“一般系统论”视域下本土医务社会工作实践的路径创新——基于N区“医路同行”项目的个案研究

苏 海，史娜娜

(1．山东女子学院社会与法学院，山东济南，250300;2．泰山学院历史与社会发展学院，山东泰安，271021)

一、问题的提出

当前，以医患冲突为主要表现形式的医疗系统危机已成为社会争相关注的领域，很多学者都从不同角度对医患冲突进行了分析，并提出了相应解决方案，但真正具有实效性的方法并不多。事实上，医患冲突并不是单一医学层面的问题，而是和当前我国社会结构的复杂性以及各行动主体主观意志的复杂性密切相关的。医疗系统面临着极其复杂的内部运行环境和外部发展环境，需要新系统的介入才能更好地降低复杂性，使外部环境符合系统发展的基本需求。医务社会工作是指社会工作者在医疗照顾处境中提供的专业社会服务活动的总称。［1］因其独特的价值理念与科学的实践方法，它能够将医疗系统的资源整合起来，促进各行动主体间的协商合作，重构破损的信任关系，畅通医疗系统的输入、输出机制，最终降低医疗系统的复杂性，实现医疗系统的平衡有序运转。以调节医患冲突为介入点，医务社会工作者既可以为医疗系统提供专业性的支持和服务，也能逐步建构本土化的医务社会工作实践模式。

长期以来，中国医务社会工作的发展都缺少相应的文化与政策土壤，医务社工的价值观与医院以及政府部门的价值观存在冲突，政府部门、社工机构以及医疗卫生机构各自为战，未能形成合力。同时，医务社工的社会福利性质与实际为“市场筹资和商业化运作”的医疗机构之间存在冲突。这些结构性与体制性的问题在很大程度上使医务社工的服务工作被拖入行政性文化的泥潭，也使得中国医务社工的发展缺少充裕的社会资本支持以及系统性活力，未能形成比较成熟的发展模式。2011年9月，针对N区复杂的医患关系现状，为进一步增强医患互信，构建和谐医患关系，N区卫生系统在N区人民医院推行了“医路同行”社会工作者服务项目。该项目通过“社工+义工”的服务形式，从医患双方心理辅导、院方医护水平提高以及患者术后关怀延伸等方面，为医患双方提供全方面的社会支持，有效缓解了医患紧张的局面。N区医务社工项目在宏观层面强调医疗系统的平衡与整体性，在微观层面注重医务社工服务的互动性与网络化，使整个医疗系统的输入输出机制得以畅通，降低了医疗系统的复杂性，拓宽了医务社会工作的发展空间，为中国医务社会工作的本土化发展提供了一种道路选择。

二、“一般系统论”的理论内涵

德国社会学家卢曼在对结构功能主义的批判性评述基础之上，提出了“一般系统论”。“一般系统论”关注社会系统与外部环境之间的关系，以及降低系统复杂性。复杂性是其理论的核心概念，复杂性是具体的，任何人都可以通过经验直观感知的;复杂性也是抽象的，它是世界关系网络的普遍概括，是事物演化创新的多种机制的综合属性和关系。［2］它与个人的心理系统、社会事件以及宏观环境紧密相关，显示了现代社会的层次化和异质化。系统的复杂性使其在面对环境的影响时，会出现各种内在的危机和各种不平衡现象，并产生一系列的运作难题，使社会系统无法以其原来对付环境的原则进行实际运作。［3］卢曼认为，社会系统是基于意义性沟通的自我指涉系统，系统与环境密切相关，所有系统都存在于多维的复杂环境之中，系统则可以按照自身固有的规律对环境中的复杂性和偶发事件进行记录和加工处理。［4］当前，在利益与价值多元化的转型时期，社会结构日益复杂，各利益群体间的互信机制缺乏，很多突发性公共危机不断出现。医疗系统作为与每个生存个体都密切相关的社会系统，它在内部医患关系层面与外部社会结构层面也有着极端的复杂性。在医患关系日趋紧张、医疗事故频繁发生和医疗纠纷不断增多的处境下，医患关系和医患沟通成为医务社会工作优先介入的领域，改善医患关系是医务社会工作发展的战略重点和最佳介入策略。［5］

