肘后不同入路治疗肱骨髁间C型骨折的疗效比较①

姚志鹏，乔晓峰，解云川

(佳木斯大学附属第一医院骨三科，黑龙江 佳木斯 154003)

肘后不同入路治疗肱骨髁间C型骨折的疗效比较①

姚志鹏，乔晓峰，解云川

(佳木斯大学附属第一医院骨三科，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：比较评估了肱三头肌舌形瓣入路、劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路等三种入路的手术治疗肱骨髁间C型骨折的效果。方法：以70例肱骨髁间C型骨折为对象，通过Mayo肘关节评分以及上肢-肩-手功能障碍(DASH)评分评估此三者的治疗效果。结果：伴随骨折复杂程度的升高(由C1～C3)，肱三头肌舌形瓣入路的优良率基本维持不变；而伴随着骨折复杂程度的升高，劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路的优良率都呈现出下降。结论：与劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路比较，肱三头肌舌形瓣入路治疗肱骨髁间C型骨折的效果更佳。

肱骨髁间C型骨折；肱三头肌舌形瓣入路；劈肱三头肌入路；肱三头肌内外联合入路；Mayo评分；DASH评分；治疗效果

肱骨髁间骨折因其解剖结构复杂，其显露十分困难，恰当的手术入路是手术治疗成功的前提，同时对术中操作、术后功能锻炼及预后都有较大影响。目前国内外学者普遍认为，相较于前方和侧方入路，后方入路可以更有效、全面地暴露肘关节的解剖结构[1～3]。后方入路主要有以下四种：第一种，肱三头肌舌形瓣入路；第二种，劈肱三头肌入路；第三种，肱三头肌内外联合入路；第四种，尺骨鹰嘴截骨入路。研究不同入路手术治疗肱骨髁间骨折的的报道为数不少，但说法不一。其中探索研究肱三头肌舌形瓣入路、劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路三种手术治疗肱骨髁间骨折的效果的研究仍旧欠缺。本研究以70例肱骨髁间骨折为研究对象，按照其所接受手术的入路类型分成3组，并从骨折类型、入路需要时间、关闭入路需要时间、手术区的暴露情况、术后并发症等多个方面对此三种入路手术进行综合评价，再通过Mayo肘关节评分以及上肢-肩-手功能障碍(DASH)评分来评估三者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集肱骨髁间骨折患者共70例，其中男39例，女31例，年龄19～70岁，平均43.6岁，左侧28例，右侧42例。骨折原因如下述：跌倒伤31例，车祸伤28例，重物砸伤11例。患者依据AO/ASIF分型分为：C1型19例，C2型37例，C3型14例。其中合并同侧尺桡骨骨折3例，尺神经损伤5例。70例患者依据其所接受手术的入路类型分为三组，即肱三头肌舌形瓣入路组(25例)、劈肱三头肌入路组(23例)及肱三头肌内外联合入路组(22例)。三组患者在性别、年龄、受伤至入院天数、骨折分型等基本资料上均不存在统计学差异。

1.2 术前准备

①术前检查：患者入院后行血尿常规、肝肾功能与凝血机制检查，术前行“四项检查”，以及血型、心电图、胸片、肘关节正侧位X片及“CT+三维重建”等检查。②术前处理：患肢维持在半屈曲位置并用石膏托固定，抬高，局部冰敷，用甘露醇消肿。对合并有基础疾病者，请相关科室会诊并加以治疗。待患肢肿胀消退、基础疾病得到控制后方施以手术。

1.3 手术入路

手术操作过程均严格依照AO/ASIF标准进行。皮肤切口统一为肘后正中弧形切口，所选三种手术入路(肱三头肌舌形瓣入路、劈肱三头肌入路肱及三头肌内外侧入路)如下述：①肱三头肌内外侧联合入路的手术要点为：切口从尺骨鹰嘴内侧绕过以避免损伤尺神经，然后予以游离及妥善保护，在肱三头肌两侧施行钝性剥离，内侧沿着尺神经沟与尺骨鹰嘴剥离，外侧沿着尺骨鹰嘴和肱骨外髁剥离，同时注意最大程度地保留肱三头肌的宽度，向上提起肱三头肌后即可暴露骨折断端。②肱三头肌舌形瓣入路手术要点：分离至肱三头肌表面后，在肌腱与肌腹连接部位造一个“V”型切口并切断，屈曲肘关节，锐性剖开关节囊以暴露骨折部位。③劈肱三头肌入路手术要点：在三头肌腱膜正中部位切入,锐性游离尺骨鹰嘴上的腱性组织,向两侧牵开以显露出肘关节，术毕在鹰嘴上凿洞，采用1-0“薇乔”缝线将肱三头肌腱缝合到鹰嘴上。

1.4 骨折复位内固定

复位过程中要特别留意保持滑车关节面的宽度及保证恢复后关节面的平整。其要点为： ①复位髁间骨折， 采用蟹爪钳固定， 用直径1.5mm的克氏针

加以临时固定，然后用螺钉将关节面固定为一整体；②用克氏针将髁部与肱骨干临时固定，保证植入的克氏针不能侵占到后续放置钢板位置；③在内髁的内侧与外髁的背侧分别采用一块钢板加以固定，按照AO/ASIF原则，内侧柱选用1/3管型钢板或重建钢板，外侧柱选用重建钢板固定，使用克氏针张力带固定尺骨鹰嘴截骨处。70例患者中，5例神经受损患者在术中施行神经探查及松解，31例施行尺神经前移，38例采用双钢板垂直放置，32例采用双钢板平行放置。

