急性ST段抬高型心梗患者直接冠状动脉介入救治时间布局分析

王守力，赵蓓，刘佩林，冯雪瑶，刘莉，赵京涛，刘利峰，刘瑛琪，宋洪勇，毛帅，周莉，夏会会

急性ST段抬高型心梗患者直接冠状动脉介入救治时间布局分析

王守力，赵蓓，刘佩林，冯雪瑶，刘莉，赵京涛，刘利峰，刘瑛琪，宋洪勇，毛帅，周莉，夏会会

目的 分析急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)并接受直接冠状动脉介入(PCI)治疗的患者从症状发作至再灌注治疗各个环节的时间分布。方法 本研究为单中心现况调查。纳入2013年1月－2014年7月解放军306医院连续急诊收住入院且发病小于12h的STEMI患者211例。按照患者发病-治疗顺序分别记录以下时间：发病-呼叫急救车-急救车到达现场-医院急诊-同意手术签字-进入导管室-首次球囊扩张，并与新指南对照，分析原因。结果 150例(71%)患者通过急救车转运至医院，61例(29%)患者为自行转院。入门-球囊(DTB时间)的中位值为105min，与指南对照，DTB时间未达标(应<90min)。此外，在整个救治时间中，发病-呼叫急救车的中位时间(62min)以及急诊-同意手术签字的中位时间(50min)须要缩短。结论 患者自身的延迟是院前延迟的主要原因，获取知情同意时间过长严重影响患者及时治疗，主要原因是患者对急性心梗及再灌注治疗的重要性认知不足。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；时间；入门-球囊时间

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常见的急危重症，发病率及致死率高。早期快速有效地开通闭塞血管是改善临床预后的关键[1]。心肌梗死发生后1～2h是再灌注的“黄金时间”[2-3]。在这段时间内实现心肌水平的再灌注，可挽救更多心肌。目前，直接冠状动脉介入(PCI)是STEMI的首选治疗方法[4-5]，但相当一部分患者因各种原因无法在最短时间内接受有效的直接PCI治疗。在STEMI急救体系中特别强调的时间是入门-球囊(door to balloon，DTB)时间，2013年ACC/AHA在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者DTB中位时间应小于90min，每延迟15min院内死亡率即逐渐增加[6]。北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究结果显示我国STEMI治疗存在明显不足[7]。只有不足1/3的急性心肌梗死(AMI)患者接受再灌注治疗，只有22%的患者DTB时间小于90min。对照指南要求，我们对解放军306医院STEMI患者救治时间分布进行了分析，旨在明确与指南之间的差距，并分析其可能的原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月－2014年7月连续就诊于解放军306医院急诊的STEMI患者。入选标准：①符合STEMI诊断标准[8]；②胸痛发作<12h(包括新发的左束支传导阻滞)；③患者本人或家属可以配合调查并能较准确地说出发病过程和具体时间；④同意在我院行急诊PCI治疗，并签署知情同意书。排除标准：①死亡及其他原因离院的患者；②不同意行急诊PCI治疗，自行选择静脉溶栓治疗；③外院行溶栓治疗失败，送至我院行补救PCI；④失语或语言表达不清；⑤患者本人或家属不能配合调查，不记得发病具体时间。

1.2 调查方法 待患者入院病情稳定后经其同意，采取一对一调查问答，调查者对患者提出问题，由患者及家属帮助回忆发病经过及具体发病时间，通过病历记录及患者对整个事件的时间回顾确定具体发病时间，并由调查者统一填写AMI救治时间分布表。

1.3 各时间点采集及时间段定义 按照发病流程采集时间点：发病时间、决定就医时间或呼叫急救车时间、急救车到达现场时间、急救车到达医院急诊时间、同意手术签字时间、进入导管室时间、穿刺时间、球囊扩张时间。各时间段均是以发病时间为基点算出的时间间隔。各时间段定义：①发病-呼叫急救系统(EMS)时间(或决定就医时间)：患者从自觉症状开始至决定就医或呼叫急救车的时间间隔，即患者延迟；②呼叫EMS(决定就医时间)-EMS到达现场时间：呼叫急救车至急救车到达现场的时间间隔；③呼叫-急诊时间：呼叫急救车或决定就医时间到医院急诊的时间间隔，即总转运时间；④急诊-同意手术签字时间：患者到达急诊确诊心梗后，由心内科医师对家属进行手术谈话，家属同意手术后进行手术签字的时间间隔；⑤进入导管室-球囊开通时间：进入导管室到首次球囊扩张的时间间隔；⑥发病-入门时间：患者发病至到达医院急诊的时间间隔，即院前延迟；⑦DTB时间：患者进入医院急诊至首次球囊扩张的时间间隔；⑧手术启动时间：同意手术签字至首次球囊扩张的时间间隔；⑨院内救治总时间：进入医院至首次球囊扩张的时间间隔；⑩院前救治总时间：发病到医院急诊的时间间隔。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0建立数据库，将所有时间资料进行编码输入，对于正态分布资料(年龄)以±s表示，对于偏态分布资料(各个时间段)分别以均数、中位数及四分位数表示。计数资料用数量值和百分比(构成比)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 入选患者流程图Fig.1 Enrollment of patients studied

