经皮椎体成形术治疗合并腰椎退变性侧凸的椎体压缩骨折

任庆雄，马雪海，胡江洪

(江苏省淮安市楚州医院骨科，江苏 淮安 223200)

临床经验

经皮椎体成形术治疗合并腰椎退变性侧凸的椎体压缩骨折

任庆雄，马雪海，胡江洪

(江苏省淮安市楚州医院骨科，江苏 淮安 223200)

目的 探讨经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)在治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折中的临床疗效及相关手术技巧。方法 回顾性分析自2008年5月至2013年5月共对109 例(109个椎体)腰椎新鲜压缩性骨折患者实施了PVP治疗，其中合并腰椎退变性侧凸22 例。按Simmons分型，Ⅰ型19 例，Ⅱ型3 例。术前所有患者行穿刺路径MRI测量标定，应用导向器指导术中穿刺，观察穿刺成功率，记录手术时间、骨水泥渗漏率、伤椎高度恢复值、术后视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)改善值，将同时间段由同一术者完成的PVP治疗不合并腰椎退变性侧凸的腰椎新鲜压缩骨折87 例患者做为对照组进行对比研究。结果 观察组22个伤椎节段均穿刺成功，穿刺路径与MR测量标定符合率为68.2%。观察组伤椎手术时间(28.8±5.2) min，对照组为(21.2±3.8) min，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。但在骨水泥渗漏率、伤椎高度恢复值、术后VAS改善值观察指标上，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PVP是治疗椎体新鲜性压缩骨折合并腰椎退变性侧凸的有效方法之一，但需要较高的手术技巧。

经皮椎体成形术；椎体压缩性骨折；骨质疏松

随着我国的人口老龄化，老年性骨质疏松患者逐年增多，由骨质疏松引起的椎体压缩性骨折是常见的并发症[1]。在这些老年患者中，常常合并退变性腰椎侧凸[2](degenrative lumbar scoliosis，DLS)，导致病情复杂，治疗棘手。尽管对于大部分合并腰椎侧凸的腰椎新鲜性椎体压缩骨折患者通过卧床、体位复位等保守治疗能使疼痛缓解，但严重影响患者生活质量，易导致严重的相关并发症。通过前路或后路植骨内固定开放手术治疗，常因患者有严重的椎体骨质疏松、较差的全身情况而受到限制。在严格把握手术适应证的前提下，微创经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是可供选择的良好手段之一，能有效实现伤椎高度部分恢复，矫正后凸畸形，明显缓解了患者疼痛症状，但退变性腰椎侧凸加剧了PVP手术的复杂性和危险性。自2006年5月至2011年5月笔者对22 例合并腰椎退变性侧凸的腰椎新鲜压缩骨折患者行PVP术，临床效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年5月至2013年5月共对109 例(109个椎体)腰椎新鲜压缩性骨折患者实施了PVP治疗，其中男24 例，女85 例；年龄60～86 岁，平均72.4 岁。责任椎体：L1椎体84 例，L2椎体18 例，L3椎体6 例，L4椎体1 例。109 例中合并腰椎退变性侧凸22 例，其中男8 例，女14 例；年龄60～84 岁，平均73.6 岁。Simmons分型Ⅰ型19 例，Ⅱ型3 例。不合并腰椎退变性侧凸87 例，其中男18 例，女69 例；年龄60～86 岁，平均72.1 岁。

所有患者均具有腰背部疼痛、行走翻身困难的临床症状，相应部位压痛及叩击痛明显。所有患者术前常规行胸腰椎正侧位X线片、MRI及CT检查，诊断明确。所有病例均经检查证实无椎体后壁破裂、肿瘤骨转移等手术禁忌证，并明确是否有椎间盘突出和脊髓是否受压。在明确患者主要症状为压缩性骨折所引起的椎体源性疼痛及无手术禁忌证后，对责任椎予以实施PVP手术。

腰椎退行性侧凸诊断标准：具有腰部疼痛、神经根性痛、间歇性跛行等症状，影像学检查显示腰椎侧凸度大于10°。腰椎退行性侧凸分型采用Simmons分型法[3]，即Ⅰ型为侧凸合并极小的椎体旋转，Ⅱ型是侧凸并合并明显的旋转畸形和矢状面前凸丢失。

