髋臼骨折髂腹股沟下入路的风险

徐顺利，吕翔，王义生，李洋，张辉

(1.获嘉县红十字医院骨科，河南 新乡 453800；2.郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000)

髋臼骨折髂腹股沟下入路的风险

徐顺利1，吕翔1，王义生2*，李洋1，张辉1

(1.获嘉县红十字医院骨科，河南 新乡 453800；2.郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000)

目的 探讨髂腹股沟下入路的风险及注意事项。方法 对20具(40侧)成年国人尸体髂腹股沟区进行分层解剖，按临床髂腹股沟下入路步骤分析其存在的风险或注意事项。结果 浅表血管神经存在较多变异易受损伤；髂股血管和深部淋巴系统易受到牵拉损伤；内侧窗显露时可因破坏耻骨肌孔下区结构导致股疝发生等，需注意预防或重建。结论 髂腹股沟下入路相对经典的髂腹股沟入路虽对外侧窗显露充分，但并未减少中间窗和内侧窗显露时存在的问题，需进行改良。

髋臼骨折；髂腹股沟下入路；应用解剖

髋臼骨折应用髂腹股沟下入路具有外侧窗显露广泛，可直视下复位关节内骨折及合并的股骨颈骨折，不需要切开腹股沟管可避免斜疝和直疝的发生等优点，近年来被部分学者推崇[1-4]，但腹股沟区复杂的解剖结构同样限制了其广泛的应用。本文从临床应用角度，通过尸体解剖，分步探讨髂腹股沟下入路的风险及注意事项，为髂腹股沟下入路的应用及改良提供解剖学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 20具(男女各10具，40侧)国人尸体标本(新乡医学院解剖教研室提供)，身长1.5～1.75m，年龄30～60 岁。所有标本骨盆无畸形、肿瘤及骨折，无下腹部外伤及手术史。

1.2 解剖及分析步骤 分层解剖髂腹股沟区，观察各层解剖结构，按照Farid[1]报道的髂腹股沟下入路步骤对存在的风险和注意事项进行分析总结。

2 结 果

2.1 皮肤及皮下组织剥离时的风险 腹壁浅静脉、旋髂浅静脉和腹股沟浅淋巴管与切口交叉，难以完整保留。腹股沟浅淋巴结多位于腹股沟韧带下或前方，因切口位于髂前上棘及腹股沟韧带远侧，过多剥离浅淋巴结可能诱发浅表淋巴漏。髂腹下神经在髂结节后(35.23±2.05) mm降至髂嵴上缘水平，并沿其前行，在髂结节前(18.02±2.21) mm入腹股沟区。髂腹股沟神经在髂结节后(45.23±1.3) mm入髂窝沿髂嵴内侧唇稍下方前行入腹股沟区。在腹股沟区二者均位于腹股沟韧带上方，但若外侧切口偏高或未在骨膜下剥离则可能损伤其髂嵴段，尤其对于肥胖患者。

2.2 外侧窗显露时的风险及预防

2.2.1 股外侧皮神经 髂窝段共有三种类型：a)位于髂肌表面，与髂肌和髂筋膜均无明显黏连、易分离的31侧(77.5%)；b)全段与髂筋膜黏连紧密不易分离者6侧(15%)；c)部分与髂筋膜黏连紧密者3侧(7.5%)。因此，非直视下切开髂筋膜也可能切断该神经。本组40侧股外侧皮神经均在髂前上棘内侧穿腹股沟韧带出骨盆，穿出点距髂前上棘(22.35±1.65) mm；穿出处39侧可见一纤维管道，前壁厚(2.58±1.21) mm，1侧未见管道，直接于腹股沟韧带前方跨越；神经出骨盆转入股部时转角约(80.56±10.53)°；自阔筋膜浅出点距髂前上棘(43.45±2.26) mm。因穿出点不同、走行角度不同，盲目切开髂筋膜时易损伤该神经；另外因纤维管道限制易受牵拉损伤，髂前上棘截骨时如未首先找出则易损伤(见图1)。

