加长穿刺针在经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术中的应用

李大刚，苏培基

(广东省中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

加长穿刺针在经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术中的应用

李大刚，苏培基

(广东省中山市中医院骨一科，广东 中山 528400)

目的 介绍加长穿刺针在经皮内镜下腰椎间盘切除术中的应用。方法 2012年8月至2013年5月，应用经皮内镜技术治疗腰椎间盘突出症患者52 例，其中男28 例，女24 例；年龄23～78 岁，平均45 岁。均为单节段突出，其中L3～41 例，L4～533 例，L5S118 例。分析术前及术后15个月时腰痛及腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)的变化情况，术后15个月时采用MacNab功能评分标准评价效果。结果 手术均顺利完成，手术时间50～180 min，平均70 min；术中出血量5～50 mL，平均15 mL；术后不同时间点随访腰痛和腿痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.01)。随访15个月时按照MacNab标准评定，优37 例，良11 例，可3 例，差1 例，优良率92.3%。无严重并发症发生。结论 经皮内镜治疗腰椎间盘突出症近期效果良好，加长穿刺针可以完成镜下神经根阻滞、注射局麻药物、注射造影剂、冲洗椎间盘碎片的操作，有助于手术的完成。

腰椎间盘突出症；经皮；椎间盘摘除术；内镜；穿刺针

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见病、多发病，传统手术创伤较大，术后瘢痕组织多，并发症较多。经皮内镜创伤小，术后瘢痕形成少，避免了传统手术的大部分并发症，近几年技术逐渐成熟，应用越来越多。自2012年8月至2013年5月，应用经皮内镜技术配合自制加长穿刺针治疗了52 例腰椎间盘突出症，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者共52 例，其中男28 例，女24 例；年龄23～78 岁，平均45 岁。均为单节段突出，L3～4节段1 例，L4～5节段33 例，L5S1节段18 例。突出型30 例，脱出游离型22 例；中央型6 例，旁中央型39 例，椎间孔合并旁中央混合型6 例，极外侧型1 例。初次突出50 例，小开窗术后复发2 例。纳入标准：a)诊断明确的腰椎间盘突出症，腿痛大于腰痛；b)保守治疗症状反复发作或初次发作，保守治疗疼痛缓解不佳。排除标准：a)腰椎动力位X线片见腰椎不稳定表现；b)CT显示突出间盘严重钙化；c)CT或MRI显示存在非椎间盘突出导致的椎管狭窄，如黄韧带增生、后纵韧带钙化、发育性椎管狭窄等。

1.2 手术器械 使用TESSYS脊柱内镜系统，自制18G-30 cm和12G-33 cm加长穿刺针。

1.3 手术方法

1.3.1 后外侧入路 采用0.5%利多卡因局部麻醉；患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位及体型，后正中线旁开9～15 cm，向患侧椎间孔穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针刺入突出的椎间盘组织中，以碘普罗胺4 mL+亚甲蓝1 mL混合液行椎间盘造影染色。取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入导杆、导管、扩孔钻，逐级扩大椎间孔，置入工作套管、内镜。在内镜直视下摘除蓝染的髓核组织，探查硬膜外腔，探查神经根下方无椎间盘顶压神经根，神经根充分减压，应用加长穿刺针冲洗椎间隙，彻底摘除游离椎间盘碎片。询问患者下肢疼痛症状明显缓解。应用自制加长穿刺针，直视下在神经根周围注射复方倍他米松1 mL。撤除工作套管，缝合伤口。

1.3.2 椎板间隙入路 应用于部分L5S1因髂嵴较高或横突肥大，后外侧穿刺失败的患者，采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯卧位。C型臂透视下定位手术节段及穿刺进针点，根据患者椎间盘突出部位及体型，后正中线旁开0～2 cm，向患侧椎板间窗穿刺，C型臂正侧位透视，穿刺针到达黄韧带时停止穿刺，取出穿刺针内芯，置入导丝。皮肤切口长约0.8 cm，沿导丝依次置入各级导管，逐级扩张通道，置入工作套管，C型臂再次正侧位透视，确认工作套管植入椎板间窗，植入内镜。在内镜直视下，咬除或剪开黄韧带3～5 mm，显露神经根、硬膜囊，直视下插入工作通道至椎管内。应用自制加长穿刺针，刺入椎间盘内，直视下注入亚甲蓝。先摘除神经根周围的髓核组织，再摘除椎间盘内蓝染明显的髓核组织，探查硬膜外腔，加长穿刺针冲洗椎间隙，彻底摘除游离椎间盘碎片。询问患者下肢疼痛症状明显缓解，应用自制加长穿刺针，直视下在神经根周围注射复方倍他米松1 mL。撤除工作套管，缝合伤口。

1.4 观察指标 VAS疼痛评分评价疼痛情况；采用MacNab评分判定疗效，优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步手术治疗。

2 结 果

手术时间50～180 min，平均70 min；术中出血量5～50 mL，平均15 mL；住院时间7～14 d，平均10 d。术后腰腿痛均明显减轻；手术切口全部甲级愈合，无椎间隙感染发生；术后不同时间点随访腰痛及腿痛VAS评分均较术前明显降低(P<0.01，见表1)。随访时间12～21个月，平均15个月。随访15个月时按照MacNab标准评定，优37 例，良11 例，可3 例，差1 例，优良率92.3%。

