医疗服务的一种医疗保障形式。不过，医疗保险仍可细分社区保险、社会医疗保险、商业医疗保险和国家医疗保险等若干类型。

文章所探讨的特指社会医疗保险。

1.2 社会医疗保险的起源与发展

一场疾病往往会给个人和家庭带来巨大的健康和经济损失，为最大限度地减小这种损失，人们设计了保险机制。这就是医疗保险的起源。人群疾病难以确定，但疾病的发生率在一定程度上是可以掌握的。所以汇集众人平日积累的小额资金作为保险金，那么当个别人生病时，就可以从中拿出一部分来用于疾病的治疗，这无疑对那些病患是个巨大的帮助。

在发展初期，资源性质的商业保险是最常见的一种医疗保险。但是这种保险方式存在双方因为信息不对称而引起的双向“逆向选择”问题：保险方为了减少补偿费用，总希望健康的人参加、而抵制那些生病概率高的人；而在参保方，情况则正好相反，健康的人参与积极性很低，身体不佳的人则非常愿意参与。要解决这种问题，就必须对这一过程施加强制性，此时，国家开始出面，一方面借助法令成立一些保险机构来承担保险责任，另一方面，则以国家的名义强制社会成员参与。参与双方随意挑选对方的弊端就得到了解除，因此可以形成稳定的分担风险机制。这就是社会医疗保险的形成缘由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麦政府颁布《疾病保险法》，连同1884年的《工伤保险法》，1889年的《残疾和老年保险法》，这些标志着大规模强制性社会保险的诞生。该制度最初主要面向收入较低的蓝领工人。1885年，覆盖人口达到总人口的11%，到1910年，该数字达到30%。该制度得到欧洲各国如奥地利、挪威、比利时、法国、丹麦等的纷纷效仿。在经过首相劳合乔治对德国的考察后，英国也于1911年建立了工人保险，规定由雇主为年满16周岁且年收入不足160英镑的工人支付保险金（每周三个便士），国家也给予每周两便士的补贴。二战后，英国建成国家卫生服务体系，取代了先前的社会医疗保险制度（Klein，2001）。总之，欧美主要资本主义国家社会医疗保险制度的建立都在20世纪初前后，覆盖人口十分广泛，常常数以百万计，其中没有的覆盖面尤其广泛，在工人中达到了33%（Murray，2007）。当然，相对于今天而言，发展初期的医疗保险的待遇并不太高 （平均工资替代率为42%），但是这种制度的发展方向是良好的。

表1 2000年—2012年中国医疗卫生费用支出情况（亿元）

2 我国构建医疗服务运作模式之发展历程

2.1 我国构建“全民医保”体系之取得的成果

自2009年公布和颁发了 《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》以来，我国开始了新一轮的医疗改革。“新医改”方案明确提出了实现“全民医保”的目标，“实现人人享有基本医疗卫生服务”。要想实现该目标，基本医疗保障制度的覆盖范围必须扩大到全体社会成员。从1998年开始，我国已逐步形成了城乡职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本医疗保险体系。就医疗保障的对象而言，我国的三大基本医疗保险涉及城乡职工、城市居民和农民，所以三大基本医疗体系总体上可以称得上是全民基本医疗保障制度。2009年至今，我国新医改取得成效并逐步深化，不仅医疗保障体系和卫生服务体系基本形成，卫生科技水平、医药生产供给能力等不断改善，而且人民的健康水平、平均寿命也得到显著提高。

为解决“看病难”、“看病贵”等问题，在不断加大财政投入的同时，我国政府的医疗卫生体制改革工作也并未停止。近几年，我国卫生事业的发展一直没有停止过，政府加强对公共卫生体系的投入，建立起覆盖省市县三级的疾病防控体系。[1]医疗卫生总费呈现出逐年增加的趋势：2000年时为4586.6亿元，到2012年时，已达到28914.4亿元，且增幅较大，2012年的卫生总费用比2011年的24345.9亿元增长近20%（2000年—2012年我国卫生总费用及各项卫生支出情况见表1）。换句话说，从国家层面看，中国政府卫生支出已初具规模，且保持一定的增长态势[2]。

2011年、2012年数据来源于 《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

卫生总费用为测算数，按当年价格计算。

2.2 我国构建”全民医保”体系面临的障碍

对于发展中国家来讲，更适合选择社会医疗保险作为扩大医疗保障政策。中国要想实现“全民医保”，要对可能面临的困难有充分的认识，并找出解决办法。

①目前，中国依然是中低收入国家，因此当务之急是扩大保险覆盖面、让更多的人获得医疗保险。

扩大覆盖面、实现全民医保是一个十分的复杂性的过程，因为我国要多从其他国家的发展过程中吸取经验。目前，中国经济社会正处于转型期，社会的医保需求日益增加，相应的条件也日益成熟：一方面，在城市化、市场化的过程中，人们生活风险上升、抵抗风险的能力却下降，社会正需要一个成熟稳定的风险分担机制；另一方面，随着经济的发展，国家财政实力日益充沛，发展医保的各种条件都愈发成熟。

