伤椎单侧置钉植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的临床研究

史晓林，刘磊，张昊，田跃，勾凤钦，杨永明，李高峰

(河北省保定市第二医院骨科，河北 保定 071000)

临床经验

伤椎单侧置钉植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的临床研究

史晓林，刘磊，张昊，田跃*，勾凤钦，杨永明，李高峰

(河北省保定市第二医院骨科，河北 保定 071000)

目的 探讨后路伤椎单侧椎弓根置钉并对侧经椎弓根植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的远期临床疗效。方法 回顾性分析2004年1月至2010年12月，采用后路伤椎单侧椎弓根置钉并结合对侧经椎弓根椎体内植骨治疗且获得完整随访的Denis B型胸腰椎爆裂骨折46 例，其中男33 例，女13 例；年龄21～64 岁，平均(42.0±21.4) 岁。按Denis骨折分型均为爆裂性损伤B型单椎体不稳定骨折。于术前、随访期间拍X线片观察内固定在取出前是否出现内固定松动及断裂，通过CT观察椎体内植骨愈合情况，测量并比较分析Cobb角大小及伤椎椎体前、中、后缘高度压缩百分比。结果 46 例患者获得36～49个月随访，平均39.7个月。内固定在取出前无松动和断裂。术后1周内Cobb角及椎体前、中、后缘压缩百分比与术前比较均明显变小，差异有统计学意义(P<0.05)；而终末随访与术后1周内、内固定取出前比较此4项指标无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。CT扫描显示椎体内植骨颗粒均获得骨性愈合。结论 在后路短节段椎弓根内固定同时，采用后路伤椎单侧椎弓根置钉并结合对侧经椎弓根椎体内单侧植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折，有利于矫正后凸畸形和恢复伤椎椎体高度，使后路短节段椎弓根螺钉有更加牢固的固定效果，防止术后伤椎椎体高度和矫正度丢失。

胸腰椎骨折；单侧；经伤椎固定；椎弓根；回顾性研究

胸腰椎骨折常用的手术方式为后路短节段跨伤椎4钉复位内固定，存在术中椎体高度复位不佳、术后椎体内“蛋壳”样骨缺损，导致椎体塌陷或内固定失效及矫正度丢失等风险[1]。自2004年1月至2010年12月，共收治胸腰椎爆裂骨折患者130 例，采用经伤椎单侧置钉结合对侧经椎弓根椎体内植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折73 例，现对其临床资料完整并获得3年以上随访的46 例患者进行回顾性分析，探讨伤椎单侧置钉植骨在矫正后凸畸形和恢复伤椎椎体高度中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共46 例，其中男33 例，女13 例；年龄21～64 岁，平均(42.0±21.4) 岁。致伤原因：高处坠落22 例，交通事故15 例，重物砸压9 例。骨折累及椎体：T104 例，T117 例，T1210 例，L114 例，L211 例。全部患者均为Denis B型胸腰椎爆裂骨折[2](上终板损伤合并椎管内后上角骨片占位)，单椎体前、中柱损伤的不稳定骨折，至少一侧椎弓根体部完整。根据McCormack等[3]提出的载荷分享评分为4～7分，平均5.4分。脊髓神经损伤程度按美国脊髓损伤协会ASIA分级标准[4]，B级5 例，C级9 例，D级15 例，E级17 例。有脊髓神经症状在伤后8 h内用甲泼尼龙冲击治疗。伤后手术时间：12 h～15 d，平均(4.6±1.4) d。术前行胸腰椎正侧位、CT及MRI检查。

