营养风险筛查在结核病治疗中应用

章志俊 谭守勇



·综述·

营养风险筛查在结核病治疗中应用

章志俊 谭守勇

结核病住院患者营养风险发生率较高，其中肺结核住院患者营养风险发生率远远高于普通住院患者，建议常规进行营养风险筛查。欧洲营养风险筛查2002(NRS2002)是惟一通过循证医学方法建立的营养筛查方法，其敏感度和特异度均较高，可评估营养风险与临床结局的相关性。因此，结核病住院患者营养风险筛查可以使用NRS2002。对存在营养风险的结核病患者(NRS2002评分≥3分)，结合临床，给予营养支持可改善临床结局。

结核/治疗； 营养状况； 普查； 危险因素； 营养支持

结核病是我国严格防控的乙类传染病，是全世界的公共卫生和社会问题，也是本世纪严重影响人类的传染病之一。2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查发现15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万,涂阳肺结核患病率为66/10万[1]。其中，营养不良和免疫功能低下是导致结核病发生发展的主要原因。因此，在积极化学药物抗结核治疗同时，积极进行营养风险筛查，评估患者营养状况，对进一步协助结核病治疗至关重要。

一、营养风险的概念

根据研究目标和被研究人群特点不同，采用不同的工具对营养状况进行评定，导致大量描述营养状况的文献所用名词的意义有所差异，且易混淆，如营养风险、营养不良、营养不良风险等。

2002年，首次提出“营养风险”，是指因营养相关因素而出现不良临床结局的风险，而不是发生营养不良的风险。根据欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)，营养风险指现存或潜在的营养和代谢状况，所致疾病或手术后可能会出现的相关临床结局(包括并发症、住院时间、死亡率、住院费用等终点指标[2])，推荐常规进行营养风险筛查[3]。特别指出，营养不良风险是一个错误用词[4]，目前已取消“不良”二字，正式更正为“营养风险”。

营养风险的特征主要是营养因素与临床结局密切相关[3]。从两个角度理解营养风险和临床结局的关联：(1)从营养因素出现不良临床结局的可能而言，存在营养风险的患者较不存在营养风险的患者大；(2)从给予合理的营养支持而受益情况而言，存在营养风险患者受益更大[5]。换言之，存在营养风险给予营养支持的患者，大部分可以改善临床结局，包括缩短住院时间，减少并发症发生率等；对于存在营养风险而没有给予合理营养支持的患者，可能出现不良的临床结局。对于不存在营养风险患者，营养支持无法改善临床结局。

营养不良主要指因热量缺乏和(或)蛋白质不足所致的营养缺乏症，主要生理病理变化：(1)机体代谢异常，如糖、脂肪、蛋白质以及水盐代谢的异常。(2)组织器官功能低下，以免疫功能低下为主，且营养不良程度与免疫系统的受损程度相关[6]。免疫功能低下可导致继发性营养不良，同样营养不良可导致免疫功能下降和感染性疾病发生。因此，主要以体质量指数(body mass index, BMI)<18.5或者血清白蛋白(albumin,Alb)<30 g/L，结合临床情况，进行评估营养状况。

可见，营养风险涵盖范围较营养不良宽[2]。值得注意，营养风险表现为短期状态，而营养不良可以是一个长期过程，当具有相同时间点时，营养风险患者不仅包括营养不良的患者，同时包括存在营养风险但尚未出现营养不良的患者，这部分患者可能因手术、疾病等导致出现营养问题，影响临床结局。因此，营养风险发生率较营养不良发生率高。

二、营养风险筛查现状

(一)营养风险筛查的国内外研究现状

目前，国内外常用营养筛查工具包括主观综合评定法(SGA)、营养风险指数 (NRI)、欧洲营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和营养不良筛查工具(MUST)等。Kyle等[7]研究显示，NRS2002较SGA、NRI和MUST具有更高的敏感度(62%)和特异度(93%)。

NRS2002已在欧洲广泛应用[8],且国内外研究显示其适用性强。Liang等[9]研究,NRS2002在美国和中国的2所教学医院对患者的适应性分别为99.5%和94.0%。

中华医学会肠外肠内营养学分会2004年首次主持NRS2002对大城市三甲医院15 098例住院患者进行筛查，报告显示NRS2002结合中国人正常的BMI，99%以上的中国住院患者可以使用[10]。陈伟等[11]研究显示，结合中国人正常的BMI，运用NRS2002评估营养不良及是否给予营养支持是可行的；对于因胸腔积液、腹腔积液、无法站立等患者无法采用NRS2002评估时，推荐Alb<30 g/L评定营养不良。