②政府虽然对发展医保的必要性有了充分认识，但国家能力，尤其是行政能力和强制能力，尚存在一些不足。

单位制瓦解后，中国亟需建立一套社会保险经办机构。目前，这种机构建设虽然取得了一些成效，但不少问题依然存在（杨燕绥，2007）。其中，新建不久的新农合和居民医保问题最多，涉及到人员编制、经办机构、办公经费等方方面面（刘军强，2009）。这可以体现为三个方面。

一是劳动监察机构力量弱小，难以发挥足够的强制职能（岳经纶、庄文嘉，2009）。据统计，2005年全国仅有两万余名劳动监察员。其中宁夏全区仅有5名劳动监察员（《中国劳动保障》编辑部，2005）。从这一统计结果，我们可以看到劳动监察力量的严重不足。因此，我国应该尽快加强劳动监察力量，这样社会保险的强制性才能得到体现，之策执行过程中阻碍力量才会得到顺利克服。

二是设法减少雇主的避保行为，这就需要再政策对象方面寻找途径，具体来讲，即需要健全劳动者权益保护机制，尤其是对于那些非正规渠道而言的劳动者来讲。目前，我国非正规就业人口增加十分迅速，这是所有制改革和人口流动等因素作用下的必然结果，医保发展因之面临巨大挑战（Cook，2008）。目前，据估计，城镇的非正规就业人口已达城镇总就业人口的一半（胡鞍钢、赵黎，2006）。

三是中国目前存在医保结余率过高的问题，这主要源于制度设计和运行方面 （顾昕，2009）。1993年，医保基金的结余率是30%，到2007年竟上升到110%。据第四次全国卫生服务调查（2008）结果，新农合为34.6%，居民医保为49.2%，职工医保的住院费用报销比例为66.2%（卫生部，2009）。因为医保基金这种类型不具备累积性，如果基金结余率节节攀升、居高不下，医保制度的吸引力就会大大下降，这对扩大覆盖面会产生负面影响。

③目前医保的统筹层次太低，大多停留在县级水平，全国有7450多个社会保险统筹单位，其中多数都是县级的，这种情况有许多弊端。

首先，参保者要想实现地区之间的转移操作起来十分不便。

其次，统筹层次低，则风险分担范围小，这基金的平稳运作十分不利。

再次，存在基金安全问题。社保基金管理主体太多，监管起来十分不易，导致基金被挪用挤占的现象时有发生。因此，为了确保基金安全、降低风险、提高管理效率，有必要将社会保险统筹项目提到一个更高的层次上。

最后，目前的三类医保分属不同制度，应该对彼此之间重叠的部分加以调和整顿。例如，进城的农民工可同时参加职工医保和新农合；个体营业人员可同时参加职工医保和居民医保。因此可以尝试将三种制度合而为一，以提高运行效率。届时，如果中国人的医疗保障不因户籍、收入、就业状况而异，那么离全民医保就不远了。

3 我国构建医疗服务运作模式之存在的问题

虽然我国已基本建立起覆盖全民的三大基本医疗保障制度，国家对医疗卫生领域的财政支持力度也在逐年增大。但是，在“新医改”的背景下要真正实现“全民医保”的目标，我国仍然面临各方面的挑战和制约因素。

3.1 看病难:卫生总费用占GDP比例偏低，卫生资源不足

近几年来，虽然我国逐步加大对卫生领域的财政支持力度，医疗卫生总费用占GDP的比重逐年增加，2012年卫生总费用占GDP的比重达5.57%。但是，与其他国家如美国、英国、德国、日本相比，我国不仅对医疗卫生领域的财政投入较少、卫生总费用占GDP比例较低；而且政府卫生支出，不仅在卫生总费用中占比偏低，而且在财政支出方面所占比例也偏低；此外，我国人均医疗卫生费用仅为146美元，美国人均医疗卫生费达7164美元，德国4720美元，英国3771美元，日本3190美元（见表2）。

表2 我国与美国、英国等各国医疗卫生费比较一览表

3.2 看病贵：居民医疗负担过重，“因病致贫”、“因病返贫”现象

虽然我国已基本建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，城乡居民参保率高达90%，医保机构分担了参保人员的大部分医疗费用，但是在实际的操作过程中，由于体制不健全、政事不分、官办不分、监管不力等原因，我国公民个人医疗负担依然过重。虽然我国个人卫生支出占卫生总支出的比重已由新医改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（见表3）。但是与其他国家相比，我国的个人卫生支出比例仍然过高，英国的个人卫生支出占总支出的17.4%（2008年），现在其个人卫生支出比例已不足10%。我国个人卫生支出比例过高，致使居民医疗负担过重，甚至出现“因病致贫”、“因病返贫”、“因病暴力”等风险。

