儿童肘部骨折经皮穿针术后克氏针移位的影响及原因分析

罗冬冬，徐虎，张晓明，程永军，张军同，董贝

(1.咸阳市中心医院小儿外科，陕西 咸阳 712000；2.第四军医大学西京医院，陕西 西安 710061)

儿童肘部骨折经皮穿针术后克氏针移位的影响及原因分析

罗冬冬1，徐虎2，张晓明1，程永军1，张军同1，董贝1

(1.咸阳市中心医院小儿外科，陕西 咸阳 712000；2.第四军医大学西京医院，陕西 西安 710061)

目的 探讨儿童肘部骨折经皮穿针术后克氏针移位的影响并分析其可能形成的原因。方法 回顾分析2009年6月至2014年3月我院肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折后克氏针松动、移位的患儿28 例，男19 例，女9 例；年龄4～12 岁，平均年龄7.5 岁；体重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折类型分类，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均为闭合复位经皮外侧克氏针固定，肱骨外髁骨折2 例为闭合复位，其余11 例为切开复位克氏针固定。结果 本组中6 例无症状；17 例出现对侧皮肤激惹症状者，拔除克氏针后症状消失；2 例穿透对侧皮肤者，对侧皮肤红肿，有脓性渗出，给予拔除克氏针，局部清创包扎，换药3～5次后症状消失；2 例骨折移位者，1 例出现肘内翻；1 例尺神经损伤者，在拔针后给予口服营养神经药物5周后恢复。本组除6 例无症状者，其余患儿均有活动肘关节后皮肤疼痛的症状，拒绝主动肘关节屈伸功能锻炼。术后2个月随访Mayo关节功能评分，优11 例，良3 例，中2 例，差12 例。术后4个月随访Mayo关节功能评分，优20 例，良4 例，中1 例，差3 例。结论 儿童肘部骨折术后克氏针松动移位会产生皮肤激惹、穿透、感染、克氏针取出困难，甚至导致神经损伤、固定失效、骨折移位等问题，其形成原因与手术方式、克氏针选择、患儿配合等因素有关。

肱骨髁上骨折；肱骨外髁骨折；克氏针；移位

肱骨髁上及外髁骨折是儿童肘部最为常见的骨折类型，此类骨折的治疗常采用经皮克氏针固定，克氏针针尾塑形为伞柄状留于皮外，4～8周骨折愈合后门诊取出，多能取得良好的治疗效果。但笔者在临床中常可遇到在固定过程中，克氏针松动、移位导致对侧皮肤穿透、激惹或损伤神经、骨折再移位等情况。我们把患者术后第2日的X线片，其以后复查同样位置的X线片上克氏针针尖距离骨皮质距离位移超过2 mm定义为克氏针移位(克氏针的直径为1.2 mm、1.5 mm)。从2009年6月至2014年3月收集此类病例28 例，试图分析克氏针移位的影响及原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院临床资料为2009年6月至2014年3月采用闭合或开放复位克氏针固定的儿童肘部骨折，术后出现克氏针滑移松动的患儿28 例，男19 例，女9 例；年龄4～12 岁，平均年龄7.5 岁；体重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折类型分类，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均为闭合复位经皮外侧克氏针固定，肱骨外髁骨折2 例为闭合复位，其余11 例为切开复位克氏针固定。

1.2 治疗方法

1.2.1 肱骨髁上骨折组 15 例肱骨髁上骨折的患儿行急诊或择期闭合复位，单纯外侧经皮3 枚克氏针固定，术后均采用屈肘90°位石膏固定，术后第2日、3周、5周复查X线片。术后3周去除石膏外固定，开始行肘关节功能锻炼。其中4 例在3周复查时可见1～2 枚克氏针松动、移位，其中2 例克氏针移位明显，针尾已埋没于皮肤下，对侧皮肤激惹症状明显，遂给予拔除克氏针，继续石膏固定1周后复查。另2 例无明显症状者，给予继续观察。术后5周复查时，其余11 例患儿均有不同程度的克氏针松动、移位，除2 例无明显症状外，其余9 例均有皮肤激惹症状，1 例穿透对侧皮肤，皮肤周围脓性分泌物，2 例有骨折移位。5周时X线片均可见到骨折线模糊，骨痂形成，给予拔除克氏针，隔日换药后皮肤激惹症状消失。