表1 腰痛及腿痛VAS评分分)

3 讨 论

经皮内镜下腰椎间盘切除术近几年发展迅速，治疗单纯的腰椎间盘突出症优势明显，手术在水介质下操作，出血较少，在直视下摘除突出的间盘，与膝关节镜类似。国内外报道本技术的临床优良率达到85%以上[1-3]，系统评价也显示本技术与椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)疗效类似[4]。与经皮椎间盘切吸术、臭氧、等离子等脊柱介入技术相比，经皮内镜技术可以直视下摘除突出或脱出游离的椎间盘，并可扩大椎间孔，进行椎间孔成形，适应证进一步扩大，疗效更加确切。

自1997年Yeung研制出第3代脊柱内镜(yeung endoscopy spine system，YESS)以来[5]，本项技术发展迅速。2003年Hoogland研发出THESSYS技术[2]，应用扩孔钻进行椎间孔扩大成形，工作通道直接放入椎管内，直接处理突出、游离的椎间盘。随着本项技术的发展，镜下扩孔钻、镜下磨钻、镜下骨凿等器械相继问世，逐步扩大了本项技术的适应证。

笔者在临床开展本项技术中自制了加长穿刺针(18G、12G)，可以完成镜下神经根阻滞、注射局麻药物、注射造影剂、冲洗椎间盘碎片等操作。神经根阻滞术是诊断、治疗腰椎间盘突出症的介入技术之一[6]，常规的神经根阻滞术在C型臂或数字减影血管造影机(digital subtraction angiography，DSA)透视下进行，穿刺针到达神经根周围后，先注射造影剂，神经根显影后注入激素、局麻药、维生素B12、维生素B6等药物，可以直接消除或缓解神经根炎症、营养神经根，从而达到缓解疼痛的目的。加长穿刺针可以在摘除突出的椎间盘后，直视下在神经根周围注入激素等药物，直接消除神经根炎症，特别当术中观察到神经根水肿、充血较重的患者，结合直视下神经根阻滞术后疼痛缓解更加彻底。

经皮内镜技术一般在局麻下完成，患者一般均可以耐受，但部分患者在置入工作通道及镜下操作时出现疼痛不适，特别当椎间盘游离、需要打开后纵韧带时，很多患者出现疼痛不适，这时应用加长穿刺针即可在镜下注射局麻药物，让患者的手术体验更加舒适。特别当采用后路椎板间隙入路，工作套管插入椎管内、神经根外侧时，患者常常出现较强烈的疼痛，这时在神经根周围注射局麻药物后患者疼痛可明显缓解；而且可完成镜下椎间盘内注射亚甲蓝的操作，亚甲蓝可以染色退变的髓核[7]，退变越重，染色越深，对早期接触脊柱内镜的医生，可以帮助镜下识别组织，减少损伤神经根、硬膜的机会，具有一定的临床意义。

经皮内镜技术与椎间盘镜、小开窗等技术一样，术后存在复发的风险。松动的椎间隙内髓核组织摘除不彻底，理论上再次复发的风险增加[8]；而且内镜手术由于视野有限，偶有存在椎间盘碎片摘除不彻底的情况，造成术后早期疼痛复发或病情缓解不佳[9]；虽然本技术在水介质中完成，但由于水压不高，对椎间盘内碎片冲洗不足；手术完成前，应用加长穿刺针进行椎间盘内冲洗，彻底摘除游离的椎间盘碎片，应该成为本技术的标准操作步骤之一。

随着器械、操作技术的进步，经皮内镜技术不仅可以处理突出、脱出或游离的软性椎间盘，还可以处理部分钙化间盘、骨质增生，治疗部分椎管狭窄的患者。当然，经皮内镜下技术仍然面临许多挑战：a)缺乏镜下椎间隙融合的器械，不适宜用于存在明显脊柱不稳定的患者；b)缺乏修复纤维环缺损的器械、材料，当摘除突出的椎间盘后，一般均存在部分纤维环缺损，纤维环缺损的越大，复发的可能性增加。随着器械、操作技术的进一步发展，必将逐步解决这些问题。

[1]Ruetten S，Komp M，Merk H，etal.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique：a prospective，randomized，controlled study[J].Spine，2008，33(9)：931-939.

[2]Hoogland T，Brekel-Dijkstra KVD，Schubert M，etal.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33(9)：973-978.

[3]李大刚，苏培基，陈世忠，等.经皮脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2013，19(12)：1119-1121.

[4]Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，etal.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19(2)：181-204.

[5]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[6]Eckel TS，Bartynski WS.Epidural steroid injections and selective nerve root blocks[J].Tech Vasc Interventional Rad，2009，12(1)：11-21.

[7]Kim IS，Kim KH，Shin SW，etal.Indigo carmine for the selective endoscopic intervertebral nuclectomy[J].J Korean Med Sci，2005，20(4)：702-703.

[8]McGirt MJ，Eustacchio S，Varga P，etal.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy：factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine，2009，34(19)：2044-2051.

[9]李长青，周跃，王建，等.经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(11)：969-974.

1008-5572(2015)03-0246-03

R681.5+3

B

2014-08-26

李大刚(1980- )，男，主治医师，广东省中山市中医院骨一科，528400。