表3 2000年—2012年国家卫生费用构成（%）

2011年、2012年数据来源于 《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

3.3 医疗资源在城乡之间、医院层级之间配置比例严重失衡

要确保国家社会的稳定，对基本医疗卫生资源进行适度公平的分配是比不可少的，这项工作本身也是国家社会安全网的重要组成部分[3]。但是由于受城乡分割的二元社会结构的影响，我国城乡医疗保障制度也存在二元化和分隔的现象。在我国,大约80%的医疗卫生资源集中在占中国人数35%左右的城市,在城市中,又有80%的城市医疗卫生资源集中在大型医院和公立医院。据《2012年中国卫生统计年鉴》，虽然我国农村新型农村合作医疗的参保人数达到8.32亿人，参保率达97.5%，但是与城市相比，农村人均医疗卫生费用与城市居民的人均医疗费用相差甚远（2000年至2010年我国人居医疗卫生费用及城乡医疗卫生费用的比较见表四）：2000年—2010年人均医疗卫生费用生育事业发展统计公报》统计，2011年我国人均卫生费达到1806.9元，城市2697.5元，农村879.4元，2012年我国人均卫生费达2135.8元，比2011年增加了约329元，增速超过18%。虽然我国人均医疗费用在快速增长，但城乡在医疗卫生资源方面的差距也在拉大，资源配置不合理。见表4。

表4 2000年—2010年人均医疗卫生费用（元）

3.4 政府监管失力，“诱导消费”现象泛滥，医药费仍呈上涨趋势

医疗消费中存在着信息不对称、供方主导、被动消费等特点，因此供方作为理性“经济人”出于自身利益的考虑，提供过度医疗服务，最大化的追求个人利益，在医疗市场中经常出现“诱导消费”等道德风险。这种道德风险在政府监管失力的情况下，最大化地损害了医疗消费者的利益。虽然，政府通过政府管制、行政定价等措施，已基本控制住了药品价格，但是由于政府监管不力等职能“缺位”和市场机制扭曲等因素，医药费仍呈上涨趋势。

4 我国构建医疗服务模式之对策

4.1 完善“全民医保”时代我国医疗服务运作模式

在“全民医保”时代，对任何一个国家来说，“实现人人享有基本医疗卫生服务”都应是其在医疗卫生领域政策制定的优先目标和终极目标。在2009年—2011年“新医改”第一个实施阶段结束之后，我国距离“全民医保”的目标依然很远。因此在接下来的医疗改革中，需要借鉴新一轮医疗改革的经验，构建完善的医疗服务运作模式（见图1：“全民医保”时代医疗服务体系运作模式），兼顾医疗卫生领域的效率与公平，进一步推进医疗卫生改革，保证我国公民能够获得基本的医疗卫生服务，进入“全民医保”时代。

图1 “全民医保”时代医疗服务体系运作模式

在“全民医保”时代医疗服务体系的运作模式中，医疗服务需求者（患者）并不与医疗服务供给者（医院等）直接发生服务购买关系，而是通过医疗服务购买者（医保机构等第三方医疗服务购买者）与医疗服务供给者建立间接的服务购买关系。在医疗服务需求者与医疗服务购买者，即患者与医保机构之间建立起医疗保险关系。医保机构依据患者的医疗需求以“团购”的方式向医疗服务供给者购买医疗服务，二者（医疗服务购买者和医疗服务供给者）之间形成一种契约化的服务购买关系。医疗服务需求者（患者）和医疗服务监督者（政府）之间是一种委托代理关系。政府作为公共权力的行使者、公共利益的代表者，有责任代表患者的利益对医疗服务购买者和医疗服务供给者进行监督。政府对医保机构和医疗服务供给者发挥着制约性的监督作用。

医疗服务购买者和医疗服务供给者之间这种契约化的服务购买关系不仅可以抑制供给方诱导“过度消费”、提供“过度服务”等道德风险，降低医疗成本，避免医疗资源的过度浪费，而且可以增强各医疗供给方的竞争，从而提高医疗服务的供给效率和供给质量。引入第三方医疗服务购买机构和发挥政府的监督作用可以使医疗服务卫生体系更加注重患者（医疗服务需求者、消费者）的需求，为医疗服务系统注入这种注重消费者需求的“企业式”管理模式，从而提高了医疗服务的效率和质量，也避免了医疗资源的浪费，最终有利于“全民医保”的实现。