1.2.2 肱骨外髁骨折组 13 例肱骨外髁骨折患儿，2 例行闭合复位外侧3 枚克氏针固定，11 例行切开复位外侧3 枚克氏针固定。术后均给予屈肘90°位石膏固定，术后第2日、2周、4周、6周、8周复查X线片。其中3 例在4周时出现克氏针移位，1 例有1枚克氏针产生对侧皮肤激惹症状者。给予拔除1枚克氏针；8 例在6周时出现克氏针移位，5 例有皮肤激惹症状，1 例中的1枚克氏针穿透对侧皮肤致局部红肿，有粘稠渗出液。4 例X线骨折部位可见到明显骨痂，给予拔除3 枚克氏针，1 例骨痂生长不明显，拔除其中2 枚克氏针2周后复查。术后8周复查时骨折已愈合，拔除剩余1枚克氏针。剩余2 例中均有其中1 枚克氏针移位，骨折均已愈合，给予拔除克氏针，其中1 例出现尺神经损伤症状。

2 结 果

本组中6 例无症状；17 例出现对侧皮肤激惹症状者，拔除克氏针后症状消失；2 例穿透对侧皮肤者，对侧皮肤红肿、有脓性渗出，给予拔除克氏针，局部清创包扎，换药3～5次后症状消失；2 例骨折移位者，1 例出现肘内翻，1 例外观无异常；1 例尺神经损伤者，在拔针后给予口服营养神经药物5周后恢复。本组除6 例无症状者，其余患儿均有活动肘关节后皮肤疼痛，拒绝主动肘关节屈伸功能锻炼。术后2个月随访Mayo关节功能评分，优11 例，良3 例，中2 例，差12 例。术后4个月随访Mayo关节功能评分，优20 例，良4 例，中1 例，差3 例。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

表1 肱骨髁上骨折克氏针移位情况

表2 肱骨外髁骨折克氏针移位情况

3 讨 论

3.1 肘部骨折固定术后克氏针移位的影响 肱骨髁上骨折及肱骨外髁骨折是儿童最为常见的肘部骨折，因在选择手术方式时需顾及骨骺，所以一般都为克氏针固定。而儿童肘部骨折位于干骺端，骨质愈合迅速，所以多将克氏针针尾留于皮外，4～8周骨折愈合后门诊拔除，无需再次住院切开取出。

图1 术前X线片示肱骨外髁骨折

图2 肱骨外髁骨折术后第2日X线片

图3 克氏针固定术后8周复查X线片见3枚克氏针滑移

图4 克氏针滑移后产生对侧皮肤激惹症状

光滑且直径细的克氏针常会松动、移位，移位后会造成以下影响：a)克氏针顶起对侧皮肤或穿透对侧皮肤，引起患儿疼痛、家长恐慌，若沟通不充分，易引起患方怀疑、不满。本组中包括6 例无症状的患儿在内，其家长都有一定程度紧张，甚至怀疑手术没做好，经过耐心解释，积极处理后，家长才安心；b)克氏针松动、移位，导致固定失效、复位丢失、骨折再移位。本组中2 例髁上骨折移位，1 例最终形成肘内翻，1 例移位较小，外观无明显异常；c)针尖对对侧皮肤产生激惹为最常见影响，表现为局部皮肤红肿、疼痛，伴或不伴局部渗出，严重者穿透对侧皮肤，引起局部皮肤感染。皮肤激惹的患儿，拔除克氏针后症状消失；克氏针针尖穿透对侧皮肤引起皮肤感染的患儿，在拔除克氏针后给予清创、换药后症状消失。廖世杰等[1]认为克氏针引起的感染，通常在拔除克氏针及抗感染后多能得到控制，且发生深部感染及骨髓炎的概率很小；d)克氏针移位伞柄状弯钩陷没于皮下，导致门诊克氏针取出困难。本组中2 例患儿已深陷于皮肤内，取出时给予局部麻醉，切开针痕周围皮肤，显露针尾后才取出克氏针，最终遗留较大瘢痕，未达到微创、瘢痕不明显的目的。e)针尖激惹引起疼痛，患儿拒绝主动关节屈伸功能锻炼，肘关节功能较差。本组患儿在术后2个月复查时关节功能不满意有12 例，占42.8%。此12 例患儿在拔除克氏针后，疼痛症状消失，给予专项肘关节功能康复治疗，最终在4个月时肘关节功能评分优良率85.7%。尽管最终功能良好，但患儿在肘关节功能恢复的过程中所承受的痛苦，家长的经济、时间成本明显加大。