1.5 术后处理

切口内留置负压引流装置，1d内引流量少于50mL或术后2d拔除；常规应用抗生素进行抗感染治疗。按照骨折固定的牢固程度，于术后2～21d内开始进行患肢的功能锻炼。前期主要进行肘关节的被动活动，后期主要进行主动活动。随时间推移逐步加大关节活动范围，术后7d活动范围可加至40～50°，2～3周后可达到90～100°。术后4周可进行部分负重锻炼。功能锻炼主要重建肘关节的屈曲与伸展能力，其次为旋转功能，同时兼顾肩、腕关节功能的锻炼。

1.6 术后肘关节功能评估

术后1年采用Mayo肘关节功能评估[4]标准以及DASH(上肢-肩-手功能障碍)评分标准[5]对所有患者进行评估。Mayo肘关节功能评估标准是依据患者肘关节的疼痛、活动范围、稳定性、活动能力等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分四个等级评分：优：≥90分，良：75～89分，中：60～74分，差：≤59分。DASH评分标准是了解术后患者上肢功能活动情况，DASH值为0时表示上肢功能活动完全正常，为100时表示上肢功能活动极度受限。

2 结果

伴随着骨折复杂程度的升高(由C1～C3)，肱三头肌舌形瓣入路的优良率基本维持不变(C1型优良率为85.71%，C2型为84.62%，C3型为80.00%，见表1)；而同样，伴随着骨折复杂程度的升高，劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路的优良率都呈现出下降趋势，其中，劈肱三头肌入路：C1型优良率为66.67%，C2型为61.54%，C3型为50.0%；肱三头肌内外联合入路：C1型优良率为66.67%，C2型为63.64%，C3型为60.0%，见表2～3。

表1 骨折类型与肱三头肌舌形瓣入路对优良率的影响

表2 骨折类型与劈肱三头肌入路对优良率的影响

表3 骨折类型与肱三头肌内外联合入路对优良率的影响

3 讨论

研究不同入路手术治疗肱骨髁间骨折的的报道为数不多，但是说法不一，存有较大争议。本研究探索比较了肱三头肌舌形瓣入路、劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路三种手术的治疗肱骨髁间C型骨折的临床效果，研究发现肱三头肌舌形瓣入路的优良率明显高于另外两种入路，肱三头肌舌形瓣入路组优良率为92.00%，劈肱三头肌入路组及肱三头肌内外联合入路组的优良率分别为78.26%和77.27%，且只有 2 例(2/25 例)肱三头肌舌形瓣入路的患者出现术后并发症，其中1 例为皮肤坏死，1例为肌肉萎缩，肱三头肌舌形瓣入路组的这些并发症可能与术野不清、肌肉的人为破坏及未能及早进行功能锻炼有关。而另外两种入路的并发症相对较多，优良率较低。劈肱三头肌入路手术术后出现1例感染、1例皮肤坏死、1例肘关节僵硬、1例迟发性尺神经炎症、1例创伤性关节炎和2例肌肉萎缩，术后并发症与感染及肌肉恢复相关，究其背后原因我们认为可能与该入路的手术对肱三头肌的破坏较大、创伤较大、影响术后的功能锻炼与恢复有关。肱三头肌内外联合入路手术术后则出现1例感染、1例皮肤坏死、3例内固定失败、1例骨折不愈合及1例创伤性关节炎，该入路的手术并发症主要以内固定失败为主，这可能与该类型手术侧重于保留肱三头肌的完整而导致内固定不彻底不完全有关[6]。

再者，分析比较骨折类型与手术入路对术后恢复优良率的影响，我们可以发现，伴随着骨折复杂程度的升高(C1型到C3型)，肱三头肌舌形瓣入路的优良率基本维持不变；而同样，伴随着骨折复杂程度的升高，劈肱三头肌入路及肱三头肌内外联合入路的优良率都呈现出下降趋势(劈肱三头肌入路：C1型66.67%，C2型61.54%，C3型50.0%；肱三头肌内外联合入路：C1型66.67%，C2型63.64%，C3型60.0%)。这一结果提示我们肱三头肌舌形瓣入路的手术治疗肱骨髁间骨折的效果更为稳定。

综上几方面结果，我们建议在临床上采用肱三头肌舌形瓣入路治疗肱骨髁间C型骨折。 肱三头肌舌形瓣入路具有显露范围充分，固定简易，对尺神经的干扰较少，不损伤关节面软骨和避免因尺骨鹰嘴截骨造成的骨折难愈合等优势。虽然有文献称肱三头肌舌形瓣入路手术具有术野出血较多，可能导致瘢痕粘连，术后需要石膏等外固定等缺点，但是随着手术器械、医生手术水准、术后护理以及功能锻炼等各方面的改善或提高，相信这些问题将得到逐步的解决。

[1]Alonso-Llames M．Bilaterotricipital approach to the elbow: Its application in the osteosynthesis of supracondylar fractures of the humerus in children[J]. Acta Orthopaedica，1972，43:479-490

[2]Helfet DL, Schmeling GJ．Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，1993，292:26-36

[3]Patterson SD, Bain GI．Mehta JA Surgical approaches to the elbow[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，2000，370:19-33

[4]张弛,姚振均,陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨人路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志，2005，21:173-175

[5]陈振兵,洪光祥,王发斌.上肢功能评定表[J].中国修复重建外科杂志，2004，18: 520-521

[6]林本丹,钟志刚,邱雪立.38例肱骨髁间骨折的治疗方法及手术入路探讨[J].中华创伤杂志，2000，16:750-751

姚志鹏(1986～)男，黑龙江佳木斯人，在读硕士研究生。

解云川(1970～)男，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:Xieych8466@163.com。

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1008-0104(2015)01-0113-02

2014-05-16)