面对系统复杂性，卢曼的基本解决思路在于行动者通过相互沟通构建新的系统，以降低复杂性。系统环境包括时间、物质和符号三个维度，为了能够在复杂的环境中存在，社会系统必须从这三个方面去降低环境复杂性。从时间维度来说，社会系统要形成吐故纳新的规则，规范当前和未来的行动;从空间维度来说，要形成由权威协调的劳动分工;从符号维度来说，要明确指导行动的各种规则。［6］沟通过程则是信息、信息传递、理解、接受或拒绝这些要素构成的意义交换过程。沟通是降低系统复杂性的机制，这一机制主要是由自我反射性和自我主题化两个要素构成。沟通在运用符号媒介时产生反射性，把行动过程作为行动自身的一个部分加以考察，这种自我反射性是促进系统适应环境复杂性的机制。同时，人们在运用沟通媒介时，社会系统也能借助于“观点”或“主题”而使自身及其与环境的关系概念化，这种自我主题化提供了处理环境的时间、物质和符号三个方面的指南，从而降低复杂性。［4］210-214医疗系统复杂性的简化也需要从盲目的行动转向沟通机制的建立，构建以沟通信任为主体的系统规则，使社会行动得以规范化。作为第三方的社会工作者，在根本利益上不会与其他行动者发生冲突，可以深入了解卫生机构的优势与劣势、困难与能力限制，以患者可接受的方式表达卫生机构的意见，提供服务信息及最适当的资源与服务，也可以深入感受患者的需求和心理状况，表达患者的合理诉求。医务社会工作者通过在医疗系统内倡导符合公众需求的服务态度和道德准则，在系统外引导公众对服务的合理消费期望，在服务提供者与使用者之间建立起沟通的桥梁，传递有益的信息，可以缓和二者之间的张力，润滑两者的关系，构建合理的、制度化的系统规则。［7］

三、本土医务社工实践的路径

以“一般系统论”为理念指导，N区“医路同行”项目设置了“联动式”的系统协调机制，并通过科学的需求评估，准确找到了医患双方的合理需求，确定了系统行动目标。以此为基础，医务社会工作者设计并开展了专业的社会工作活动，有效协调了各方关系，将医疗系统内的个体化诉求与群体利益的表达统一起来，充分实现了医患双方的和谐相处，为医疗系统的良性运行提供了充足的发展动力。

(一)确立系统目标，建立“联动式”协调机制

系统目标是任何一个社会系统正常运作的基础，只有确定了系统目标，才能促使每一个行动者找到发展方向，实现系统功能的聚焦。系统目标的确立需要根据外部环境和内部行动者的规范、价值和观念来确定。传统医疗系统中的各个行动者对医患冲突的认知不同，医疗系统承受的个人和环境压力较大，无法形成统一的价值目标体系。“一般系统论”强调社会系统在动态变化中主动调试和适应的能力，要求我们在社会情境中，思考社会和个人因素的同时，也要观察这些因素如何相互影响以至结合为一个整体。这可以促使医务社会工作者在复杂的社会环境中，寻找适合的角色定位，协助各个行动者确立具有共通性的系统目标。共同系统目标包括价值的可认同性与实践的可操作性，医务社会工作者可以在医疗系统中协助设置具有共通性的系统目标，使各行动者在异质中寻求统一，以此来修复破损的社会关系，将冲突转变为合作，在系统分化中实现整合。

就N区而言，N区政府看到了医疗系统存在的问题，希望通过医务社会工作者的介入缓解医患冲突，做好社会治理工作，维持良好的社会秩序;卫生局希望在自己的工作领域，借助医务社工的力量提升整体管理水平;人民医院则在充分认识到医务社工的价值之后，认为这可以帮助缓和医患关系，为医院做正面宣传，提升工作业绩和工作效率。在充分分析各行动者的个体目标之后，医务社会工作者可以运用自身的专业知识，在协调医患关系层面设置共通性的系统目标，将每个行动者的“单元行动”转向整体行动，并在医院开展医疗服务时，充分运用“一般系统理论”，将系统理论与社工实践有机结合起来，形成“联动式”的医务社工发展方式。

图1 四方联动机制

N区“医路同行”项目是由关爱G城基金会、N区卫计局、N区人民医院以及Q社会工作机构四方共同合作开启的。关爱G城基金会负责经费支持，N区人民医院则提供办公场地、办公器具等行政资助，四方共同建立服务监督机制，分别派出代表出席联席会议，每季度召开一次。在这个过程中，前三方只负责项目经费的拨付，服务场所、相关配套资源的落实以及项目成效的考核，而社工招聘、人员架构安排以及服务的规划提供则是由社工机构自己安排和独立运行。在管理与运行相分离的前提下，政府基金、卫生部门、医疗机构、社工组织四方搭建了“联动式”协调机制，在共同系统目标的指引下，各司其职，又不失沟通，为项目的顺利开展提供了全方位的资源和政策支持，实现了项目合作机制的最优化。

