两种髋关节后方关节囊重建法的对比研究

沈宁江，周钢，王广积，林坚平，黎早敏，林庆彪

(海南省人民医院骨科中心，海南 海口 570311)

两种髋关节后方关节囊重建法的对比研究

沈宁江，周钢，王广积，林坚平，黎早敏，林庆彪

(海南省人民医院骨科中心，海南 海口 570311)

目的 探讨两种髋关节后方关节囊重建方法对于全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)术后脱位的预防作用。方法 703 例THA术按照有无进行髋关节后方关节囊修复重建分组进行统计分析。A组：398 例，不修复后方关节囊；B组：179 例，将后方关节囊和短外旋肌群缝合至短外旋肌在股骨大转子附着处；C组：126 例，将后方关节囊和短外旋肌群经骨道缝合至股骨大转子上。结果 A组、B组和C组术后脱位率分别为7.04%、3.35%和0。C组的术后脱位率低于B组(P<0.05)，而B组的术后脱位率低于A组(P<0.05)。结论 两种后方关节囊修复方法均能有效预防全髋关节置换术后髋关节脱位，而经骨道缝合的方法能更可靠地恢复髋关节后方稳定性。

关节囊；修复；全关节置换术；髋关节术后脱位

髋关节后脱位是全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)后最常见的并发症之一，相关文献报道其发生率可高达9%[1-2]，其中经后外侧入路进行THA的病例后脱位率又明显高于其他手术入路[2-3]。本院自2007年1月至2010年12月对398 例THA患者总结后发现，后外侧入路THA术后脱位率较高，2011年1月开始先后采用两种方法修复重建髋关节后方关节囊。本文按照有无重建关节囊和重建关节囊方法的不同进行分组，回顾分析各组THA术后脱位的发生率及重建关节囊术后的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2013年6月共进行THA手术703 例，其中男390 例，女313 例。A组398 例，术中切除髋关节后方关节囊，男208 例，女190 例，平均50.59 岁(25～70 岁)，其中骨关节炎279 例，股骨头坏死72 例，创伤性关节炎25 例，类风湿性关节炎22 例；B组179 例，人工髋关节植入后将后方关节囊和短外旋肌群缝合至短外旋肌在股骨大转子附着处，男107 例，女72 例，平均53.32 岁(28～71 岁)，其中骨关节炎124 例，股骨头坏死34 例，创伤性关节炎13 例，类风湿性关节炎8 例；C组126 例，假体置入后将关节囊和短外旋肌群经骨道固定至大转子，男75 例，女51 例，平均51.55 岁(24～68 岁)，其中骨关节炎89 例，股骨头坏死20 例，创伤性关节炎6 例，类风湿性关节炎11 例。

1.2 手术方法 所有患者都采用改良Gibson入路[4]，紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上下孖肌，并保留少许前述短外旋肌群的附着处，以便术后修复关节囊和短外旋肌群用。除了对后方关节囊的操作有所区别外，其他操作均相同。A组在暴露髋关节后切除后方关节囊，而B组、C组保留后方关节囊。B组在人工髋关节复位后将关节囊和短外旋肌群用可吸收线缝合至短外旋肌在股骨大转子的附着处，而C组先在股骨大转子上用2 mm克氏针钻2或3个骨性孔道，用可吸收线缝合关节囊和短外旋肌群，并将缝线穿过股骨大转子上的骨性孔道以修复重建后方关节囊。所有患者都使用同一种假体(国产生物型带防后脱人工全髋关节)。股骨头假体直径为28 mm，髋臼假体为金属外壳聚乙烯内衬。

1.3 统计学处理 通过术后骨盆正位X线片(以耻骨联合为中心)计算臼杯的外展角和前倾角，外展角为经过泪滴的水平线和臼杯内外缘连线的交角，前倾角按照文献中描述的方法进行测量[5]。采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，组间比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA)的LSD检验，脱位率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例均选用生物型假体，术后24 h即行髋关节功能锻炼，3 d内屈髋达90°，术后7 d使用助行器下地行走。随访至少12个月，A组平均随访70.35个月(48～84个月)，B组平均随访22.37个月(12～36个月)，C组平均随访19.74个月(12～24个月)。通过电话或门诊直接随访患者以统计各组病例术后髋关节后脱位率。703 例THA患者术后共发生髋关节后脱位34 例，脱位均发生在THA术后6个月内。A组398 例THA术后脱位28 例，脱位率为7.04%，B组179 例THA术后脱位6 例，脱位率为3.35%，C组126 例THA术后未发生脱位，脱位率为0。A组的术后脱位率要高于B组和C组(P<0.05)，而B组的术后脱位率要高于C组(P<0.05)。

A组髋臼假体外展角平均为(44.56±3.35)°，前倾角平均为(14.48±2.49)°；B组髋臼假体外展角平均为(45.21±3.46)°，前倾角平均为(14.56±2.52)°；C组髋臼假体外展角平均为(44.97±2.97)°，前倾角平均为(14.51±2.43)°。A组中脱位病例髋臼假体外展角平均为(45.45±3.25)°，前倾角平均为(14.96±2.46)°；未脱位假体外展角平均为(44.23±3.42)°，前倾角平均为(14.40±2.57)°。B组中脱位病例髋臼假体外展角平均为(45.64±4.1)°，前倾角平均为(14.46±2.34)°；未脱位假体外展角平均为(44.75±3.24)°，前倾角平均为(14.83±2.64)°。A组和B组中脱位和非脱位病例间的外展角和前倾角均无统计学差异(P>0.05)。