(二)NRS2002简介

NRS2002[12]是惟一通过循证医学方法建立的营养筛查方法，具有简便、易行、费用低、无创、可重复等优点。可动态评估患者营养状况，较大程度上改善忽略营养支持的风险和营养支持过度等现象，于2005年被中华医学会肠内肠外营养分会A级推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具(表1)。

NRS2002来自128个临床随机对照研究(RCT)，通过评估住院患者是否存在营养风险、是否给予营养支持及是否影响临床结局。主要包括4个方面的内容：(1)疾病情况对营养状态的损害程度；(2)体质量的变化；(3)饮食摄入量的变化；(4)体质量指数(根据2002年中国肥胖问题工作组从我国13项大规模流行病调查得出18.5≤BMI≤23.9为我国正常人的标准)。同时，对于年龄≥70岁判定营养风险程度为1分。

根据128个临床随机对照研究，将给予营养支持的所有住院患者按NRS2002评分≥2.0、≥2.5、≥3.0、≥3.5、≥4.0分别制作受试者工作特征曲线(ROC曲线)，当NRS2002评分≥3.0，敏感度和特异度最高，分别为62%和93%。同时，营养支持后, 出现良性临床结局的住院患者比例较高。因此，将上述各项分数相加，NRS2002评分≥3分，提示存在营养风险，应结合临床制定合理的营养支持计划，给予营养支持治疗，以改善临床结局。NRS2002评分<3分，应在其住院期间每周筛查1次。

需要注意，对于卧床患者而无法测量体质量或因胸腔积液、腹腔积液、水肿等影响体质量测量，及意识模糊而无法回答相关问题时，NRS2002使用将受到限制。

(三)NRS2002在结核病方面的应用

目前，有研究报道结核病患者营养风险发生率较高，且肺结核患者营养风险发生率远高于普通住院患者。陆川等[13]研究提示，结核病患者营养风险发生率为38.5%，其中结核病合并有肺部感染及全身性疾病2种以上者占第一位。高宁等[14]研究显示，肺结核患者营养风险发生率为72.4%,与毛春英等[15]研究结果的86.1%相近。卢春丽等[16]研究显示，肺结核合并肺部感染的住院患者营养风险发生率为82.0%和营养不良发生率为43.5%，建议使用NRS2002进行筛查，为临床实施营养支持提供参考。马皎洁等[17]研究报道，骨结核住院患者的营养风险发生率为37.5%。以上研究均显示，给予营养支持后，存在营养风险的患者较不存在营养风险的患者受益更大。

表1 营养风险筛查表

注 计算总分的步骤：(1)根据营养状态的削弱程度(选择最差的数值作为评分的基础)和疾病的严重程度(应激代谢会增加营养需求)进行评分；(2)将2项的评分相加(总分)；(3)如果患者年龄≥70岁：应在总分的基础上再加1分作为校正；评分标准中疾病的严重程度(1分)：慢性病的患者由于并发症的发生而住院，虽然身体很虚弱，但是还是可以规律地下床活动，许多患者的蛋白需求增加量可以通过日常饮食或其他方式补充。评分标准中疾病的严重程度(2分)：患者由于疾病而卧床，这些患者的蛋白需求增加，如：较大的腹部外科手术、严重的感染，尽管许多患者需要人工喂养辅助，但是仍然可以满足要求。评分标准中疾病的严重程度(3分)：需要辅助呼吸、正性肌力药物的危重症患者的蛋白需求大量增加，大部分的这些患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加

根据目前研究，NRS2002结合中国人正常的BMI，99%以上的中国住院患者可以使用。对于因胸腔积液、腹腔积液、无法站立等患者无法采用NRS2002评估时，建议根据Alb<30 g/L评定为营养不良。结核病患者营养风险发生率远高于普通住院患者，可以使用NRS2002完善营养风险筛查。但NRS2002对评估结核病患者营养状况的敏感度及特异度是否一定高于其他营养风险筛查工具，缺乏相关的循证医学依据。且结核病具有多样性多病变部位，在NRS2002疾病的严重程度给予分值上尚待进一步研究。

三、营养风险对结核病的治疗影响

结核病就像“白色瘟疫”笼罩在人类的历史长河中，人类与结核病不断抗争。自1950年开始，抗结核药的相继问世，自此步入了结核病治疗的化疗时代，治愈率超过90%。临床上，结核病的疗效和患者营养状况有明显相关性。

结核病和营养之间是存在着双向的关系，结核病可以导致营养风险发生，营养风险未及时纠正，易出现营养相关性疾病，如营养不良、药物性肝损伤、免疫功能低下、肺部感染、电解质紊乱等，从而增加抗结核治疗失败风险。营养不良也是结核病发生发展的重要因素之一[18]，其中肺结核合并营养不良发生率高[19]。