(二)明晰医疗系统复杂性，评估行动对象需求

卢曼认为，社会系统的复杂性是由行动主体主观旨意的不确定性、社会结构的多层次性、异质性以及由功能分化导致的复杂性组成的。［4］210-214医务社会工作作为一项在医疗系统内实施的专业性社会服务工作，首先需要明晰医疗系统复杂性的表现和原因，唯有如此才能更有针对性地开展医务社会工作。一方面，在医疗系统内部，包括医患双方在内的每个行动者的主观旨意都具有随意性、或然性、多样性和不可预测性，这些特征随着社会的进化变得越来越极端。由于主观旨意是个人行动和交往的基础，由这些行动和交往构成的医疗环境就显得非常复杂。医疗系统内每个行动者的观点、立场、目标、价值观不同，选择的行动情景不同，使得彼此之间的互动永远处于一种不确定的状态。现代化环境中患者的个性得以释放，不同的个体或社会群体在看待疾病、划定病人角色以及如何处理医患关系方面都存在较大差异，而医疗资源的发展却未能适应多层次的医疗需求，患者需求与现实医疗发展水平之间的巨大差距，使得医疗系统内部产生巨大的信任危机，这成为医患关系紧张的重要原因。

另一方面，复杂性与现代社会的多层次性、异质性是密切相关的。工业化和社会分工使生产和消费得以大规模扩大，人们受教育的机会增加、程度提高，人口和职业流动加大等结构性变化使现代人的生活变得复杂。受社会结构变迁的影响，中国医药卫生体制改革实践也面临着前所未有的结构性困境。卫生改革策略的失效与医疗市场的畸形发展等制度化因素，国家对健康服务的定性不够科学、政策不配套、补偿机制不合理等体制性因素，成为医患关系结构性紧张与制度化冲突的成因之一。［8］医院是高度组织化和机构化的集体，患者则是非组织化和非机构化的个体，当出现医患纠纷时，社会舆论更多同情处于相对弱势地位的患者，某些第三者媒介的不适当介入也给医患双方乃至整个社会造成了不利影响。同时，医务工作者群体是高度同质性群体，其主要资源和能力集中在医疗知识和技能上;患者群体是高度异质性群体，其能力表现各具特色，资源形式多种多样，在此基础上形成了权威的多元化，继而产生金钱、权力、武力等权威形式与医疗学术权威形式的抗衡。医患双方一旦发生纠纷与冲突，各自的能力与资源均可能卷入其中，具体性的、情境性的医患冲突激起更多社会个体及其情感的卷入，加剧了冲突的强度与烈度。［7］

正是充分意识到了医疗系统的上述复杂性，N区“医路同行”项目实施者才更加注重了解行动对象的内在需求，以需求为导向搭建沟通机制，设置社工活动，降低医疗系统的复杂性。N区人民医院社工部对N区人民医院进行了一个综合需求的评估。社工部首先在全院范围内开展了需求评估调查，为服务计划的制定提供参考和依据。通过三个月的系统需求评估调研发现，从病患、家属、医护人员三方收集到的数据都一致显示“医患沟通”是目前医院最大的需求。其中，病患及其家属需要医患沟通方面的协助，医护人员亦期望得到医患沟通技巧的相关培训。社工部也总结了导致医患沟通障碍的因素，包括疾病治疗及康复等相关信息了解不足、情绪及心理压力、陪伴支持缺乏、经济压力、沟通技巧不足等方面。针对以上调查结果，社工部在征求了各方建议的基础上，联合整个项目部设定了“改善医患沟通，促进医患和谐”的核心目标，力求为病患、家属及医护人员提供信息、经济、陪伴及心理等多层面的系统性支持。