图1 股外侧皮神经由髂前上棘附近穿出

2.2.2 旋髂深动脉 在腹股沟韧带上或下(6.12±1.03) mm内起自髂外动脉(77.5%)或股动脉(22.5%)，沿腹股沟韧带深面、腹横筋膜与髂筋膜间向外上斜行，在髂前上棘内侧(20.65±1.87) mm处分为升支与终支。沿腹股沟韧带外侧半深面走行部分位置恒定，长度为(51.34±2.23) mm，将腹股沟韧带、腹横筋膜和髂筋膜共同向上翻起不易损伤此段，但需注意结扎或电凝其终支(见图2)。

图2 旋髂深和腹壁下动脉相对发出

2.2.3 股神经 周围仅有疏松的脂肪组织及薄弱的膜性层，未见独立的致密筋膜结构，虽易分离，但也因此易受牵拉伤。其分支位于腹股沟韧带下方(19.4±3.02) mm，分支向各个方向的走行限制了其移动度(见图3)。

图3 股神经无筋膜包裹，易损伤

2.3 中间窗显露时的风险及预防 髂血管周围仅有少量疏松脂肪组织包裹，前内侧较多，并可见大小不等散在的淋巴结，2～5个，未见明确筋膜鞘样结构；股动静脉周围有鞘样结构，血管之间两层筋膜融合。股动脉外侧为髂耻弓内侧面，动脉鞘与髂耻弓易分离；股静脉内侧26侧(65%)有疏松纤维膜样结构，向内侧与陷窝韧带间疏松连接，容易分离，14侧(35%)可见较为致密膜样结构，与耻骨筋膜融合，向内侧与陷窝韧带缘无连接。切断并翻起股血管见动静脉鞘后壁完整，其后方为髂耻弓与耻骨筋膜的光滑延续，两者无纤维黏连，易分离。虽然解除了腹股沟韧带的约束使血管易于游离，但对其牵拉等刺激仍可能导致术中损伤、术后血栓或深部淋巴漏发生(见图4～6)。

图4 髂血管周围无明确筋膜结构，生殖股神经沿其前外侧下行

2.3.1 腹壁下动脉 23侧(57.5%)自髂外动脉发出，起点距离腹股沟韧带上缘(8.81±3.02) mm；7侧(17.5%)自股动脉发出，距离腹股沟韧带下缘(4.31±1.23) mm；6(15%)侧起自腹股沟韧带后方。起始点距离耻骨联合中点斜行距离(41.35±2.33) mm，斜向内上走行，与髂外动脉夹角约(40.23±5.23)°。从腹股沟韧带上方显露较容易，但在韧带下方显露时容易损伤(见图2～4)。

图5 股动脉鞘致密，但与髂耻弓连接疏松

图6 耻骨肌孔下区呈近似梯形，损伤后重建困难，易发生股疝

图7 陷窝韧带薄弱但耻骨上支筋膜较厚

2.3.2 生殖股神经 于与输尿管交叉处穿髂筋膜后沿髂外动脉前外侧下行，32侧(80%)在腹股沟韧带上方(22.58±1.57) mm处分为股支和生殖支，8侧(20%)在与输尿管交叉处分支。因其穿出髂筋膜的位置较高位，故在髂筋膜下剥离不易损伤，而在髂筋膜前方分离及牵拉髂血管时易损伤(见图4)。

2.4 内侧窗显露时的风险及预防 闭孔神经自腰丛发出至小骨盆入口处长约(50.24±3.21) mm，与骶髂关节仅隔以筋膜和骶髂前韧带，距骨壁(7.82±2.42) mm；小骨盆内段长(64.89±1.91) mm，几乎呈直线斜行，在入小骨盆处距骨壁(10.18±2.44) mm，中点距骨壁(12.23±0.84) mm，与小骨盆缘隔以盆筋膜和/或闭孔内肌；至闭膜管移行为管内段，紧贴闭孔沟。因其距离骨壁较近，在处理四边体骨折时容易损伤，但如果在髂筋膜下分离，以髂筋膜内侧缘完整为参照，则可避免损伤。