1.2 手术方式 患者全身麻醉满意后俯卧位，用软枕分别垫胸、髋部悬空腹部，后正中切口，显露伤椎及邻近上、下椎体双侧关节突。上、下正常椎体按常规椎弓根进针点置入单轴向椎弓根螺钉并平行上终板。选择一侧椎弓根体部完整侧为单侧置钉侧，若双侧椎弓根体部均完整，根据术前CT判断并选择伤椎椎体骨折较轻一侧为单侧置钉侧。置入单轴向椎弓根螺钉，椎弓根螺钉进针点避开骨折处稍偏向尾侧，选择长度30～35 mm椎弓根螺钉。对有神经损伤行椎板减压，术中探查椎管有骨块占位行椎管环形减压；对有神经根损伤行神经根通道扩大减压。安装连接棒前需探查椎管内有无压迫，硬膜囊张力不高，将连接棒预弯并连接，拧紧固定伤椎置钉侧椎弓根螺钉，以伤椎椎弓根螺钉为支点，向上、下撑开后拧紧固定。在置钉椎体对侧经椎弓根钻孔作为植骨通道，经过植骨通道用带角度刮匙、髓核钳将凹陷的终板进行复位，用植骨漏斗将骨粒植入椎体内。透视复位满意，切口内留置负压引流管48～72 h，逐层缝合切口。植骨来源为术中切除棘突及减压椎板修成骨粒的自体骨或同种异体骨。

1.3 术后处理 术后卧床，常规使用广谱抗生素24～48 h预防感染，根据切口内引流量术后48～72 h拔除引流管，进行腰背肌锻炼，4～6周后佩戴腰部支具保护下地活动，12～16周复查后去除腰部支具活动。所有患者术后12～14个月再次手术取出椎弓根内固定系统。

1.4 术后疗效评价指标 对所有患者均分别在术前、术后1周内、3个月、6个月、内固定取出前及18个月、随后每隔12个月复查正侧位X线片和CT椎体连续扫描检查，观察内固定是否出现松动、断裂现象及椎体内植骨愈合情况。测量并计算术前、术后1周内、内固定取出前及术后3年随访时椎体前、中、后缘压缩百分比。伤椎椎体前、中、后缘高度压缩百分比，分别用伤椎椎体占上下椎体平均高度的百分比(%)表示[5]。

2 结 果

本组46 例患者所有伤椎均完成单侧置钉、植骨，未出现伤椎单侧螺钉松动、椎弓根骨折及操作引起的脊髓神经加重，切口无感染。术后随访36～49个月(平均39.7个月)。所有患者术后12～14个月取出内固定，内固定在取出前无松动和断裂，随访时CT扫描显示椎体内植骨颗粒均获得骨性愈合，其中18 例患者CT扫描显示椎体内植骨出现部分骨吸收现象。术前、术后1周内、内固定取出前及末次随访影像学的测量指标结果见表1。术后均有1～2级的脊髓神经功能恢复。

表1 术前、术后1周内、内固定取出前及末次随访X线检查情况比较

典型病例为一43 岁女性患者，高处坠落致T12爆裂性骨折DenisB型合并脊髓损伤D级，行后路单侧置钉对侧植入同种异体骨。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折在临床上为常用术式，利用韧带复位原理矫正畸形、恢复椎体高度和固定，实现重建和维持正常脊柱序列，有利脊髓神经恢复，但存在复位后矫正度、伤椎椎体高度丢失及内固定松动、断裂等概率。本组病例通过在伤椎单侧置入短椎弓根螺钉并对侧经椎弓根行椎体植骨来增加脊柱稳定性，保持复位内固定效果。在生物力学方面，Dick等[6]在牛腰椎模型上进行伤椎双侧置钉与传统后路短节段椎弓根内固定进行生物力学比较，发现前者在轴向压缩、屈曲、扭转的稳定性明显优于后者。陈艺等[7]在新鲜脊柱标本上模拟失去前柱支持的不稳定L1爆裂骨折，发现在胸腰椎爆裂骨折经伤椎3椎体6钉或5钉固定可提高生物力学稳定性，稳定性优于传统4钉固定，而5枚螺钉与6枚螺钉固定后稳定性无明显差异。通过本组临床研究发现，对于后纵韧带完整可以通过撑开和韧带复位的作用，可将突入椎管内骨块挤向前方并复位；对于不完整的后纵韧带可以通过直接撑开及推顶作用，使大部分骨块复位，有效的恢复高度。同时伤椎单侧置钉可以有效的进行伤椎复位和增加牢固性，还可留出对侧经椎弓根植骨工作通道进行植骨，又不影响固定效果，降低内固定材料费用。在随访中伤椎椎体前、中及后缘高度和脊柱Cobb角均获得良好的恢复和维持，同时在12～14个月取出内固定前未出现内固定松动或断裂现象。

