前路桥式减压植骨内固定治疗相邻双间隙脊髓型颈椎病

朱爱祥，朱裕成，杨春，颜昕，马军，王杨

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，江苏 宿迁 223800)

临床经验

前路桥式减压植骨内固定治疗相邻双间隙脊髓型颈椎病

朱爱祥，朱裕成，杨春，颜昕，马军，王杨

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，江苏 宿迁 223800)

目的 探讨前路桥式减压植骨内固定治疗相邻双椎间隙脊髓型颈椎病的疗效。方法 2004年8月至2011年8月，对相邻双间隙脊髓型颈椎病患者共32 例采用前路桥式减压植骨内固定治疗，并进行回顾性分析。其中男24 例，女8 例；年龄39～70 岁，平均48.3 岁。观察患者神经功能康复(Frankel分级)、椎间隙高度改变、患者自觉症状改善等情况。结果 所有患者均得到随访，平均随访时间为28个月。神经功能Frankel分级恢复情况： C级8 例中6 例恢复至E级，2 例恢复至D级；D级20 例均恢复至E级；4 例改变不明显。椎间植骨均于11～18周达到骨性融合，椎间高度、生理曲度及颈椎稳定性均维持良好。术前及术后1周指标采用统计学检验差异有统计学意义(P>0.05)，术后1周与末次随访指标采用统计学检验差异无统计学意义(P<0.05)。结论 前路桥式减压内固定植骨术用于治疗相邻双椎间隙脊髓型颈椎病疗效显著。

多节段脊髓型颈椎病；前路桥式减压；内固定；植骨融合术

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是中老年人常见的颈椎疾患，常影响患者的日常生活及工作，严重者甚至出现四肢瘫痪功能障碍。对脊髓压迫症状显著的CSM患者，如影像学检查明显异常，诊断明确，手术治疗是目前最为有效的治疗方法。病变广泛的脊髓型颈椎病，手术方式多种多样，究竟采用哪种手术方式才能获得理想的临床疗效，目前还存在较多的争议。对于多节段脊髓型颈椎病前路手术方式最常用的是椎间盘切除、椎间隙减压植骨融合带锁钢板内固定术和前路间隙减压椎体次全切除减压植骨融合带锁钢板内固定术等[1]。我科自2004年8月至2011年8月，对32 例CSM患者行双间隙椎间盘切除中间椎体后缘部分骨质刮除(即拱桥式减压)减压带锁钢板内固定植骨融合手术治疗，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男24 例，女8 例；年龄39～70 岁，平均48.3 岁。病变间隙位于C3～7之间，C3～44 例，C4～512 例，C5～614 例，C6～72 例。平均发病时间2年8个月。有脊髓损伤异常信号者32 例，其中Frankel分级C级8 例，D级24 例。所有病例均经过X线片、CT及MRI检查确认为相邻双间隙CSM。均有不同程度的脊髓神经损伤症状。手术方式均采用拱桥式减压术，植入物均为钛网加自体髂骨植骨。

1.2 手术方法 全麻插管麻醉，取仰卧位。于颈前右侧做横切口，逐层切开分离达颈椎体前缘，C型臂X线机透视定位，确认病变间隙。拱桥式减压组：前部安放椎体牵开器，使椎体间隙进一步扩大，刮匙切除椎间盘及突出的髓核组织，切除间隙内上下软骨板，刮除椎体后缘增生钙化组织，自上下两端间隙分别向中间椎并沿椎体后缘及中央部刮除中间椎体后部部分骨质，使其后缘部分缺损，以便扩大中间椎后部椎管容积，并与上下间隙形成类似拱桥式结构。再于椎间隙内放置合适的装满自体髂骨块的钛笼，拆除临时撑开器，间隙回缩归位，选择并安放颈前带锁钢板，拧紧固定带锁单皮质螺钉，C型臂X线机确认椎体序列正常，固定无误。冲洗切口、皮管引流、缝合切口。术后颈托保护颈部于中立位。部分患者适当应用抗生素或激素等药物。

1.3 术后处理及观察项目 通过患者术后1周内和末次随访X线片检查，观察间隙骨性融合情况、椎间隙高度改变情况、生理曲度维持情况、颈椎在过伸过屈时稳定性维持情况、神经功能恢复情况、患者自觉症状缓解情况等。

表1 32 例患者不同时间点各项指标评价结果

2 结 果

所有患者均得到随访，平均随访时间为28个月。神经功能Frankel分级恢复情况： C级8例中6例恢复至E级，2 例恢复至D级；D级20 例恢复至E级。4 例改变不明显。椎间植骨均于11～18周达到骨性融合，椎间高度、生理曲度及颈椎稳定性均维持良好。术前及术后1周椎间隙高度和Cobb角等指标采用统计学检验差异具有统计学意义(P>0.05)。术后1周与末次随访椎间隙高度和Cobb角等指标采用统计学检验差异无统计学意义(P<0.05)。典型病例手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前MRI示脊髓型颈椎病，C4～5、C5～6椎间盘突出

