自制骑缝钉治疗小儿胫骨近段骺早闭膝内翻畸形

叶文义，叶武智，牛永强

(榆林市中医医院北方医院骨三科，陕西 榆林 719000)

自制骑缝钉治疗小儿胫骨近段骺早闭膝内翻畸形

叶文义，叶武智，牛永强

(榆林市中医医院北方医院骨三科，陕西 榆林 719000)

目的 探讨自制骑缝钉在小儿胫骨近段骺早闭膝内翻畸形治疗中的临床应用。方法 回顾性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外伤性胫骨近端骺早闭膝内翻畸形患儿资料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝，患儿年龄6～15 岁，平均年龄为(10.82±2.46) 岁。患儿经CT、X线检查均显示为周边型胫骨近端骺早闭，有骨桥形成。本组13膝均采取胫骨近端高位截骨、骨桥切除、脂肪填塞以及克氏针自制骑缝针内固定手术治疗，术后随访半年～9年不等。结果 本组12 例患者均获随访，随访时间0.5～9年，平均随访时间为(4.28±3.41)年。无一例出现术后并发症，术后治疗总有效率为100.00%；患者术后6个月与术前比较，膝内翻度数完全纠正，差异具有统计学意义(P<0.05)；HSS膝关节评分明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 自制克氏针骑缝钉内固定治疗小儿外伤后胫骨近端骺早闭膝内翻畸形、操作简单、经济，疗效可靠，便于基层推广运用。

自制骑缝钉；小儿骺早闭；膝内翻；高位截骨；骺开放

外伤性骨骺早闭是小儿生长期骨骺损伤后导致正常的骨骺完全或部分发育停滞，随年龄的增长而出现肢体短缩及内或外翻畸形，严重影响肢体功能[1]。外伤性骨骺早闭又多为隐匿性轻微损伤所致，一般于伤后1～2年内肢体出现畸形才引起患儿家属的重视就医，若不及时纠正，肢体畸形将逐渐加重，不仅对肢体的功能会造成严重的影响，同时由于肢体上的畸形，将影响儿童的健康成长，产生心理抑郁等[2]。常用的治疗方法有骨桥切除、脂肪填塞、截骨矫形、肢体延长术及骺板阻滞术等，但是这些方法均不能够有效改善患儿的膝内翻。本研究采用自制骑缝钉治疗小儿胫骨近段骺早闭膝内翻畸形，取得了良好的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2004年9月至2013年9月我科收治的12 例13 膝外伤性胫骨近端骺早闭膝内翻畸形患儿资料，其中男孩3 例3 膝，女孩9 例10 膝；患儿年龄6～15 岁，平均年龄为(10.82±2.46) 岁；病程在0.5～3年，平均病程(1.56±0.82)年。致伤原因：玩耍跌伤5 例，骑自行车摔伤5 例，其余2 例(均为单膝)患儿其受伤原因无法追忆。患儿患肢缩短范围为3～12 cm，平均缩短(6.04±1.83) cm；内翻角度为30°～50°，平均内翻角度为(42.37±9.18)°；胫骨平台后倾角在15°～30°，平均倾角为(22.19±4.58)°。本组13 膝经过CT检查(采取双源CT机，层厚0.75 mm)均显示为周边型胫骨近端骺早闭，有骨桥形成。本研究经我院伦理委员会批准同意，且患儿监护人自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 本组13 膝均采取胫骨近端高位截骨、骨桥切除、脂肪填塞以及自制克氏针骑缝针内固定手术治疗。

