超声诊断前置胎盘的影像表现及意义

佟云

【摘要】目的：探讨前置胎盘的超声影像表现及诊断价值。方法：选取30例前置胎盘患者超声影像表现进行分析。结果：30例前置胎盘患者，完全性前置胎盘10例，部分性前置胎盘11例，边缘性前置胎盘7例，低置胎盘2例，均有不同程度阴道出血。结论：超声检查是诊断前置胎盘的主要方法，诊断准确率可高达95%以上。并且可重复检查，既安全、方便，又无损伤，是目前诊断前置胎盘的首选方法。

【关键词】前置胎盘；超声诊断；影像表现

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁、侧壁或宫底。如果妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期严重并发症，如处理不当，则危及母儿生命[1]。对2012年10月～2014年10月收治的前置胎盘患者30例超声诊断影像表现进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有30例患者均为本院收治的发生前置胎盘产妇，年龄22～43岁，平均37岁。初产妇10例，经产妇20例，有流產史24例。均经腹行胎儿超声常规检查，对可疑病例12小时内阴道无流血者，进一步做阴道超声检查。

1.2 方法 经腹检查腹部探头频率3.5～5 MHz，阴道探头频率5～7.5 MHz。膀胱充盈法要求患者在受检前最好排空粪便，取仰卧位暴露下腹部，以充盈之膀胱为透声窗，根据局部解剖结构及子宫体表投影多切面扫查。经阴道探查受检者无需膀胱充盈，取膀胱截石位，采用5～7MHz的高频探头。将套有安全套的阴道探头轻柔放人阴道内，可根据需要将探头进、退或旋转（可360°转动）。由于探头距子宫、附件较近，不受腹部脏器的干扰，图像更为清晰。选择子宫、附件最佳画面，记录显示各切面子宫、卵巢结构（纵、横、左、右）及异常回声。

2 结果

2.1超声表现 显示子宫颈，明确宫颈内口位置 应用TAS时，通常在适度膀胱充盈下显示子宫颈（妊娠中正常子宫颈长度约为35mm±8mm）。如膀胱充盈过度，可压迫子宫下段而产生“前置胎盘”的假象；但若膀胱排空，子宫颈与声束间显示角度不良，则又辨认困难。因此，也有人在膀胱充盈与排空时各作一次超声检查，加以对比鉴别。先在耻骨上方作纵切检查。由于子宫的真正的长轴常有轻微偏移，故可轻微移动探头上端，找出子宫颈的真正长轴。子宫颈管在矢状切面中显示为一线状回声，乃宫颈黏膜表面与黏液栓形成。其周围为等厚度的宫颈黏膜下腺体所形成的低回声[2]。阴道黏膜表面形成的断续线状强回声，也是寻找子宫颈回声的有用参考标志。然后在子宫颈管头端寻找呈“漏头状”或“V”形的宫颈内口所在。如膀胱充盈过度，子宫颈可因受压而延长，子宫颈内口也可紧闭而显示为线状回声。前壁胎盘因其下缘可显示良好，故胎盘下缘位置判断较易。后壁胎盘因常被胎体掩盖，而下缘显示模糊或不能。此时可增大仪器灵敏度观察，但这可使回声增多而声像模糊；也可利用胎动，待胎儿位置移动时，抓住时间观察胎盘下缘；再不然嘱病人作肘膝位行超声检查，或轻柔推动胎儿，使之上移。利用膀胱、胎先露与胎盘共同构成的羊水三角形暗区（称Gucial区），观察胎盘下缘位置。但当病人有活动性出血时，则不应进行此种操作。胎盘侧壁前置时，胎儿先露部有可能很靠近骶骨岬，或密接子宫前壁与充盈的膀胱，且在子宫前或后壁均不能发现胎盘声像。因这种情况很少见，故大体上可排除胎盘前置。但尚应侧动探头及斜行扫查，观察有无侧壁前置的存在。

2.2 诊断结果 30例前置胎盘患者，完全性前置胎盘10例，部分性前置胎盘11例，边缘性前置胎盘7例，低置胎盘2例，均有不同程度阴道出血。

3 讨论

前置胎盘的围产死亡率可高达40%，但在70年代后已下降至5%以下。这是由于本病的产前诊断及围产处理改进而取得的。如果超声检查在孕20周前，胎盘前置的发现率可高达20%（有报道甚至高至70%）；但如在足月时检查，则胎盘前置发生率仅0.5%。这种在早孕与晚孕中不同的超声所见的原因，多认为系子宫峡部在妊娠中增长显著所致。未孕者子宫峡长约1 cm，而在妊娠中可增长至8～10 cm，再加上子宫下段增长并向侧方扩张及轻度旋转，胎盘就向上移动。至足月时，原位置较低者可变为正常，称“胎盘迁移”，但这种情况不出现在完全前置的胎盘中。前置胎盘的误诊率不低，为5%～7%。特别是假阳性率高，这多发生于早或中孕时。假阴性率虽低（<2%），但如漏诊，可造成母婴的不幸。笔者意见：胎盘定位超声检查时间最好在20孕周前，因其后可因有胎儿掩盖，而宫颈口位置显示不清。虽在20孕周前假阳性率高，但可减少漏诊[3]。对无出血症状的孕妇，不必告以阳性所见，但须嘱其晚孕期务必复查。

胎盘完全前置时常可见胎儿横位或臀位，这可能系因前置的胎盘妨碍胎头入盆之故。如子宫前壁未能发现胎盘声像，而胎先露与骶骨间距离大于1.6 cm时，则胎盘后壁前置可能很大；反之，如其间距离小于1.6 cm，则后壁前置发生机会甚小。有时子宫下段的宫缩也可造成胎盘前置假象。这时宫壁厚度多大于1.5 cm，呈半圆形向内隆起和突出。可在30～60 min后复查。通常宫缩可以消失，必要时还可延长观察时间。两者鉴别不难。在一些胎盘完全或部分前置，且有阴道出血患者中，往往在子宫颈内口上方常可发现有血凝块回声。正常子宫颈管长度一般不大于6 cm。如子宫颈外口与胎盘下缘的距离大于6 cm，则胎盘前置的可能不大。若TAS法子宫颈显示不满意，可试行经阴唇（经会阴）检查。采用凸阵或扇扫探头，在阴唇（会阴）上，循阴道方向作矢状切面扫查，对本病诊断或有帮助。若此法因直肠气体掩盖也不能取得良好效果，必要时可考虑TVS检查。这虽对胎盘前置类型鉴别很有帮助，但易致出血，当尽量避免应用。低位帆状胎盘或有副胎盘时，脐带或联结主胎盘间的血管可横越子宫颈内口，而形成血管前置。声像图中在子宫颈内口上方可显示有横越的血管的管状暗区。产时或产前破裂可引致阴道大量出血和危及胎儿。

【参考文献】

[1]周永昌，郭万学.超声医学，第4版.北京：科学技术文献出版社，2002，1421-1424.

[2] 李 威，文玉霞，尤 丽，等.经阴道超声诊断前置胎盘[J].中国超声诊断杂志，2003，4（1）：61.

[3]张斌永.B超在前置胎盘诊断中的应用[J].哈尔滨医药，2003，23（1）：43.