3.2 克氏针松动、移位原因分析 患儿肘部骨折术后克氏针松动移位的原因，我们分析有以下几方面：a)手术固定时选择克氏针过细。由于儿童肘部骨质薄弱，再加之固定过程中克氏针常需要通过骨骺，因顾及医源性骨骺损伤，为克氏针型号的选择提出了严格要求，需尽量选择光滑的、直径细的克氏针，我们常用的直径分别为1.2 mm和1.5 mm。而光滑的、直径纤细的克氏针与周围骨质的接触面积小，把持力弱，所以较易松动；b)经皮克氏针固定技术不佳，表现在以下几方面，首先，术中置针不顺利，为达到良好的固定效果，术者反复穿刺导致局部骨皮质疏松，骨质对克氏针失去紧握力，导致克氏针松动。回顾本组28 例骨折手术中，有18 例都为此种情况；其次，克氏针置针不理想，未经过双层皮质或一侧通过骨折线；再次，克氏针分布不规范，未达到最理想的稳定程度。理想的克氏针分布会使骨折稳定，而反过来骨折稳定后可以最大程度避免因骨折断端不稳定而对克氏针产生摇晃作用，术后克氏针松动滑移的趋势与骨折复位固定后的稳定性相关。临床报道[2-3]及生物力学研究[4-5]表明，单纯外侧置针中最大限度的分散具有最强的稳定性。本组中有5 例克氏针分布过于集中，未形成沿骨折线分散分布，导致骨折不稳定，克氏针松动。c)患儿不配合。儿童在骨折固定一段时间后，局部疼痛减轻，又开始投入到玩乐当中，在此过程中反复磕碰克氏针尾部，导致克氏针逐渐被锤入，穿透对侧皮肤或产生激惹症状。还有一种情况就是在去除石膏外固定后，患儿过度的、频繁的进行肘部屈伸活动，肘部皮肤在屈伸时的滑动对克氏针产生反复摇摆力，最终导致克氏针松动、移位；d)骨折未达到解剖复位。罗守信等[6]认为，骨折解剖复位内固定后作用于内固定物上的负荷减少，达到骨骼保护内固定物的目的。e)感染。局部骨质感染后会导致骨质疏松、破坏，必然导致克氏针松动移位。f)克氏针存留时间过长。

3.3 防止克氏针松动移位的方法 改进方法：a)应选择直径合适的克氏针，在避免医源性骨骺损伤的同时，尽量选择直径较粗的克氏针，以加强固定效果；b)加强克氏针固定技术，手术需由有经验的医师进行。加强骨折复位、经皮克氏针固定技术，手术尽量一次成功，避免反复的复位、穿刺置针，并且达到良好克氏针分布；c)加强与患儿家长沟通，严密监护患儿功能锻炼的方式，避免盲目、过度的功能锻炼。患儿在运动中，注意防护，防止克氏针外露部分受到磕碰；d)预防感染；e)在骨折愈合后及时取出克氏针，尽量缩短克氏针存留时间。

综合以上分析，我们认为儿童肘部骨折术后克氏针松动移位会产生皮肤激惹、穿透、感染、克氏针取出困难，甚至导致神经损伤、骨折移位等问题，一方面增加患儿痛苦，加大医疗花费，另一方面易引起医疗纠纷。其形成原因与选择克氏针直径不当、固定技术欠佳等有关。本篇文章样本量较小，总结儿童肘部骨折经皮穿针术后克氏针移位的影响及原因尚有不够全面的地方；另外，本文只针对术后克氏针向针尖方向滑移的病例进行了回顾分析，事实上，克氏针松动后亦常会产生向针尾滑移的情况，最终会出现克氏针脱出、内固定失效等问题。欲分析总结这类问题，须重新收集病例并进行分析。

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1008-5572(2015)08-0739-04

R683.41

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2014-12-10

罗冬冬(1978- )，男，副主任医师，陕西省咸阳市中心医院小儿外科，712000。