术前常规拍双膝关节应力位X线片，小腿近端CT平扫，确定内翻、后倾角度，用硬纸片制作2个内翻截骨模板，2个后倾截骨模板，消毒备用。

患者采取硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢常规皮肤消毒，止血带充气，取腓骨中上段后外侧小直切口，显露腓骨，由外上向内下斜行60°截骨，注意保护腓浅神经。然后取胫骨结节下横切口，切开皮肤、皮下组织，显露胫骨前、内、外侧。先用1枚1.5 mm克氏针由膝关节外侧间隙插入，以确定膝关节间隙平面，在胫骨结节下缘平行第1枚克氏针由外向内钻入另一枚2.0 mm克氏针，确定截骨上限。根据CT扫描定位显露骨桥区，周边型骺早闭大多骺缘局部已骨化。确定骨桥部位后，行局部骨块切除，包括外周骨、膜骨骺、干骺端和骨桥。如膜骨骺尚完整，可用注射针头探查是否是软骨板来确定，如骨桥周围都有正常骺板，待截骨后由截骨断面向上开窗，显露并切除骨桥。按备好的截骨模板用电刀在胫骨结节下前方标出内外楔形截骨下限，在外侧标出前后楔形截骨线。骨膜剥离器保护胫后血管神经，用锐利薄骨刀或摆锯沿截骨线截取楔形骨块，保留部分内侧皮质，截下的骨块呈外宽内窄、前宽后窄型，以纠正膝关节内翻、后倾畸形。如果是大龄儿童，生长潜力小，内翻角度大，外侧截骨距离大于截骨截面的半径，可按设计截骨高度的1/2截骨，然后将截下骨块沿纵轴旋转180°植于后内侧。外翻前屈截骨远端，使截骨端紧密接触，并保持小腿5°～10°的外旋角度。用2枚2.0 mm或2.5 mm克氏针制作骑缝钉，内侧钉制成矩形，外侧钉需要根据患者解剖特点制成梯形，要求底大口小，用相同型号克氏针于截骨远近端平行钻孔，用制作好的骑缝钉先固定截骨内侧，再固定截骨外侧。检查固定可靠后冲洗、止血，游离脂肪填塞骨桥切除后的空腔，逐层关闭切口，并放置引流管，无菌敷料包扎。

1.3 术后康复及随访 管型石膏固定患肢在屈曲30°位8～10周，手术切口处石膏开窗，常规换药拆线。术后第2天指导患者行股四头肌等长锻炼，待石膏拆除后行患肢膝关节功能锻炼，术后12周渐负重行走，术后6个月复查膝关节正侧位X线片达到骨性愈合后取出骑缝针。术后6、12个月随访，之后每1年随访复查一次，每次复查都进行影像学以及临床评估。比较患者术前、术后6个月膝内翻度数以及HSS膝关节评分。HSS膝关节评分大于85分为优，70～84分为良，60～69分为中，小于60分为差。

2 结 果

本组12 例患者术后随访0.5～9年，平均随访时间为(4.28±3.41)年。术后在外观以及功能上均获得了明显的改善，且移植的脂肪全部成活，患肢的发育情况与健侧基本相同，克氏针自制骑缝针均未出现断裂以及松动，未出现骨不连，术后治疗总有效率为100.00%。患者术前与术后6个月相关情况比较见表1，患者术后6个月与术前比较，膝内翻度数明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；HSS膝关节评分明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。典型病例为一7 岁女性患者，手术前后影像学资料见图1～3。

表1 患者术前与术后6个月相关情况比较

图1 术前正侧位X线片示胫骨近端骺早闭，膝内翻后倾畸形

3 讨 论

骺板是儿童骨骼所特有的结构，它是骨骺与干骺端间生长活跃的软骨区，呈波浪状薄板样结构，具有纵向和横向生长的功能，其损伤会导致儿童长管状骨骨骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩或成角畸形[3]。胫骨近端骺早闭常见于轻微外伤，有些甚至是隐匿性损伤，当时未能引起家属及首诊医师的足够重视，待受累肢体出现内翻或短缩畸形时才被发现[4]。王恩波等[5]在报道中指出，根据CT片上骨桥位于骺板的部位，临床上可将骺板早闭分为三型：即周边型、中心型和线型。一般情况下中心型及线型可造成患肢短缩畸形，当周边型骨桥位于内后侧时，则可造成患肢的内翻、后倾、内旋畸形。大多文献报道胫骨近端周边型骺早闭导致膝内翻畸形[6-7]，笔者在本组病例中发现所有病例在膝内翻畸形的基础上都有不同程度的后倾内旋畸形，而在近年文献中均未见报道，应引起临床医师的重视。