(三)开展专业社工活动，拓展系统服务空间

在前期需求评估和调查实践的基础之上，N区人民医院的社会工作者制定了系统的服务计划，包含服务设计框架，不同层面的服务需求及介入策略，具体服务项目及其指标和评估方法，以及相对应的财务预算和人员架构。社工服务首先从医护人员和病患各自的微观系统介入，针对医护人员、病患、家属、社区居民等四个群体，在门诊部、住院部、社区等三个场域，设计健康咨询、经济支援、心理辅导、人际支持等四个层面的服务，策划实施了六个子项目，并进行了模式化探索。“医路凡星”义工发展计划，以义工团队凝聚力建设和服务自主运作为中心，拓展了医院的社会支持网络;“粉红之家”通过与医院各乳癌相关科室建立良好的沟通转介机制，共同为乳癌病人提供了个案辅导、同路人病友义工、治疗性小组、开放式聚会等社会支持，促进了乳癌患者身、心、灵的全面康复;“德艺双馨”为医护人员提供义工助理，开展沟通技巧培训，组织文娱活动，分享娱乐资讯，有效缓解了医护人员的工作压力;“童心有依”则以白血病等特殊病患儿为重点服务对象，通过个案管理、亲子活动、家长学堂、康乐空间等服务形式，丰富了儿童及家长的住院生活，活跃了科室气氛，促进了医患共融，减少了医患纠纷;“怡养共助”个案关怀计划，是针对患有严重疾病的特殊患者展开的，通过对科室转介的具有精神障碍、危重病情、严重情绪困扰以及特困家庭等情况的个案进行评估和介入，以一对一个案辅导的方式回应病患的个体化需求;“医行社区”侧重向社区扩展服务范围，联结医院医护资源和社区中的健康需求，搭建了“医护+社工+社区”的服务网络。N区的社工服务项目在一年多的试运行期间，社会工作者累计直接服务病患就有5 000多人，通过义工服务病患超过5万人［9］，取得了良好的服务成效。

N区的“医路同行”项目，在社会工作专业理念和个案、团体、社区等专业工作方法的指导下，通过整合各方资源，开展了一系列专业活动，为医患双方提供了信息支持、人际支持、心理支持以及经济支持四方面的支持，产生了良好的社会效果。除此之外，医患双方所处的医疗保障体系、社会舆论等宏观系统也在影响着医患关系。N区人民医院的社工服务也力求通过开拓性的项目探索和积极的服务成效宣传等方式触发宏观系统的改善，为构建和谐医患关系创造了宽松的社会环境，进一步修正和改善了各系统之间的互动关系，有效降低了医疗系统的复杂性。

四、本土医务社工实践的反思

医务社会工作本质上是社会福利体系的延伸，它可以为医疗系统提供相应的社会支持与服务，在面对医患纠纷等医疗危机时，可以为医患双方提供专业的物质和精神帮助，使整个医疗系统的运转机制得以畅通。N区的“医路同行”社会工作服务项目是在医疗系统内，由政府基金、卫生部门、医疗机构与社工组织四方合作搭建的本土型医务社工发展模式。这种多元合作的联动型发展模式，既可以帮助医院树立良好的社会形象，提高医疗单位的社会声誉和竞争力，也可以改变医患双方陈旧的医学理念，塑造现代化的医疗文化环境，促进医疗卫生服务模式的转变，实现社会和谐稳定。但是，任何一个系统的介入，都会产生新的系统复杂性，这种复杂性需要各个行动者在互动沟通之中不断调适与整合，以实现服务功能的最大化。

(一)本土医务社工实践的发展成效

经过几年的实践探索，N区的医务社工服务项目的年服务量已达到15万人次，［10］在各项反馈评估中满意度均达98%以上［11］，包括病患人员、医务人员与社区居民在内的各类服务对象，都在这一服务系统内享受到了相应的服务，提升了自身应对各种风险的能力。从服务人次、活动开展次数、服务对象满意度等数据来看，各个子项目的执行过程较为顺利，服务效果基本满足了各方的合理需求。目前，这一项目已经从N区人民医院拓展到了其他镇街的五家医院，服务范围进一步拓宽，开始更多地面向基层医院。N区人民医院还于2014年挂牌成立了“健康促进中心”，为医务社工提供了更宽广的服务空间，不断改善着服务模式。对医院而言，包括N区人民医院在内的六家医院的服务满意度都有了明显提升，项目得到了医院内相关科室员工的好评。“医院不仅仅要恢复患者的身体机能，还要关注患者的心理和社会需求。医务社工和医护人员的互补，促进了医患和谐。”［10］对医院工作人员而言，医务社工的介入舒缓了他们的紧张情绪，调和了他们与病患的关系，促进了医患和谐。“医务社工的中立立场，既能协助做好病患的解释疏导工作，也使我们有了倾诉的对象，有了舒缓不良情绪的渠道。”［12］同时，“医路同行”项目实施之后，病患的心理压力也得以有效理顺，医务社会工作者细致的服务让医患关系得到了有效改善，而经常举办的医务活动则活跃了就医环境，让病患舒心。“我觉得社工、义工都好细心，好耐心，方便了我们，N区人民医院的服务真的做得很细致。”［13］对N区整体的社会治理而言，医务社会工作倡导的“预防胜于救助，发展胜于治疗”的理念，可以深入到各类行动对象之中，掌握他们的需求并进行政策倡导与行动支持，其科学的方法，使其有能力和空间积极参与到社会治理之中，并从理念源头与事件本身出发促进社会的良性运行与协调发展。“通过两年时间的实践，N区医务社会工作发挥了积极作用，增强了医患沟通，促进了医患和谐，成为提高医院满意度的重要抓手;此外，还搭建了将医疗服务引入社区的桥梁，在患者自助和链接社会资源方面起到促进作用。”［10］N区医务社工项目丰富了我国医务社工的服务类型，为医疗单位开创了新的服务方向。此项目作为针对医患关系、患者病理之外的综合性社会支援服务项目，探索建立起了医护关怀小组、患者互助会等本地医疗服务互助群体，获得了医护人员及患者的好评，拓展了服务空间，为病患和社区居民带来了特别的帮助和关爱，缓和了医患关系，促进了N区社会治理理念的更新。