2 结 果

2.1 一般临床资料 根据纳入及排除标准，250例患者中211例进入最终分析，排除39例：死亡3例，自动离院5例，失语或语言表达不清2例，静脉溶栓2例，补救PCI 2例，患者及家属不能完全回忆时间14例，时间点统计不详11例，患者纳入流程图见图1。入选患者年龄59.3±11.4岁，其中男女比例为181/30；患者合并症中，高血压占38.8%、糖尿病占28.4%、肥胖占42.1%、高脂血症占62.8%、吸烟占28.4%、饮酒占62.5%。在转运方式上，通过EMS来院的患者占71%，自行来院患者占29%，有66.1%的患者完成院前心电图检查(表1)。

表1 患者一般资料Tab.1 Clinical features of patients

表2 院前救治时间分析表(min)Tab.2 Analysis table of pre-hosprtal treatment time (min)

2.2 院前救治时间分析 不同转运方式的患者各阶段时间分析如表2。从表2中可知，通过EMS系统转运的患者从发病-医院急诊总中位时间为110min，而自行转运方式总耗时的中位时间为155min，明显长于通过EMS系统转运方式来院的患者。各阶段中位时间占总时间(发病-急诊)的比例见院前救治时间分布比例示意图(图2)。发病-呼叫中位时间62min，占发病-急诊总时间的56.3%，呼叫-急诊中位时间为54min，占总时间的49.1%，即发病-呼叫时间明显延长，接近总时间的一半。

2.3 院内救治时间分析 院内救治时间分析见表3，从入院(到达医院急诊时间)-球囊扩张时间，即DTB中位时间为105min，各阶段时间占DTB时间的比例见院内救治时间分布比例示意图(图3)。急诊-同意手术签字中位时间50min，占DTB时间的47.6%，启动手术时间(同意手术-球囊扩张时间)中位数为61min，占DTB时间的58.1%，即急诊-同意手术签字时间明显延长，超过了DTB时间的一半。

图2 院前救治时间分布比例示意图Fig.2 Schematic diagram of pre-hospital treatment time ED. Emergency department in the hospital

表3 院内救治时间分析表(min)Tab.3 Analysis table of in-hospital treatment time (min)

3 讨 论

AMI早期治疗的原则是早期、充分、有效地开通梗死相关动脉(IRA)，及时恢复有效的心肌组织再灌注是降低AMI患者死亡率、改善预后的关键[9]。2013年ACC/AHA在指南中强调接受直接PCI的STEMI患者DTB时间应小于90min，2014年8月刚发布的ESC/EACTS心肌血运重建指南甚至要求DTB时间最好小于60min[10]。本研究对我院STEMI患者的整个救治时间分布进行了分析，并与新指南进行对照，主要从公众认知、急救体系布局及急救团队建设三个方面分别进行分析。

图3 院内救治时间分布比例示意图Fig.3 Schematic diagram of in-hospital treatment time

患者发病至开通IRA的时间主要由两部分决定：一部分是院前救治时间，即患者出现症状到医院就医的时间，也称院前延迟[11]。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。Peter等[12]研究发现如患者发病至呼叫时间小于60min，可明显降低1年内的死亡发生率。而本研究结果显示，发病至呼叫救护车时间(患者延迟)中位数为62min，占院前延迟(中位数110min)的56.3%。这段时间延迟的主要原因包括：主观原因，即公众认知问题，患者及家属对急性心梗的症状发作认识不足以及对急救知识匮乏；客观原因，指患者从胸痛症状开始至出现持续性胸痛，本身可能会存在一个自然发病的间隔[13]。另一部分是院内救治时间，包括来院-同意手术签字-进入导管室-首次球囊扩张各段时间。在这部分时间里，本研究结果显示有两段时间延迟：①DTB时间，新英格兰杂志2013年发表了有关DTB时间与死亡发生率的关系，提示DTB时间大于90min会明显增加患者住院期间及30d内的死亡发生率[14]，再次证实了DTB时间大于90min仍然是有效的早期再灌注治疗的重要时间靶点。而本研究中的DTB时间中位数为105min，仍未达到指南要求。②来院至同意手术签字时间，本研究的中位时间为50min，约占DTB时间的一半(47.6%)，明显延长。导致这段时间延长的原因包含主客观原因：主观原因再次反映了公众认知问题，许多患者及家属对心肌早期再灌注治疗不了解，存在疑虑，举棋不定之间浪费了不少宝贵时间；客观原因是指家属在等待重要家庭成员签字或因经济原因耽误的时间。综合以上两个部分的时间来看，发病至呼叫EMS时间为62min，来院至同意手术签字时间为50min，这两段延迟时间之和的中位时间为110min，占总时间(发病-球囊扩张237min)的46.4%。再次证实在整个STEMI救治时间体系中公众对于疾病的认知不足是造成救治延迟的主要原因。