图1 胸腰椎爆裂骨折术前正侧位X线片

图2 胸腰椎爆裂骨折术前CT片

图3 胸腰椎爆裂骨折术后正侧位X线片

图4 胸腰椎爆裂骨折术后CT片

图5 胸腰椎爆裂骨折末次随访正侧位X线片

胸腰椎爆裂型骨折Denis B型在临床中最常见，特点为椎体上终板骨折，以上终板中心区域最显著，椎间盘组织经破裂的终板突入椎体，造成椎间隙高度丢失，椎体上部分压缩并向椎管内移位，使椎体塌陷和脊柱后凸畸形，破坏了脊柱的前中柱结构而导致脊柱不稳。后路跨伤椎短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折，在复位过程中并不能恢复原有的骨架结构，导致椎体内出现“蛋壳”样骨缺损[8]。曾忠友等[9]通过回顾性分析，发现最后随访时CT扫描显示椎体前上方存在空洞现象，即“蛋壳”样骨缺损。“蛋壳”样骨缺损的存在意味着脊柱负重后，椎体有效高度有可能丢失，应力集中在内固定上，不能避免后期出现内固定疲劳失效和骨折椎体的塌陷，导致矫正度丢失，严重可导致晚期脊髓损伤的发生[10]。因此在伤椎椎弓根植骨通道内用器械将凹陷的终板进行撬拨，使其复位，恢复椎体外形结构，通过植骨漏斗将骨粒植入伤椎椎体内，修复椎体内骨缺损，重建伤椎椎体强度，预防椎体再塌陷，减少内固定负荷过大而折断，降低内固定失效并避免脊柱矫正度丢失。随访时有11 例患者CT扫描发现椎体内部分植骨部位骨吸收现象，这可能与椎体负荷能力不足、植骨不充分、不同植骨材料和早期负重活动、术后支具佩戴时间短等因素有关。

脊柱融合是获得长期稳定的重要手段，然而融合术后限制了脊柱的活动度，导致邻近节段间应力集中和退变[11]。Dai等[12]通过前瞻性研究分析，发现胸腰椎爆裂骨折进行非融合短节段椎弓根固定是安全的，与融合组没有明显差异；非融合组除了保留了脊柱运动单元，在术中无需取骨，具有手术时间短、出血少等优点。因此，在临床中准确地评估骨折损伤程度非常重要。本组病例均为单椎体骨折，单纯行伤椎单侧置钉结合对侧经椎弓根椎体内植骨，不需要广泛剥离植骨床，减少小关节突的破坏，从而缩短手术时间，减少手术创伤及术中出血。术后12～14个月取出内固定，在取出内固定前未发生内固定松动、折断。随访发现内固定取出前至末次随访时的Cobb角无明显变化。

综上所述，笔者认为伤椎椎弓根单侧置钉并对侧经椎弓根植骨治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折安全有效，有利于矫正后凸畸形和恢复椎体高度，使内固定达到更加牢固的固定效果，防止矫正度、伤椎椎体高度继发性丢失，手术操作简单，且长期随访也取得了满意的疗效。而且这种技术不需要节段间的融合，保存了脊柱的活动度。对于不同植骨材料、植骨量对骨愈合时间、椎体高度丢失及植骨吸收是否存在差异，椎体内植骨部分吸收对矫正度丢失有无关系，这也是笔者下一步需要研究解决的重点。

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1008-5572(2015)03-0243-04

R683.2

B

2014-08-05

史晓林(1972- )，男，副主任医师，河北省保定市第二医院骨科，071000。

*本文通讯作者：田跃