膝关节多韧带损伤研究进展

席刚，张民，王祥猛

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

膝关节多韧带损伤研究进展

席刚，张民*，王祥猛

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

膝关节是人体最大且较为复杂的关节，其周围有许多韧带及肌肉组织附着，以保持其稳定性。膝关节多韧带损伤是较为复杂及严重的损伤之一，往往是膝关节脱位所导致，一般损伤膝关节2 条及2 条以上的主要韧带，如果治疗不及时或不正确，有可能导致严重的后果，甚至会导致丧失劳动能力。随着现代膝关节镜技术的发展，对膝关节韧带认知程度也在不断的提高。通过临床及相关影像学检查，较早地明确诊断，根据患者自身情况制定出个体化的合理治疗方案，是该疾病治疗、康复及预后的关键。

1 定义及发生机制

膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，其稳定性靠骨骼形态、半月板及脂肪垫、韧带及关节囊、肌肉以及关节负荷维系。膝关节是人体最大且构造最复杂的关节，同时也是损伤机会较多的关节。其中关节囊韧带网发挥着重要作用，是维持膝关节稳定的基本条件。关节囊韧带网是由前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)为核心，结合内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)、外侧副韧带(lateral collateral ligament，LCL)、后外侧角韧带结构(posterolateral corner，PLC)和后内侧角(posteromedial corner，PMC)等关节囊韧带所构成的。它既限制膝关节活动范围，又引导膝关节依照固定的规律活动[1]。膝关节多韧带损伤常见致病因素为直接暴力或急性运动创伤，致伤力量多为高能量复合式，一般侵犯2 条以上的主要韧带，造成多韧带损伤[2]。当外部力量从膝关节前外侧来，或者身体向另外一侧旋转时易造成扭伤，最先伤及MCL，如暴力较大还可引起ACL、PCL、PMC损伤[3]，形成膝关节后内侧结构的复合伤，并可引起半月板、胫骨外髁骨折等损伤[4]。若为内翻内旋损伤，则会导致LCL、外侧关节囊韧带、外侧半月板、PLC及腓总神经损伤[5]。若为内翻及外旋损伤，则会导致MCL、ACL、PLC损伤[6]，严重损伤患者可形成ACL、PCL、PLC复合损伤。膝关节内翻内旋损伤临床较为少见，多伤及LCL、PLC等。膝关节如在过屈位遭受前方暴力可造成单纯PCL断裂，此情况很少造成其他韧带损伤，如发生则与屈曲位合并相应扭伤机制有关。目前临床工作多采用Schenck等[7]提出的膝关节脱位多韧带损伤分型，该分型主要从韧带损伤方面及是否伴发骨折方面出发(见表1)，Boisgard等[8]在Schenck的基础上增加了病理生理学的研究。

表1 Schenck膝关节脱位多韧带损伤分型

2 膝关节多韧带损伤的评估

2.1 关节、韧带损伤评估 膝关节韧带损伤后，病理活动常包括：胫骨向前、后移位，膝内、外翻，股骨下方胫骨旋转，引发股骨内、外侧髁向前或后呈半脱位表现，故临床查体及体征可对膝关节韧带损伤的程度和部位进行初步评估，进一步评估需要借助影像学检查。常规检查包括膝关节正侧位X线片，该检查诊断韧带的价值不大，无法对韧带损伤情况进行判断，只能通过侧位X线片对胫骨前后移位程度进行诊断，从而达到对前交叉韧带及后交叉韧带是否有损伤进行间接评估。CT扫描在膝关节韧带检查中较少应用，其影像学表现对指导临床治疗意义不大，但是对于后期图像的重建有一定的帮助。

对于诊断膝关节多韧带损伤，目前在影像学检查中，敏感性和特异性都相对较高的方法是MRI，其不仅可以多方位多序列成像，而且是一种无创检查，其对软组织的分辨率较高，MRI对韧带损伤的诊断价值较大。膝关节多韧带损伤诊断金标准是关节镜检查，可直观的观察膝关节韧带的损伤情况，同时也是治疗的主要手段之一。