整个救治体系布局中，呼叫EMS至EMS到达的中位时间为25min，EMS外送患者至医院时间平均为30min，这两段时间反映了EMS的救治能力，两者总时间即救治体系布局中位时间平均为54min，占发病-球囊扩张时间(237min)的22.7%。在北京这样交通拥堵的城市，这个外送时间并不算慢。并且本院急救车的使用率占71%，明显高于国内既往报道[15-16]，可能与本院是北京120急救北区中心有关。而自行来院的患者其发病至就诊的中位时间为155min，明显长于通过EMS转运的时间(110min)，与既往研究结果一致[17]，说明EMS转运方式可以有效缩短AMI患者的救治时间，提高救治率。当患者及家属同意手术签字后，手术启动正式开始，本研究的启动手术时间，即手术签字至首次球囊扩张的中位时间为61min，占发病-球囊扩张时间(237min) 的25.7%。说明院内急救团队的建设较为合理，手术施行及时。这段时间的上升空间仍然很大，可通过建立科室专属导管室，24h开放，并大力加强介入手术人才培养等方式进一步缩短。

综上所述，通过本院单中心救治时间分析，STEMI救治延迟原因仍主要与患者有关，这一结果与既往相关调查研究一致[18]。因此加强健康及急救知识教育，让患者充分认识到及时就诊的重要性，大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次就诊、院间转运而导致治疗延迟。此外，应建立更为完善的救治体系，并大力宣传AMI再灌注治疗的重要性，提高患者及其家属的接受程度，从而避免签字时间过长，其最终目的是缩短发病至再灌注的时间，从而有效改善AMI的治疗效果。

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Time layout for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevated myocardial infarction

WANG Shou-li, ZHAO Bei, LIU Pei-ling, FENG Xue-yao, LIU Li, ZHAO Jing-tao, LIU Li-feng, LIU Ying-qi, SONG Hong-yong, MAO Shuai, ZHOU Li, XIA Hui-hui
Department of Cardiology, 306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China

ObjectiveTo analyze the treatment time layout in different phases and related factors in patients with acute ST elevated myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe study was a cross-sectional and single center registry. Data of 211 patients with STEMI admitted within 12 hours of onset to the Emergency Department of the 306 Hospital of PLA between January 1, 2013 and July 31, 2014 were collected. The following median times were recorded and compared with that in 2013 ACC/AHA guideline: symptom onset-summoning the ambulance servicesambulance arrival-ambulance arriving at emergency department (ED)-consent to primary PCI-arriving at catheterization laboratoryfirst balloon dilatation.ResultsOf the 211 patients with STEMI, 150 (71%) were transported to the 306 Hospital of PLA by ambulance, and the remaining 61 (29%) arrived at hospital by themselves. Through it all 3 time slots delayed: the median time of door to balloon (DTB) was 105min, did not reach the standard according to 2013 ACC/AHA guideline (<90min); from symptom onset to summoning an ambulance was 62min, and from arriving at the hospital to consent to primary PCI was 50min.ConclusionsThe patient's own delay is the main cause of pre-hospital delay, the time of obtaining an informed consent plays an important role in treatment delay. Many patients are not aware of the importance for early reperfusion therapy.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; time; door to balloon time

R542.22

A

0577-7402(2015)03-0231-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.03.12

2014-10-30；

2015-01-14)

(责任编辑：张小利)

王守力，医学博士，主任医师。主要从事冠心病介入方面的治疗工作

100101 北京 解放军306医院心内科(王守力、赵蓓、刘佩林、冯雪瑶、刘莉、赵京涛、刘利峰、刘瑛琪、宋洪勇、毛帅、周莉、夏会会)