(二)本土医务社工实践的发展瓶颈

虽然N区的医务社工项目取得了一定的成效，但医务社会工作作为一种“外在和侵入性”的力量，在与医疗系统的融入方面依然存在着很多矛盾。一方面，医疗机构对自主权的追求与政府部门对工作效率的重视，会使二者在合作中产生沟通障碍。在一些具体活动的设计和效果评估上，社工机构坚持用自己的一套服务体系，往往是把其当成一个课题，更注重个案的辅导和个体长期深入的效果;而政府方面则希望服务覆盖到更广泛的人群，达到一定的社会性效果。在这个问题上，N区卫生局、项目基金会、人民医院三方和社工组织之间存在一些不同的见解，不利于项目的有效开展。另一方面，政府提供的项目资金还不够用来承担更丰富的服务内容，社工人员以及服务配套资金不够充裕。在项目实施过程中，项目的运作经费不足依然是个很大的瓶颈。而且，这个项目的服务合约期较短，延续或终止服务都是在几方的摸索中前进的，也未有公共财政制度保证购买服务的资金，这对医务社工服务的持续发展、员工的稳定性往往会造成一些不利的影响。同时，当前服务项目的工作人员较少，相关配套的软件和硬件条件难以跟上医患的需求和期待，这也不利于项目的有效开展。

(三)本土医务社工实践的发展方向

事实上，N区本土医务社工发展面临的问题，也是中国很多地方的医务社会工作发展正在经历或者即将经历的问题。针对这些情况，一方面，要建立相关制度体系，完善政府购买服务，加大资金和政策支持。医务社会工作的推广主要依赖于制度推行，政府相关部门必须加强对其的认同程度，健全社会工作机制。［14］政府需要出台一套系统化、规范化的管理与资金配置办法，要建立合理化的政府采购制度，包括招投标制度、监管制度与评估制度，使社工机构可以凭资质和能力申办各项社会服务，并在政府的规范和社会的监督下相对独立地开展业务。在监管与评估方面，可以将项目基金会人员，专业的社工成员，卫生局和医院员工联合起来，协商摸索一套本土化的监管评估体系，为未来工作的开展积累经验，奠定基础。另一方面，为了避免新系统架构产生新的复杂性，还要加强社工系统内部的自律。［15］要完善社工机构自身组织建设，提升社工服务水平，拓展社工服务范围。医疗社工机构应该更好地巩固院内服务和拓展院外资源、搭建联动机制，双管齐下开展服务。在联结社会资源方面，要广泛联结慈善团体、企业、个人等社会资源，并针对某些特殊病患的需求，搭建与工青妇、残联等政府职能部门的联动机制，争取更多的社会资源，协助医疗系统社会治理职能的发挥。

总之，N区的医务社工服务项目虽然面临着一些发展困境，但从现实效果来看，仍是一项较为成熟的、有推广价值的社工服务模式。中国的医务社会工作只有在与其他行动者的逐步融入中得到认同，使医疗系统内部工作者在实践中了解社工的“全人正常化”的服务理念、手法及功效，建立跨专业间的合作基础及模式，［16］并针对每个地区，每个医疗系统的不同系统环境，设置具有针对性的社工服务活动，才能够发挥最积极的作用，促进整个医疗系统的社工服务体系建设，推动中国本土社会工作事业的发展。

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