2.2 血管、神经损伤评估

2.2.1 神经损伤 膝关节主要的神经结构包括腓总神经和胫神经，膝关节多韧带损伤造成腓总神经损伤的发生率约为20%左右，较少病例报道出现胫神经损伤[9]。膝关节并发后交叉韧带损伤时，腓总神经损伤的发生率高达50%。

2.2.2 血管损伤 膝关节主要血管为腘动脉，血管损伤程度严重可引发急性缺血。膝关节多韧带损伤并发血管损伤患者中术后截肢比例高达10%，而膝关节血管损伤发生的概率也是高达10%～15%[10]。

3 膝关节多韧带损伤临床的手术治疗

3.1 早期处理原则 Howells[11]研究报道，膝关节脱位合并多韧带损伤的患者，应早期复位膝关节，并对神经血管损伤进行全面的评估，同时对患肢进行正确外固定，达到减轻疼痛和防止病情进一步加重。

3.2 治疗方法 20世纪80年代前较多学者因担心手术后关节僵硬等并发症，主张非手术方法治疗膝关节多韧带损伤。目前主要的保守方法为管型石膏或支具固定，此法虽简单易行，但治疗后的患膝仍存在不稳及疼痛，无法达到真正意义的功能恢复，仅适用于不能耐受手术，或对功能要求不高的患者以及单纯Ⅱ度以下损伤患者。Alexander认为[12]，对于那些没有或只有轻微后交叉韧带损伤和内侧副韧带损伤(甚至严重断裂)的患者，非手术治疗比早期手术治疗效果更好。Skendzel等[13]建议，如患者为病理性肥胖或对关节功能要求较低者也可采取非手术治疗。

目前，随着运动医学的快速发展，术者对膝关节韧带解剖结构和生物力学等方面的认识都有了较大的提高，加之关节镜技术的迅速发展，关节镜下一期修复多韧带损伤已经成为可能，故在对膝关节多韧带损伤的治疗选择上临床上已达成共识，多数学者主张手术治疗膝关节多韧带损伤。Peskun[14]对10年内916 例膝关节多韧带损伤患者的研究分析得出：手术治疗患者在术后的功能评分、膝关节稳定性、关节活动度及生活质量等方面的效果都高于非手术治疗。Alexander认为[12]，非手术方法会导致膝关节不稳定和软骨的迅速恶化。

3.3 手术时机 目前学者对是否在2～3周内或延迟至6～12周内进行手术修复或韧带重建仍存在相当大的争议。某些因素可能会决定手术时机的选择，如果合并血管损伤或存在开放性伤口，对于韧带修复的延迟治疗是很有必要的，最好是在受伤后2周左右进行手术治疗[15]，此后的任何时间，若想修复破裂的软组织通常是不可能的，只能采取重建治疗，特别是后外侧结构的损伤。韧带的早期成功修复总是优于重建，与恢复了正常解剖和随之而来的本体感受恢复有关。此外，早期成功修复韧带下附着点撕脱骨折，对于术后每个个体修复或重建承担的过多风险也会减少。Alexander等[12]认为，早期(2周内)手术治疗可为膝关节提供适当的关节表面，对膝关节的稳定性至关重要，可以使关节的软组织包膜在适当的张力下治愈，从而保护软骨组织；早期的治疗和康复也有助于恢复肢体的神经肌肉控制。Levy等认为[16]，膝关节脱位多韧带损伤患者早期手术治疗组IKDC评分分值明显高于非手术治疗组。Vivek Pandey等[17]通过随访52 例早期(3周内)接受重建手术治疗和19 例延期(3周外)手术治疗的膝关节多韧带损伤患者发现早期手术患者膝关节功能评分高于延期手术患者，两者长期疗效并无明显差异，而且不同类型膝关节韧带损伤患者的长期随访也无明显差异。皇甫小桥等[18]对膝关节多韧带损伤患者都于早期(2～3周内)行韧带修复或重建膝关节交叉韧带及内外侧结构，术后均获得满意疗效。Kim认为[19]，如果临床评估后明显显示所有Ⅱ度松弛的后交叉韧带或合并有后外侧韧带复合体相关的Ⅰ度松弛后交叉韧带损伤患者，早期修复与重建取得的效果要优于延期手术治疗。即使在关节镜技术不完善时，早期行开放手术缝合断裂韧带的患者术后功能均优于延期手术患者，Frassica等学者[20]通过比较早期(伤后5 d内完成手术治疗)与晚期缝合修复断裂韧带的结果，认为早期手术者在关节稳定性及疼痛缓解方面均优于晚期手术者。