血清白蛋白半衰期约20 d，能更好地用于衡量结核病患者的营养状况。低蛋白血症可导致结核病的发生发展[20]。有报道，肺结核合并低蛋白血症患者痰菌转阴率低，仅约1/2患者PPD试验呈中度阳性，病灶广泛，疗效差[21]。

抗结核药物可引发药物性肝损伤，当患者存在营养不良时，肝血流灌注受阻，从而血流量减少，导致药物清除率下降，增加药物性肝损伤发生风险[22]。由于出现药物不良反应，最终导致停药从而影响临床疗效。

营养不良是导致结核病患者免疫低下的原因之一，且营养不良程度与免疫系统的受损程度相关，亦可致体液免疫功能低下，从而导致疾病的发生、发展、预后不良等[6]。在肺结核患者中，其免疫机制可能与CD4+T淋巴细胞凋亡增加有关[23]。且CD4+T淋巴细胞计数与治疗前血清白蛋白呈正相关。因此，肺结核并CD4+T淋巴细胞低下的患者，病灶广泛，易合并低蛋白血症[24]。据报道，母牛分枝杆菌菌苗主要是对T淋巴细胞增殖反应有明显促进作用，它激活巨噬细胞产生H2O2增多和提高 NO水平，通过细胞毒作用杀灭结核分枝杆菌。所以，在抗结核药物治疗时给予菌苗辅助治疗，可提高免疫功能，使痰菌阴转率增加，加速病灶吸收，加速空洞缩小关闭的速度，缩短化疗疗程[25]。

因此，结核病合并营养风险的患者，使用化学药物进行抗结核治疗的同时辅予营养支持，可增加蛋白合成，减少分解，提高机体抵抗力，从而改善患者营养状况，提高痰菌阴转率[26]，提高治愈率，降低复发率，防止并发症的发生[27]，改善临床结局。

四、营养支持的合理应用

进行合理的营养支持，必须明确每位结核病患者的营养状况。主要分为两部分：(1)初步筛查，即使用目前相关营养风险筛查工具，如NRS2002、NRI等，筛查出具备营养支持适应证的患者；(2)综合评定，即结合病史、体格检查、实验室检查等进一步明确。对于存在营养支持适应证的患者应及时给予相关的营养支持。

营养支持是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素，包括肠内营养和肠外营养。结核病患者的营养支持主要包括高热能、高蛋白质、高维生素等。能量需求较正常人高，每天需提供125.6～167.5 kJ/kg，当伴有发热时，应在原基础量上增加10%以上能量。蛋白质消耗多，建议摄入1.2～1.5 g/kg，充足的蛋白质可以为病灶修复和杀伤结核分枝杆菌奠定物质基础，同时增加药物载体，提高药物有效浓度。吴晓光等[28]研究显示，营养支持能改善重度营养不良的肺结核患者营养状态，在临床疗效上，肠内营养优于肠外营养。国外报道，充足维生素D可以降低结核病复发率[29]。

综上所述，结核病住院患者营养风险发生率较高，其中肺结核住院患者营养风险发生率远远高于普通住院患者，建议常规进行营养风险筛查。NRS2002是惟一通过循证医学方法建立的营养筛查方法，其敏感度和特异度均较高，结合中国人正常的BMI对我国住院患者适用性强。因此，结核病住院患者营养风险筛查可以使用NRS2002。对存在营养风险的结核病患者(NRS2002评分≥3分)，结合临床，合理辅予营养支持，可改善临床结局[30]。

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(本文编辑：范永德)

The application of nutritional risk screening on the treatment of tuberculosis

ZHANGZhi-jun,TANShou-yong.
GuangzhouChestHospital,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDiseases,Guangzhou510095,China[ZHANGZhi-jun(GuangzhouMedicalUniversitygraduatestudent),TANShou-yong]

TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

The nutritional risk was higher in hospitalized tuberculosis (TB) patients,and there was a higher incidence rate of nutritional risk in hospitalized pulmonary TB patients than that in the common hospitalized patients.Therefore, nutritional risk screening was recommend as conventional.Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002) in Europe is the only nutritional risk screening which established by evidence based medicine method. NRS2002 has higher sensitivity and specificity when we used it to evaluate the correlation between nutritional risk and clinical outcome.So we can evaluate the nutritional risk of hospitalized TB patients using NRS2002.Clinically, nutritional support can improve clinical outcome of TB patients who exist nutritional risk (NRS2002 score ≥3 points).

Tuberculosis/therapy； Nutritional status； Mass screening； Risk factors； Nutritional support

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.011

510095广州市胸科医院肺结核科 呼吸疾病国家重点实验室[章志俊(广州医科大学在读研究生)、谭守勇]

谭守勇，Email：tanshouyong@163.com

2015-07-07)