图2 桥式减压椎间融合内固定术后X线片

3 讨 论

CSM是颈椎间盘突出或脱出、局部间隙后缘骨质增生形成骨赘引起脊髓压迫，导致相应临床症状。好发年龄在40～60 岁。表现为多节段病变，单纯神经根受压迫者较少见，患者就诊时多以脊髓压迫导致锥体束征阳性为主，如手足无力、四肢麻木、下肢发紧、有踩踏棉絮感。有的患者表现为胸腰部束带感或负重感，严重者出现行走困难，大小便失禁，甚至四肢瘫痪。具备手术指证者提倡早期手术治疗。

手术治疗效果取决于术前脊髓神经根在椎管内受压损害程度、受损脊髓得到减压的程度、手术医生操作熟练程度、手术操作对脊髓有无再损伤及程度、脊髓缺血减压再灌注损伤程度。而减压的目的是采取最安全、最小损伤术式去除致压物，解除脊髓神经压迫，最大限度恢复脊髓的生理功能并阻止脊髓损伤进一步发展，维持颈椎病变部位的稳定性。任斌等[2]认为，颈部椎管神经血管压迫如果多来自腹侧，采取颈前路手术治疗可以直接去除致压物，使神经脊髓血管得到减压，有利于神经功能恢复。对致压物来自前方者，采用前方手术入路进行椎管减压更加可靠有效。本组32 例患者的CT、MRI检查均显示为相邻双节段颈脊髓前方致压物，对颈脊髓进行前方致压物的直接切除减压，扩大椎管容积，使脊髓彻底解除压迫，达到减压临床效果。