然而也有学者提出了相反的观点，孙磊等[21]认为，早期行韧带重建术会因关节脱位导致的关节囊撕裂，关节囊内液体外渗从而发生筋膜间隔综合征，加大手术及治疗风险。Sankar等[22]对12 例前交叉韧带损伤合并Ⅱ度、Ⅲ度内侧副韧带损伤患者，都于早期行支具或石膏外固定，择期再行韧带重建，统计得出膝关节稳定性及活动度均达到满意效果。Frobell等[23]通过回顾研究得出对只有前交叉韧带损伤患者延期重建效果更优。Mook等学者[24]对56 例膝关节多韧带损伤手术治疗患者进行术后随访，分析得出：术后膝关节存在前向不稳定的患者，较多部分为早期手术患者，并且早期手术治疗的患者术后屈膝功能明显差于延期手术治疗，在一部分分期治疗的患者中发现，膝关节屈伸及功能恢复评分最为满意。

目前也有较多学者提倡分期手术治疗膝关节多韧带损伤，Lee[25]等学者通过对比2年内不同治疗时期的膝关节多韧带损伤患者后得出：分期手术患者在康复锻炼时比一期手术患者可以获得更为满意的关节活动度，并且发现分期手术者与一期手术者在关节稳定性上不存在明显差异。Ohkoshi等[26]提倡分期手术治疗方案，首先于伤后2周取健侧腘绳肌腱在关节镜下行PCL重建术，3个月后再用同法，取患侧腘绳肌腱重建ACL，同期可行MCL和/或PLC重建，术后均得到满意疗效。对于KD-Ⅲ型M型损伤，一部分学者建议一期行全部韧带修复治疗，另一部分学者则对外翻不明显的患者先行保守治疗。Azar[27]报道对合并内侧副韧带Ⅱ度损伤的多韧带损伤患者，保守治疗可获得较好的疗效。Fanelli等[28]研究认为，该类多韧带损伤类型早期先行支具或石膏外固定4～6周，密切观察内侧副韧带愈合情况，待MCL愈合后再行前后向韧带治疗。对于特殊的KD-Ⅳ型的患者，Alexander[12]认为最关键的是判断血管、神经是否存在损伤，手术时机的选择必须以血管、神经无损伤为前提，对Ⅲ度PLC和PMC损伤的患者，应尽量在2周内进行手术干预，对于ACL和PCL的处置可延期至6周给予重建。但是分期手术目前仍缺乏大量样本证明是否在各方面都优于一期手术的治疗，而且分期手术在疾病治疗时间、康复时间、费用花费和患者的心理等方面均存在较多的问题。

我们认为在手术时机的选择上，应对膝多韧带损伤的范围、严重程度、韧带愈合情况等多方面综合考虑，制定对患者最适宜的治疗方案。

3.4 韧带重建顺序 膝关节多韧带损伤重建时，考虑解剖结构特殊性及避免骨隧道的干扰，为了让移植物均能发挥较好的张力，故在重建时应遵循一定的顺序。Gwathmey Jr等[29]学者在膝关节脱位Schenck分型标准的基础上给出了一期重建顺序的指导：a)KD-Ⅰ型：该型为单一韧带损伤，只需重建/修复损伤韧带即可；b)KD-Ⅱ型：ACL+PCL损伤，先行PCL重建，之后行ACL重建；c)KD-Ⅲ型：ACL+PCL+MCL或(PMC/PLC)损伤，重建顺序为：先行PCL重建，再行ACL重建，最后行直向内外侧稳定结构MCL或(PMC/PLC)的修复和重建；d)KD-Ⅳ型：ACL+PCL+MCL+(PLC/LCL)损伤，应先行PCL重建，再行ACL重建，然后是PLC，最后是MCL的修复或重建。如为分期治疗膝关节多韧带损伤时，则先行直向内外侧结构和PCL的修复或重建，直向前方不稳定的重建可延期治疗，合并有骨折时，也应在一期得到治疗。