1.2 手术方法

1.2.1 术前穿刺路径的测量 选择椎弓根较宽的MRI横断面图像进行穿刺路径的测量标定。考虑到L1、L2椎体椎弓根较宽大但椎弓根长轴与正中线夹角较小，单侧穿刺难以实现穿刺针抵达至椎体中线，故均采用双侧穿刺。经双侧椎弓根穿刺路径测量标记见图1所示。L2椎弓根与正中线夹角较小，穿刺时采用双侧椎弓根穿刺路径，图1为术前MRI测量标定穿刺角度示意图。

图1 术前MRI测量标定穿剌角度示意图

1.2.2 术中操作技巧 均采用局部浸润麻醉，予心电监护，患者取俯卧位，胸骨柄以及髂前上棘水平垫置横枕保持胸腰椎过伸。在体位不变的情况下，不断地调节C型臂球管角度，以达到球管与术椎各方向的垂直，从而获得术椎标准的正位和侧位影像。C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根体表投影并做标记。均经双侧椎弓根入路，在C型臂引导下由正位椎弓根的外上方(左侧10点钟，右侧2点钟)按照MRI测得的进针角度在导向器指引下进行经皮穿刺。依据术前侧位X线片上椎体残留情况相应的向头侧、椎弓根影中份、尾侧适当调整进针角度。在C型臂侧位成像提示穿刺针针尖达椎弓根1/2处、椎体后缘即深入到椎体前1/3时，应行正位投影，观察穿刺针在正位成像时的位置并做适当调整。在确认穿刺针位置良好后，去除针芯。调制PMMA骨水泥至粘稠状态，在正、侧位X线间断透视监控下用注射器接穿刺针注入伤椎。X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润，边缘毛刺状至骨皮质为止，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针。

1.2.3 术后处理 术后立即检查患肢活动情况以及翻身时疼痛缓解的情况。次日拍片，在腰围的保护下可坐及行走，但坐、站、走应采用少量多次的原则。术后继续给予骨质疏松药物治疗，3～5 d出院。

1.3 观察指标 将合并腰椎退变性侧凸的腰椎新鲜压缩骨折患者作为观察组，合并腰椎退变性侧凸的患者作为对照组，对比观察两组间手术时间、骨水泥渗漏率、伤椎高度恢复值、术后疼痛评分改善值之间的差异。

1.3.1 穿刺路径与MRI测量标定路径符合的判定 穿刺针能抵达椎体内预想部位，即正位透视图像单侧穿刺针到达靠近中线内侧1/3，侧位透视图像穿刺针到达椎体的前、中1/3。

1.3.2 伤椎椎体高度测量 X线检查显示所有椎体均为单纯压缩骨折，压缩骨折椎体呈楔形变或双凹形变两种状态。在X线片上测量术前、术后、末次随访时椎体前缘、上下终板中心的距离，并根据标尺进行换算处理，观察伤椎椎体高度变化。

1.3.3 骨水泥渗漏率 以术中X线正侧位透视观察予以明确。

1.3.4 术后疼痛评分改善值 采用视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者术前、术后1周的疼痛评分，并计算其差值。

2 结 果

所有患者手术完成顺利，每个椎体的骨水泥灌注量为3～4 mL。观察组22个椎体节段均穿刺成功，穿刺路径与术前MRI测量定位相符者15个节段，穿刺符合率为68.2%。不符合的节段中包括Simmons分型Ⅰ型4 例，Ⅱ型3 例。对照组所有患者穿刺顺利，未见因穿刺造成的血管、神经损伤。观察组出现4 例骨水泥渗漏，3 例椎间盘渗漏，1 例椎体前方渗漏；对照组出现19 例骨水泥渗漏，其中13 例为椎间盘渗漏，4 例为椎体前方渗漏，2 例椎弓根内渗漏。两组在骨水泥渗漏发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。所有骨水泥渗漏患者未出现明显的肺栓塞、暂时性或永久性脊髓神经损伤。两组在伤椎高度恢复值、术后VAS改善值观察指标上，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。但在手术时间上，两组间差异有统计学意义，不合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩骨折患者行PVP手术时间长于合并腰椎退变性侧凸患者(见表1)。