2.4.1 闭孔动脉 位于闭孔神经内后方，11侧可见向髂窝内走行的细小分支，18侧可见向内至膀胱或子宫的细小分支。在入闭孔前可见多条细小分支与闭孔膜粘贴紧密，均位于耻骨上支腹侧，极难分离，需注意避免损伤。

2.4.2 陷窝韧带 40侧清晰完整，其前方纤维与腹股沟韧带融合，内侧稍厚，呈弧形向后外上方延续，与耻骨肌筋膜融合附着于耻骨上支上缘，其外侧角向耻骨疏有少许延伸。陷窝韧带外侧游离缘清晰锐利，与股血管鞘内侧壁之间无纤维筋膜连接，容易分离开。测量其游离缘中点到其与腹股沟韧带内侧融合夹角处距离即陷窝韧带长度约(21.22±3.58) mm，游离缘上下两点间距离即陷窝韧带高度约为(11.58±1.53) mm(见图7)。闭孔动脉与腹壁下动脉的吻合支即“死亡冠”是初学者尤为担忧的结构，因本组研究未行血管铸型故未观察，但其位于内侧窗内，在腹股沟韧带下入路盲目切开陷窝韧带时容易伤及。

2.5 对耻骨肌孔下区的破坏导致的风险 耻骨肌孔下区上底为腹股沟韧带的中内2/3段，此段腹股沟韧带后方与血管鞘前壁黏连疏松易分离；外侧边由髂耻弓构成，其起始处与腹股沟韧带内侧半呈(22.83±5.79)°锐性夹角，夹角内仅有少量菲薄膜样结构填充，易分离。髂耻弓内壁光滑，与股动脉鞘易分离。下底的骨性结构为耻骨与髂骨体的结合处，被筋膜覆盖后形成一段较为平行且光滑的面，与股血管鞘易分离。内侧边由耻骨上支及其表面筋膜构成。耻骨肌孔中外2/3由股血管鞘及其周围连接填充，内1/3由陷窝韧带封闭，根据外科疝的理论，髂腹股沟下入路因对耻骨肌孔下区形成较为严重的破坏，仅将腹股沟韧带和远端大腿浅筋膜缝合而未做修复或重建，可能导致术后多种类型股疝的发生(见图6)。

3 讨 论

3.1 髂腹股沟下入路的步骤及优势 髂腹股沟入路时因腹股沟韧带的限制无法显露髋关节，对涉及关节面的骨折仅能依靠间接复位；对髂血管和淋巴的牵拉易引起血栓栓塞和淋巴漏；切开腹股沟管增加了疝的可能[5-7]。2008年Farid[1]采用髂腹股沟下入路治疗髋臼骨折取得了良好的效果，手术步骤较经典的髂腹股沟入路有明显不同：a)切口自耻骨联合上方1 cm开始横行向外，自腹股沟韧带下方1～2 cm轻微的凸向远端，在髂前上棘下方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外侧近端沿长5～7 cm到达髂骨嵴中后2/3处，分离皮下显露腹股沟韧带。切口明显偏远端及外侧，便于显露髋关节。b)在腹股沟韧带下方约0.5 cm切开阔筋膜，在髂前上棘截骨，保留腹股沟韧带完整，切断髂耻弓后整体向上方牵拉腹壁肌。避免腹股沟管的切开，理论上可预防术后斜疝的发生。c)髂嵴前部内侧骨膜下钝性剥离显露髂骨窝，再解剖显露并保护髂腰肌及股神经、股动静脉鞘、精索或圆韧带，用3个橡胶皮条保护以上3个结构。向内侧牵拉髂腰肌、股神经和髂股血管，切断翻转缝匠肌和股直肌扩大显露外侧窗；向外侧牵拉髂腰肌、股神经，向内侧牵拉髂股血管显露中间窗；同时向外侧牵拉上述结构，于精索(或圆韧带)外侧显露内侧窗。在外侧和中间窗骨膜下钝性加锐性剥离显露髂耻隆起、髋臼前柱、前壁和髋臼的四边体，在内侧窗显露耻骨上支。同样应用三窗显露，但因为解除了腹股沟韧带的限制，显露更容易、范围更广。d)伤口关闭时用2枚螺钉固定髂前上棘截骨块，将腹股沟韧带和远端大腿浅筋膜缝合，然后常规关闭切口。无需重新修补腹股沟管，关闭时间缩短。