3.5 移植物 对于移植物的选择目前也存在较大争议，目前仍无一种移植物可以证明优于其他。按照病情及术后愈合来讲，最为理想的移植物应具有高强度、易操作及固定、易取材及术后并发症较小等特点。目前临床上可供选择的移植物包括自体和异体移植物两种，异体移植物又分为同种异体肌腱和人工韧带。由于膝关节多韧带损伤常需要2条及2条以上韧带重建，结合不同韧带在体内的受力及作用强度不同，故对供体肌腱的选择显得尤为重要。在自体肌腱的选择时，通常为自体髌腱或自体腘绳肌肌腱(半腱肌肌腱、股薄肌肌腱)。前者的取材可对供区带来较大的损害，易发生髌骨骨折、髌股关节面损伤；而后者的应用有利于腱骨愈合，与重建骨道有较好的顺应性，并且取材部位可出现再生，不影响术后远期功能恢复，所以目前后者已得到多数医师认可。但对于有短期内恢复患膝功能要求的患者来说，取用自体患侧半腱肌肌腱、股薄肌肌腱作为移植物可影响术后的患膝稳定性，此时可考虑选用异体移植物，但异体移植物有免疫反应、本体感觉恢复差及愈合较慢等缺点。Sikka等[30]认为同种异体肌腱存在应用性、排异、照射后强度及费用等问题，且重建后的成功率受移植物来源、加工情况及供体者本身等诸多因素的影响。对于人工LARS韧带的应用也有相关报道，Brunet[31]通过对14 例应用LARS韧带重建后的患者随访发现，13 例患者的膝关节拥有较好的稳定性，无感染等并发症的发生，仅1 例患者因运动造成移植物再次断裂。尽管有以上较好的病例报道，但仍缺乏大量样本对照及远期疗效评价，使用安全性并不确定。

4 康复的时间选择及预后

康复工作是复杂的，是术后及其功能恢复的重要步骤，膝关节脱位的完全恢复至少需要2年时间。手术后最关键恢复时间为术后前6个月，在康复过程中，对膝关节软组织应早期进行冰敷处理和提升膝关节活动度，这样可以防止膝关节脂肪垫挛缩。早期负重运动也是尤为重要的，这样可以帮助保护关节表面软骨[32]。一般认为对于单韧带损伤，术后可较早进行术后康复疗程，但是针对多韧带损伤情况，则需根据损伤分型和患者身体耐受力制定科学合理的康复方案[33]。术后康复锻炼，首先应当以改善股四头肌功能，提升下肢全面被动伸展的能力为目标。但是对于行PCL重建术的患者而言，在康复期间则应当避免下肢过度伸展，这点需注意；然后在患者术后6～10周便可逐步扩大患者运动范围，增加下肢负重；于术后1年行体育运动锻炼，参与体力劳动。有研究报道[34]，膝关节脱位多韧带损伤患者术后科学的康复运动，2年之后其股四头肌力可恢复至受伤前的85%，而腘绳肌肌力则可达到受损前的90%[35]。

综上所述，膝关节多韧带损伤为骨科临床严重病症，治疗方式有保守治疗法及手术治疗法，目前保守治疗方式基本已被手术治疗方式全面替代。对于膝关节多韧带损伤手术治疗中的一期治疗方案和分期治疗方案，两者各有优缺点。由于临床治疗的目的在于缓解症状，恢复患者膝关节的稳定性及运用性能，故而在临床上应当依据患者有无并发症，结合患者自身身体情况，采取科学合理的治疗方案，才可保障疗效。

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1008-5572(2015)06-0525-05

R322.7+2

A

2015-03-05

席刚(1987- )，男，研究生在读，山西医科大学第二医院骨科，030001。

*本文通讯作者：张民