典型病例为一73 岁女性患者，L2椎体压缩骨折，术前胸腰椎MRI、压脂T2WI示L2椎体信号增高，术后腰椎正侧位X线片示骨水泥充盈良好，无明显渗漏，椎体高度恢复满意(见图2～4)。

3 讨 论

3.1 PVP治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折的临床效果和安全性 合并腰椎退变性侧凸的腰椎新鲜压缩性骨折多发于老年骨质疏松患者。在可采取的方法中，保守治疗易引起相关严重并发症，长期卧床严重降低了患者的生活质量；前路或后路减压、植骨、内固定开放手术创伤常受患者自身身体条件限制，并有邻近椎体再骨折及内固定松动等并发症发生风险。Blondel等[4]尝试采用短节段内固定结合椎体后凸成形术的方法治疗胸椎压缩骨折，能够良好地矫正脊柱后凸畸形，并能获得良好的稳定性。从患者自身诉求来说，尽管PVP远期疗效与保守治疗效果基本一致且止痛机制暂不明确[5-6]，但PVP能迅速而持久的缓解患者疼痛，改善活动能力[7]。在笔者的研究中，合并腰椎退变性侧凸的腰椎新鲜压缩性骨折患者经过PVP手术治疗后疼痛缓解明显，术后疼痛评分改善值为(4.98±1.36)分，术后X线片随访显示椎体高度恢复满意，也并未因为合并腰椎侧凸造成手术难度增加而导致骨水泥渗漏率、血管神经损伤等穿刺相关并发症发生率的增加，与不合并腰椎退变性侧凸组患者相比，仅是手术时间相对较长。由此可见，PVP在治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折中具有良好的近期疗效，操作相对简单、安全，创伤相对较小。

表1 两组间手术时间、骨水泥渗漏率、伤椎矫形、VAS评分对比

图2 L2椎体压缩骨折术前MRI

图3 L2椎体压缩骨折术后正位X线片

图4 L2椎体压缩骨折术后侧位X线片

3.2 PVP治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折的病例选择 腰椎压缩性骨折常导致不同程度的椎体后凸或侧凸畸形，加重了原退变性侧凸畸形，使患者病情更为复杂。严格的病例选择是PVP治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折取得良好疗效的重要前提。PVP术是对椎体形态的重建，恢复因椎体压缩导致的后凸畸形，但不能对脊柱进行减压、矫形、内固定，因而PVP仅能有效缓解由压缩骨折所引起的椎体源性疼痛，对脊髓神经受压、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等引起的非椎体源性疼痛无效。因此，术前详细的体征检查和影像学辅助检查明确患者症状来源，是决定治疗方案的前提条件。术前应进行MRI检查明确责任椎体、椎体压缩情况及是否有囊腔样变等，结合二维CT检查明确重度压缩椎体的骨折碎裂情况和是否有终板骨折。只有压缩骨折所引起的椎体源性疼痛且无相关手术禁忌证患者行椎体成形术才能取得良好的疗效。

3.3 PVP治疗合并腰椎退变性侧凸的腰椎压缩性骨折的术中操作技巧 腰椎退变畸形增加了PVP定位、穿刺的难度，但笔者认为完善的术前准备、正确的穿刺路径选择、C型臂术中监测及谨慎的向椎体内推注骨水泥提高了手术的安全性，减少了手术并发症的发生。笔者在术前采用MRI测量标定穿刺路径的方法来指导准确的经皮椎体穿刺，有效减少了盲目穿刺的手术并发症，有助于缩短手术时间，提高了手术安全性，研究结果表明穿刺路径与术前MRI测量标定路径相符率为68.2%。

同时，应重视C型臂的监测作用，调节C型臂以获得术椎标准正位和侧位影像。对骨水泥的注射量，目前观点认为注入骨水泥量与临床效果间无正相关关系[8]。本组病例所有患者单个椎体骨水泥注射量不超过4 mL，术后均取得了较好的临床效果。

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1008-5572(2015)06-0533-04

R681.5+3

B

2014-09-26

任庆雄(1977- )，男，副主任医师，江苏省淮安市楚州医院骨科，223200。