图2 术后侧位X线片示膝内翻后倾畸形得以矫正，门型钉固定

图3 术后9年正侧位X线片示截骨处骨性愈合，膝关节内翻后倾畸形矫正，下肢力线良好

治疗胫骨近端周边型骺早闭常用的治疗方法有骨桥切除、脂肪填塞、高位截骨结合内固定等，我们采用的是胫骨高位截骨、骨桥切除、脂肪填塞、克氏针自制骑缝钉固定术[8]。克氏针自制骑缝钉可根据胫骨解剖特点制作，一般用2.0 mm或2.5 mm克氏针制作，内侧制成矩形，外侧制成梯形，底大口小。克氏针自制骑缝钉是弹性固定，可随患儿生长而张开，不会对骨骼纵向生长形成限制。而市售记忆合金骑缝钉与钢板主要用于成人胫骨高位截骨矫形的治疗，无法根据患儿的骨头生长情况改变，不利于小儿骨生长。克氏针自制骑缝钉近端可固定在骺板下面的干骺端，也可固定在骺板上面的二次化骨中心，较刚性固定，具有不影响骨骺的生长、经济、便于操作的优点[9]。

胫骨截骨必须考虑两个面的畸形，特别是胫骨后倾角度过大者。截骨范围需在冠状面上呈外宽内窄，矢状面上呈前宽后窄的截骨设计。如截骨高度小，不需要内侧植骨者，应保留部分内侧皮质，截骨后外翻远端，造成内侧青枝骨折。如果大龄儿童，生长潜力小，内翻角度大，外侧截骨距离大于截骨平面的半径，可按设计截骨高度的1/2截骨，然后将截下骨块沿纵轴旋转180°后植于内侧，这样可防止肢体短缩太多。

由于膝关节周围动脉血管网的存在，局部血运丰富，取胫前横切口不会发生皮肤软组织坏死，且显露充分，可直视下行高位截骨术。切除骨桥以CT定位确定开窗部位，尽量用刮匙或磨钻，轻柔操作，将骨桥切至淡蓝色骺软骨板为止，骨桥面积小于骺板面积的50%，均可一次切除干净。缝合时再次冲洗骨桥切除腔隙，用游离脂肪填塞空腔，干骺端开窗面可用骨蜡止血，防止骨腔内血肿造成骨桥再次形成[10]。

大龄儿童病史长且内翻成角处偏低者，在行胫骨高位截骨骑缝钉固定以后，被动活动膝关节，如果髌股关节有外侧不稳定倾向者，同时进行胫骨结节内移螺钉固定术，防止髌骨外脱位。内移时适当下移2～3 mm，这样既预防了髌骨外脱位，又解决了外翻截骨所导致的髌韧带外侧半长度松弛的问题。

本组研究结果显示，12 例患儿无一例出现术后并发症，术后治疗总有效率为100.00%。患者术后6个月与术前比较，膝内翻度数明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；HSS膝关节评分明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。目前，关于克氏针自制骑缝钉治疗小儿胫骨近端骺早闭膝内翻畸形的研究较为鲜见，有作者运用锁定钢板固定闭合楔形胫骨近端截骨术治疗成人膝内翻，能够显著改善患者膝内翻角度。在24 例患者中出现1 例延迟愈合、2 例腓神经损伤，而本研究中随访结果100%有效，可能是由于本组均为年龄6～15 岁小儿，且可能与本研究样本量较小有关。本研究为克氏针自制骑缝钉的临床应用提供了依据，结果提示自制克氏针骑缝钉内固定治疗小儿外伤后胫骨近端骺早闭膝内翻畸形安全有效，且操作简单，但是本研究样本量较小，且缺乏长期大样本随访，故应进一步扩大研究样本量，以获得更为科学可靠的数据。

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1008-5572(2015)08-0748-04

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2014-12-10

叶文义(1957- )，男，副主任医师，榆林市中医医院北方医院骨三科，719000。