疤痕子宫 再生育时怎么办

林树侯

随着我国启动实施“单独二孩”政策，有生第二孩要求的家庭遂了心愿，当然是喜不自禁。可是生第二孩也会遇到生理上的问题，比如有些人会问，第一胎是剖宫产的，现在想再生育有无潜在的危险，可不可以阴道分娩，要不要再剖一次……疑问颇多，尤其，我国是剖宫产率很高的国家，想生二孩的妇女不少生育第一孩是剖宫产，留下的疤痕子宫。在此，将剖宫产后再生育的问题作简要的叙述。

疤痕子宫再生育有隐患

剖宫产疤痕部位妊娠 再次妊娠时，胚胎可能着床于子宫下段的剖宫产疤痕处，这是一种特殊部位的异位妊娠（也称官外孕）。子宫下段剖宫产后疤痕处妊娠，属于子宫体腔以外的异位妊娠，近年，发生率明显增加，可引起子宫破裂或大出血等严重后果。有些不打算再生育的妇女怀孕当作一般性妊娠而去作人流手术，如果医生也未诊断出疤痕部位妊娠，贸然施行人工流产，容易发生不可控制的大出血。

子宫破裂 妊娠后胎儿逐渐增大，官腔的压力随之增高，肌纤维拉长，使疤痕破裂。多数发生在分娩期，少数发生在还未临产的妊娠中、晚期。一旦发生子宫破裂，母儿都很危险。

评估子宫疤痕牢度

准备生育第二孩要先进行评估，依据有以下二方面：

1.对上次剖宫产术时、术后情况进行分析，如果上次剖宫产属于下列情况，一般切口愈合不理想，疤痕牢度不够。

（1）急诊剖宫产，也就是临时决定的割宫产。如分娩时产程不顺利，发生难产被迫改为剖宫产。急诊剖宫产术前准备不充分，来不及肠道准备，较易感染。

（2）子宫体部剖宫产，即手术切口在子宫上方的宫体部，这是分娩时子宫主动收缩部位，强烈子宫收缩时切口疤痕经不起折腾，容易破裂。

（3）产褥感染使切口愈合不良，产后月经淋沥不净，表示疤痕愈合不理想有缺陷或有瘘孔，疤痕脆弱。

（4）距上次剖宫产不到2～3年，疤痕还长得不牢固；如果时间过长，疤痕纤维化，弹性变差。

2.通过B超、磁共振或官腔镜检查，子宫下段完好无损，疤痕厚度2～4毫米以上，表示疤痕愈合良好。

疤痕子宫再次妊娠的时机选择

妊娠间隔时间与子宫破裂相关，妊娠间隔少于6个月，认为间隔时间过短，子宫破裂风险高。一般认为剖宫产术后妇女应严格避孕2年再考虑生育为宜，以降低子宫破裂的危险。

但也不是间隔时间越长越好，随着时间的延长，剖宫产疤痕部位组织纤维化，肌性成分越来越少，疤痕的抗张力越来越弱，尤其是5～10年的疤痕。因此，对于疤痕子宫想再生育的妇女，在严格避孕2年后经检查无妊娠禁忌情况下尽早妊娠。

剖宫产后疤痕子宫能阴道分娩吗？

一次剖宫产终身剖宫产，这一观点始于上世纪二十年代，似乎这一观念已根深蒂固。但自上世纪五十年代，美国及欧洲一些国家开始尝试剖宫产后的阴道分娩，取得不少经验。如前次剖宫产指征不复存在，也就是并不存在胎位异常、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥等需要剖宫产的指征，经产科医务人员的努力，约80%能争取自然分娩成功。国内也有小样本尝试，总体结果较好，但也有发生子宫破裂的报道。如果条件允许，产妇及家属有强烈的阴道试产意愿，而就诊医院又有紧急处理的相关条件，可以考虑阴道试产。

这些情况容易发生子宫破裂

除剖宫产的疤痕子宫外，凡有子宫手术史的子宫，都有疤痕，如子宫肌瘤挖除术，畸形子宫的整形手术，子宫穿孔修补术等，都会使子宫留下疤痕，成为薄弱部位。其中以剖宫产的疤痕最大，破裂机会最多。下述情况更容易发生子宫破裂：

1.有多次子宫手术史。

2.有手术后愈合不良的因素，包括产褥感染，术后发热，手术过程不顺利，胎儿娩出困难延长切口，术时术后大出血等。

3.术后月经不规则，淋漓不净，超声检查疤痕部位有凹陷、瘘道、薄弱等。

4.位于子宫体部底部的较大疤痕，容易破裂，位于底部尤以位于后壁的疤痕较难通过超声等影像学手段进行评估和监测。

5.先天子宫发育异常，如双角子宫、双子宫、单角子宫、鞍型子宫等，即使没有疤痕，本身就较脆弱，若有手术史，则多了一个疤痕，更加容易破裂。还有因异位妊娠行子宫角切除术，也有较高的风险。

疤痕子宫妇女准备再生育需准备哪些资料

应准备好下列资料，供医生分析评估

生育第一孩时剖宫产的医院等级、条件。

当时剖宫产符合的手术指征。

剖宫产的子宫切口类型及缝合方式，手术是否顺利，有否加做其他子宫手术（如子宫肌瘤挖出术）。

剖宫产距现在的间隔时间。

剖宫产时的孕周（已怀孕时间），妊娠中期或晚期。

是急诊剖宫产还是计划（选定时间）剖宫产。

剖宫产后有无发热，切口愈合好不好，住院天数。

由此可见，疤痕子宫孕妇要保管好上次出院记录，最好到上次剖宫产医院待产，便于找到上次手术记录及术后恢复经过的资料。

围产期保健注意事项

鉴于疤痕子宫再次妊娠有一定危险性，如果再生育应注意以下事项：

再次妊娠前先到医院产科请有关专家就疤痕进行相应检查，对再次妊娠的风险进行评估。如风险大，就不要再妊娠了，如果还可以妊娠但有一定风险，一般医生会告知如何做好孕期保健，注意什么问题等。

再次妊娠后，孕早期应及时到医院就诊，做超声波检查，排除“剖宫产后疤痕部位妊娠”，同时了解胚胎发育情况；孕中期，再次确定是否宫内妊娠及有无胎盘前置等情况；孕晚期，自30周开始，动态观察疤痕的厚度，有无缺陷，有无胎盘植入。如疤痕小于2.5毫米以剖宫产结束妊娠为妥，如疤痕小于1.8毫米应及早住院观察。endprint