3.2 髂腹股沟下入路存在的问题 腹股沟区解剖结构复杂，根据分层解剖结合临床笔者认为应用髂腹股沟下入路必须注意以下问题：a)表浅血管、神经、淋巴等分布特点及变异必须注意，以减少术中出血、术后神经痛、淋巴漏等风险；b)采用在腹股沟韧带下方分离股血管鞘显露中间窗并未减少甚至因筋膜鞘的存在会增加对深部血管、淋巴管的牵拉损伤，并可能导致术后动静脉血栓及淋巴漏；c)腹股沟韧带下方入路虽不用切开腹股沟管，但耻骨肌孔下区的广泛分离而未行良好的重建会导致股疝的发生。临床此入路的开展时间尚短，尚未见上诉并发症的报道，但笔者认为髂腹股沟下入路相对经典的髂腹股沟入路虽对外侧窗显露充分，但并未减少中间窗和内侧窗显露时存在的问题，仍需进行改良。

本课题研究是基于尸体解剖，仍需大量临床实践的检验和补充，希望能对已开展髂腹股沟下入路的临床工作者提供解剖学参考。

[1]Farid YR.The subinguinal retroperitoneal approach for fractures of the acetabulum：a modified ilioinguinal approach[J].J Orthop Trauma，2008，22(4)：270-275.

[2]王先泉，张进禄，周东生.经改良髂腹股沟入路手术治疗髋臼骨折[J].中国临床解剖学杂志，2005，23(3)：319-322.

[3]Seyyed Hosseinzadeh HR，Eajazi A，Hassas Yeganeh M，etal.Modified ilioinguinal approach to the acetabulum and pelvis from beneath the inguinal ligament：a subinguinal approach[J].Hip Int，2010，20(2)：150-155.

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The Risks of Subilioinguinal Approach in Acetabulum Fracture

Xu Shunli1，Lü Xiang1，Wang Yisheng2，etal

(1.Department of Orthopaedics，Huojia Red-cross Hospital，Xinxiang 453800，China；2.Department of Orthopaedics，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China)

Objective To explore the risks of subilioinguinal approach in the treatment of acetabulum fractures by anatomical study.Methods Twenty adult cadaver were dissected according to the technique of subilioinguinal approach described by Farid in 2008.The risks and the announcements in this approach were analyzed combining clinical application together the correlated anatomic structure.Results There were some risks should be prevented due to the special anatomic features include the variation of superficial blood vessel and nerves，less mobility of iliofemoral vessels and lymphatic system.Femoral hernias was likely to occur because of the destroyed structure of myopectineal orifice inferior-area.Conclusion It is not yet decrease the risks to expose the middle and medial windows in subinguinal approach contrast to the classic approach，although the large exposure in lateral window.

acetabulum fracture；subilioinguinal approach；applied anatomy

1008-5572(2015)01-0050-04

R683.3

A

2014-08-05

徐顺利(1987- )，男，主治医师，河南省新乡市获嘉县红十字医院骨科，453800。

*本文通讯作者：王义生