一般情况下，颈椎运动单位的相对稳定性主要取决于前纵韧带、椎间盘组织、钩椎关节、后纵韧带及后部关节韧带复合体结构和颈椎四周肌肉组织结构。前路手术一般不会破坏颈椎部肌肉组织和后部关节韧带复合体的维稳作用。前路手术能直接去除致压物，减压更直接彻底，疗效更突出。该术式对此类患者前路减压有其绝对优势，但也有不足之处。首先，减压节段不能太多。因为病变累及节段多，前路手术需要切除的椎间盘个数越多。虽然实施了器械内固定，其稳定性仍严重下降，特别是椎体次全切除者植骨不融合发生率更是明显增加。Bilbao等[3]认为，连续性椎体次全切除术后骨槽内植骨融合欠理想一直是一个较为常见且难以解决的问题，而固定节段上下临近节段退变也是无法避免的问题。Gore等[4]固定融合部邻近椎间隙退变明显加速。Schneeberger等[5]报告单节段颈椎前路减压植骨钢板内固定术的融合率为100%，而3个节段的融合率为87%。因此，前路减压节段限制在1～2个。相邻间隙脊髓型颈椎病术式常见的有三种：a)单纯的前路椎间盘切除减压内固定植骨融合术。该术式仅仅切除病变间隙椎间盘组织及间隙椎体边缘局部少量骨组织，不过分强调中间椎体后缘切除减压。b)前路椎间盘切除减压中间椎体后缘部分刮除内固定植骨融合术。该术式不但切除病变间隙椎间盘组织及间隙椎体边缘局部骨组织，还强调切除中间椎体部分后缘骨组织形成其后部局部缺损，达到充分减压目的。c)前路椎间盘切除减压中间椎体部分切除内固定植骨融合术。该术式不但切除病变间隙椎间盘组织及间隙椎体边缘局部骨组织，还切除中间椎体部分椎体骨组织形成局部缺损性骨槽，使脊髓有向前部移位的空间，减压更加充分更加彻底。相邻间隙CSM前路桥式减压术特点有以下几个方面：前路双间隙椎间盘和软骨板切除及两间隙之间的椎体后缘部分切除，病变间隙两端椎体和中间椎体侧面观形成拱桥样，椎间隙内植骨融合钢板螺钉内固定术，即前路拱桥式减压术。该术式将相邻的病变间隙椎间盘和软骨板分别予切除，摘除髓核，再将间隙椎体后缘骨赘刮除，两间隙之间的椎体后部部分骨质切除，造成椎体后缘局部缺损与硬脊膜之间形成间隙，使其与上下椎体形成类似拱桥状结构。该术式切除了相应病变节段的软骨板，将椎间隙进一步撑开扩大，能直视下向侧方减压，可接近侧隐窝处，以达到减压目的。保留软骨下骨在置入融合器后有软骨下骨坚强支撑，减少融合器被压入椎体内部概率，也避免了钢板和螺钉因受过度的轴向压力引起螺钉疲劳松动断裂。单纯间隙内植骨的长度较短，有利于骨的爬行替代，植骨的融合率较高，稳定性也较高。该术式另外一个优点是：中间椎体大部分不受到损伤，和钢板之间可以行螺钉固定，形成3椎一体化固定，大大加强固定效果。但是，采用该术式有其不到之处，该术式只能经两侧椎间隙内向中央部操作，紧靠间隙的椎体后部上下缘可以充分刮除得以减压。但椎体中央部后缘存在部分盲区，从上下两端向中间减压，刮匙因角度的限制及前部脊髓因素而不能在椎体后部中间充分贯通，导致该处易保留一道残存的骨性隆起，这残留的骨性隆起对局部脊髓的压迫得不到解除。所以，减压作用不够彻底，患者临床症状就不能完全缓解。相对于中间椎体部分切除减压术，中间椎体部分切除桥式减压术除了将相邻病变间隙椎间盘和软骨板切除，摘除髓核外，再将中间椎体中部骨质及后部的后纵韧带切除，形成漏斗样骨槽，造成中间椎体中央部缺损，该缺损能充分显露病变间隙和中间椎体后部脊髓及其两侧侧隐窝处，除了可以直视下对病变间隙进行减压，同时还可以对中间椎体两侧侧隐窝处彻底减压。从而降低了减压操作的盲目性，也大大的减少了硬脊膜和脊髓损伤概率。中间椎体漏斗样次全切除，从根本上彻底去除了致压物，给脊髓向前移动留有充分的活动空间。即使后部有较轻压迫，也因脊髓前部椎体骨质缺损而向前部“漂移”，达到十分明显的减压效果。但是，椎体漏斗样次全切除术式也存在不足之处。由于固定节段过长，中间椎体一部分被切除缺如，钢板螺钉固定跨度较大，中间椎体前部与上下椎体前部因椎间盘切除失去有效联系。且中间椎体和钢板之间无法行螺钉固定，就无法达到3椎体一体化固定，稳定性也明显不如拱桥式减压者。椎体间植骨长度跨度较大，植入骨的爬行替代能力因间距增大而下降，融合率受到一定影响。此外，对于单纯的邻近双间隙脊髓型颈椎病行椎体次全切除术时，手术时间较长，术中出血较多，过多地切除了颈椎稳定结构，导致手术减压过度，造成不必要的脊柱生理结构的继发损坏。脊髓型颈椎病彻底减压是手术治疗的最基本条件，无论哪种术式，只要去除致压因素，使受压的脊髓神经根得到彻底减压就行。在达到彻底减压目的的同时，不必要过多的切除正常组织结构实施所谓的彻底减压，导致继发性伤害。邹德威等[6]认为，减压是否彻底将直接影响临床手术效果，但是各种手术方式之间差异无统计学意义。作者采用中间椎体后缘部分切除，使中间椎体后部局部有限的缺损，即拱桥式减压治疗相邻双间隙脊髓型颈椎病，取得了满意的疗效。采用此手术方式治疗的患者都有其特有的临床适应证，即：X线、CT和MRI检查明确没有明显的骨性椎管狭窄，病变部位后纵韧带无明显的增生骨化，导致脊髓压迫的致压物位于颈椎病变间隙处，不需要广泛切除突入椎管内部的增生骨赘。对这些患者采用拱桥式减压治疗有一定优势。总体上讲，前路中间椎体次全切除减压术在后纵韧带增生骨化明显或较严重情况下，该术式疗效更加确切。拱桥式减压在间隙外的后纵韧带钙化增生不严重，椎体后缘骨赘及两侧侧隐窝狭窄不严重，且病变部位位于间隙处的情况下是有效的手术方法。因此，不同的减压术式有各自的手术适应证，只有充分检查，全面评估，确定病变部位及真实情况，选择最为可靠有效的减压方式，才能取得显著的临床疗效。既不能因强调过度减压而损失较多的颈椎生理稳定性结构，也不能过于保守而达不到有效的临床减压效果。

[1]袁文.多阶段颈椎退变性疾病手术治疗中应思考的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3)：177-179.

[2]任斌，蔡林，陈志龙，等.前路手术治疗合并临近椎间盘突出的颈椎后纵韧带骨化症[J].中国骨与关节杂志，2012，10(1)：46-49.

[3]Bilbao G，Duart M，Aurrecoechea JJ，etal.Surgicai results and complications in a series of 71 consecutive cervical spondylotic corpectomies[J].Acta Neurochururgica，2010，152(7)：1155-1163.

[4]Gore D.Roentgenograhie findings of the cervical spine in asymptomatic people，a 10-year follow-up[J].Spine，2001，26(22)：2463-2466.

[5]Schneeherger AG，Boss N，Schwarzenbacl O，etal.Anterior cervical interbody fusion with plate fixation for chronic spondylotic radiculopathy：a 2 to 8 year follow up[J].Spinal Disorder，1999，12(3)：215-220.

[6]邹德威，谭荣，马松华，等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(2)：362-366.

1008-5572(2015)08-0724-03

R681.5+5

B

2014-12-10

朱爱祥(1973- )，男，副主任医师，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科，223800。