4.2 实现医疗资源配置的合理化

要想“实现人人享有基本医疗卫生服务”的目标、真正进入全民医保的时代，需要在保证国家财政持续投入的基础上，合理配置医疗资源，在医疗卫生领域统筹效率与公平。需要借鉴英国的“NHS模式”及其新医改的经验，并结合我国的国情，将国家的财政投入发挥到最大化，做到“补供方”和“补需方”的结合，不仅支持医疗机构的建设与发展，而且通过财政补贴城乡居民，使之最大范围地参加医疗保障体系，推动“全民医保”的实现。另外，应建立完善的医疗服务运作体系，引入第三方服务购买者，进行内部市场化改革，创造医疗服务供给者之间的竞争环境。

4.3 转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理

社会医疗保险不仅是一个资金密集型政策，需要政府财政的极大支持，而且它也对技术要求也很高,要完成其日常事务，并非易事，除了要设立专门管理机构外，还需要招募专业人员实施系统化管理，政府能否建立起一套完善的社会保险管理机构极为关键。[6]在新一轮的医改过程中，转变政府职能，加强对医疗行业的宏观管理对实现“全民医保”的目标具有关键性的作用。

4.4 加强医疗服务体系运作中的监督力度

在“实现人人享有基本医疗卫生服务”目标的过程中，转变政府的职能首先要明确政府在医疗服务体系的运作过程中所扮演的角色。既不应该是供给方，给大众提供医疗卫生服务，也不应该购买方，要购买医疗卫生服务，政府应该是医疗服务体系运作过程的监督者。政府应加大对医疗卫生行业的监管力度，完善对医疗市场的监督约束机制，控制卫生资源的浪费。作为医疗服务体系运作过程的监督者，一方面，政府可以通过制定公共卫生政策提出医疗卫生领域的宏观发展方向和战略。另一方面，也可以通过政府规制影响医疗服务供给者的行为，设立专门的医疗卫生监管机构监督各医院和医疗机构的药品招标、杜绝其腐败和寻租行为，从而维护公平的竞争环境、合理分配医疗卫生资源、限制医疗费用的增速，同时也监督医疗服务供给者为医疗服务需求者提供高效、高质、安全的医疗服务。

4.5 我国医疗服务运作模式要有灵活的制度

在设计制度时，国家要采取灵活的办法，因为非正规就业者和无业者在收入水平、就业稳定性和流动性等方面存在各自的特点和彼此间的差异。面对人口流动的问题，政府应降低医保异地转移的难度；对于低收入人群，则可进行适当补贴；医保管理者可根据人口结构的变化情况降低基金结余率。哥伦比亚的做法：抽取部分职工医保的沉淀资金来补贴城镇居民医保、充实医疗救助基金，这种方法或许值得中国借鉴。但中国有自己具体的国情，目前职工医保、居民医保分属两种独立运行的制度，所以只能首先将两项制度加以合并，才可考虑借鉴问题。

[1]刘丽君.城镇居民医保与新农合制度并轨研究[D].郑州大学，2013年.

[2]李传杰.由成都市统筹城乡医保改革引发对沈阳市医保制度的思考[D].辽宁大学，2013.

[3]蒋菲.我国基本医疗保险制度运行的市场参与机制研究[D].首都经济贸易大学，2012.

[4]蔡江南.美英两国新进展及对中国医改的启示[J].中国卫生政策研究，2011（3）：51-56.

[5]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛，2011（10）：25-31.

[6]祝远恩，魏敏，赵满意，等.农村医疗卫生事业的发展现状与对策[J].安徽农学通报(上半月刊)，2012（9）：89.

[7]杨晶晶.昆明市城乡统筹基本医疗保障制度研究[D].云南大学,2013.

[8]刘桂刚.山东省基本医疗保障制度的建立与阶段性成效分析[D].山东大学，2012.

[9]刘军强.中国如何实现全民医保—社会医疗保险制度发展的影响因素研究[J]，经济社会体制比较，2010（2）：115-122.

[10]徐伟.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究[D].南京农业大学，2011.

[11]黄韵宇.我国全民医保推进下城镇地区卫生筹资的效应分析[D].复旦大学，2012.

[12]朱幼棣.大国医改[M].世界图书出版社，2011（1）：33.

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in U-niversal Coverageera

TIAN Lu
Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

In the field ofmedical and health,the countries of the world has entered the era of universal coverage.In implementing "the goal of universal health care"，our country is still in the process of facing huge challenges:to see a doctor,the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance,government regulation power loss,induced consumption appeared flood,etc.Britain's national health service (The NHSModel)and a new round ofmedical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model.Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system,and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

Universal health care;Challenges;Medical service operation pattern

R19

A

1672-5654（2015）03（a）-0048-05

2014-12-08）

田璐（1987-），女，山东济宁人，西南政法大学政治与公共管理学院2012级行政管理专业硕士研究生，研究方向：公共卫生管理。