典型病例为一56 岁男性患者，右侧股骨头缺血性坏死，手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

许多文献[2，6-9]认为后外侧入路对后方关节囊的破坏导致了术后髋关节后脱位的高发，因此术中有必要对后方关节囊进行修复和重建。1990年Hedley等[6]将后方关节囊和短外旋肌一起简单缝合固定在大转子上，259 例全髋关节置换患者随访1年后仅2 例出现了后脱位。Kwon等[7]发现后外侧入路时不修复后方软组织结构的脱位率为4.46%，而修复后方软组织结构的脱位率仅为0.49%。本研究中B组仅将关节囊和短外旋肌群缝合至短外旋肌在股骨大转子的附着处，随访1年后在外展角和前倾角均正确的情况下，仍有后脱位。仅修复后方软组织结构时，文献记载其脱位率为3.3%[8]。考虑到仅凭软组织缝合可能无法达到足够的固定强度，按照曹学伟等[8]的方法对B组的固定方法进行改进，通过在大粗隆上钻孔，经骨道穿过缝线以重建后方关节囊(C组)。

图1 术前X线片示右侧股骨头缺血性坏死

图2 THA术后X线片

在本研究中，尽量避免其他干扰因素对研究结果的影响。首先，所有纳入研究的患者使用的是同一种假体。其次，我们对各组髋臼假体的外展角和前倾角进行对比，还对脱位病例髋臼假体的外展角和前倾角与非脱位病例的进行对比，均未能发现统计学差异，这排除了髋臼假体位置对髋关节术后后方稳定性影响的干扰。

本组资料显示，A组术后脱位率高于B组，而B组又要高于C组，证实修复关节囊的重要性和必要性。虽然B组简单地缝合短外旋肌和后方关节囊能降低全髋关节置换术后的脱位率，但仍有脱位发生，如果通过骨性钻孔穿线固定，术后脱位率能降低至零。这可能与C组后方关节囊固定强度较高有关，经骨道固定后，修复的后方关节囊和短外旋肌群的强度较高，能够耐受较大的扭转应力，相对更加不容易发生脱位。

A组的平均随访时间为70.35个月，较B组和C组的随访时间要长，这是因为本研究从2011年1月才开始对后方髋关节囊进行修复，1年后发现B组仍有脱位发生，故又进行改进做了C组。虽然组间的随访时间并不尽相同，但本研究也发现所有的髋关节后脱位都发生在关节置换术后6个月内。髋关节置换术后能在6个月内形成纤维包膜，该结构能重建髋关节后方稳定性，能有效防止髋关节后脱位。尽管如此，我们所有的病例随访至少12个月以上，以确保髋关节后方纤维包膜的形成，因此随访时间的长短不应成为影响本研究结果的干扰因素。

综上所述，THA术后修复关节囊对维持髋关节囊的张力和恢复解剖结构有重要意义，在外展角和前倾角正确的情况下能减少或阻止术后脱位的发生，修复方法简便。经骨道缝合法强度更高，能够更有效地重建髋关节的后方稳定性，防止THA术后脱位效果更为可靠。

[1]Morrey BF.Instability after total hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am，1992，23(2)：237-248.

[2]翟吉良，蔡思毅，翁习生.人工全髋关节置换术后脱位原因分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(1)：58-60.

[3]Hedlundh U，Hybbinette CH，Fredin H.Influence of surgical approach on dislocations after Charnley hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，1995，10(5)：609-614.

[4]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：673-674.

[5]Liaw CK，Hou SM，Yang RS，etal.A new tool for measuring cup orientation in total hip arthroplasties from plain radiographs[J].Clin Orthop Relat Res，2006，(451)：134-139.

[6]Hedley AK，Hendren DH，Mead LP.A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair[J].J Arthroplasty，1990，5(Suppl)：57-66.

[7]Kwon MS，Kuskowski M，Mulhall KJ，etal.Does surgical approach after total hip arthroplasty dislocation rates[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：34-38.

[8]曹学伟，肖春生，吕燃，等.三种不同方法重建髋关节后关节囊防止髋关节置换术后脱位的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2012，20(7)：650-651.

[9]Prietzel T，Hammer N，Schleifenbaum S，etal.The impact of capsular repair on the dislocation rate after primary total hip arthroplasty：a retrospective analysis of 1972 cases[J].Z Orthop Unfall，2014，152(2)：130-143.

Comparison of Two Methods of Posterior Capsule Reconstruction upon Post-operative Hip Dislocation following Primary Total Hip Arthroplasty

Shen Ningjiang，Zhou Gang，Wang Guangji，etal

(Orthopedic Center of Hainan People′s Hospital，Haikou 570311，China)

Objective To Compare the two methods of posterior capsule reconstruction upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty.Methods 703 cases of primary total hip arthroplasty were divided into three groups according to the posterior capsule reconstruction methods，and the postoperative hip-dislocation rates were calculated respectively.There were 398 cases without the posterior capsule repair in Group A.The 179 cases in Group B were repaired by sewing the posterior capsule to the short external rotator muscles insertion site on the trochanter.The posterior capsules of 126 cases in Group C were sutured to the trochanter by the holes passing through it.Results The rate of postoperative hip-dislocation in the Group A，B and C was 7.04%，3.35% and 0 respectively.The rate of postoperative hip-dislocation in the Group C was lower than in the Group B(P<0.05)，and the rate of postoperative hip-dislocation in the Group B was lower than in the Group A(P<0.05).Conclusion The two methods can both effectively reduced the postoperative hip-dislocation rate，but the reconstruction by the suturing the posterior capsule to the trochanter by the holes passing through it was more stronger and dependable.

capsule；reconstruction；total hip arthroplasty；postoperative hip-dislocation

1008-5572(2015)01-0009-03

R685

B

2014-09-01

沈宁江(1958- )，男，主任医师，海南省人民医院骨科中心，570311。