围手术期护理记录单的设计及应用

蒲春波，高 彬，贺南翔

(四川省都江堰市人民医院护理部，四川 成都 611830)

围手术期护理记录单的设计及应用

蒲春波，高 彬，贺南翔

(四川省都江堰市人民医院护理部，四川 成都 611830)

目的 探讨围手术期护理记录单的设计及应用效果。方法 自行设计围手术期护理记录单并应用于外科，比较改进前后书写时间及护理人员对表单的效果评价。结果 改进后36名护士书写同病种围手术期护理记录单时间少于改进前，护理文件质量评分高于改进前，护士对围手术期护理记录单的节约书写时间、内容全面、重点突出、记录客观准确、具有书写提示性方面的满意度评分均高于改进前，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 围手术期护理记录单的应用有利于简化护理文件书写，规范护理执业行为，提高工作效率和节约护士书写时间。

围手术期；护理记录单；工作效率

2013 年7 月我院护理部根据卫生部下发的《病历书写基本规范》等相关要求，在外科病区推行围手术期护理记录单，经过不断完善，取得良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院普外科2个病区的护理人员36名，年龄23～50岁[(23±4.25)岁]，工作年限1～32 年[(9±11.31)年]；其中护士20名(55.5%)，护师10 名(27.8%)，主管护师6 名(16.7%)。

1.2 方法 改进原则：符合卫生部关于《病历书写基本规范(试行)》的要求；内容全面，包含术前、术中、术后及出院；能体现出评估、病情观察、护理措施实施、健康教育等方面内容；履行试行、修改、批准、培训、执行的规定程序。2013年1月，医院成立护理文件持续改进组，学习卫生部《病历书写基本规范》，查阅文献，综合国内同行做法，结合本院表格式护理记录单，深入病区听取责任护士、病区护士长的意见，选择普外科作为试点，在试行过程中逐步修改、完善。改进后的围手术期护理记录单为A4格式，纵向排版，分为术前、术后、出院三个版块；术前又分为了术前一日、术晨，充分体现了对患者的评估、护理措施执行、健康教育等多个方面，见样表1～表4。

表1 围手术期护理记录单

表2 术后评估及记录

表3 术后护理记录

意识分为A(清醒)、B(嗜睡)、C(意识模糊)、D(昏睡)、E(浅昏迷)和F(深昏迷)；切口情况：无(无渗出)、有(有渗出)；吸氧方式：鼻(鼻导管)；面(面罩)；皮肤情况：完整：打“√”；异常：出血点、破损、水肿等；导管：以“√/√”表示导管正常/落实导管相关护理措施

表4 出院评估 评估日期： 月 日 时

1.3 评价方法 比较实施前(2013年1～6月)和实施后(2013年7～12月)普外科36名护理人员各书写1份同病种入院患者围手术期护理记录的平均时间；并采用自制护理记录书写评定问卷对护理人员进行调查，调查包括书写时间、书写方便性、个性化服务等方面。经护理专家审阅，运用Liket5级评分法[1]，以非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意分别计1～5分。发放问卷36份，回收36份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理。计量资料采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后护理记录书写时间比较 改进前同病种护理记录书写时间(5.62±0.94)min，改进后(3.72±0.33)min，差异有统计学意义(t=11.443，P< 0.05)。

2.2 改进前后护理人员对护理记录单使用的书写评价 改进后护理文件质量评分较改进前明显提高，护士对节约书写时间、内容全面、重点突出、记录客观准确、具有提示性方面的满意评分均高于改进前，见表5。

表5 改进前后护理文件质量评分及护理人员对护理记录单的书写满意评分比较 (分)

3 讨论

2010年7月，随着优质护理服务的开展，卫生部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，下发了关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，并推荐了参考样式[2]。 2011年卫生部制定的《三级综合医院评审标准(2011版)》中第五章护理管理与质量持续改进中又提出，护理人员要依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素[3]。围手术期患者护理人员要做好患者及家属术前、术后的解释和教育工作与记录，将评估与护理措施、健康教育有效落实相结合，便于提高工作效率又能得到法律的保障。

围手术期护理记录单的优点：①简化护士的书写，节约时间。护士治疗工作繁重[4]，优质护理服务要求简化护士的书写，将时间还给护士，护士还给患者。该围手术期护理记录单的使用使手术患者术前、术中、术后需要护士文字记录的内容大多以打“√”的形式描述，使护理记录更加方便、快捷、完善。②记录及时、客观、准确，保障护士执业安全。护理记录反映患者的病情变化及住院期间的医疗护理过程，作为医疗护理行为的法律凭证具有重要的意义。有报道指出，护理管理者应从法律的角度审视和规范护理记录的质量标准[5]。该围手术期护理记录单内容全面，都是客观记录，不需要护士进行过多描述，避免了一些主观的叙述，减少了法律纠纷。③提高了护士工作效率。随着IT技术的快速发展，电子护理记录在许多医院应运而生[6]，而围手术期护理记录单的设计与电子护理记录的要求不谋而合，其内容清楚明了，一目了然。结果显示，改进前后护理记录时间比较，差异有统计学意义，护理人员对节约时间的满意度也明显提升，这样护士有更多的时间与患者进行沟通和交流，护患关系也更加和谐；另外医护人员查阅起来也更加方便，因为表单采用框架式结构设计，各个阶段位置固定，项目清晰，便于医护人员短时间内掌握病情及治疗护理。④病情观察全面。临床护理实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，应充分考虑患者的心理、社会、文化等因素，要帮助患者及家属了解护理的重点内容。本记录单在设计时充分考虑到围手术期的评估、病情观察、护理措施落实及健康教育等方面，设计了术前患者的社会支持系统、心理状态、相关知识掌握情况、术晨患者的睡眠、术后的镇痛方式、出院相关知识掌握等相关项目，护理人员只需按记录单上要求逐一落实，就能提供完整、连续的护理。如表5所示，护理人员对内容全面性及重点突出方面都很认可，但是在个性化方面还有待完善。⑤加速外科护士成长，促进人力资源的的效利用。护理记录是患者在医院接受护理的文书资料[7]，随着优质护理服务工作的深入开展，临床护理人员需求量加大，新护士的高效培养成为护理管理者面临的重要问题。表5显示围手术期护理记录单的设计内容全面、重点突出、有提示性等方面都明显优于之前所用护理记录单，也减少了由于护士专业水平参差不齐而出现的记录不规范、病情观察和护理措施记录不全面的现象，有利于新护士掌握围手术期护理常规，把握观察重点，全面评估患者，提供良好的护理服务。⑥护理文件书写质量提升。传统护理记录单全部采用文字描述，术前、术中、术后记录跨度大，很难达到规范化书写。采用规范化的围手术期护理记录单后，因为其标准化设计内容多，文字描述少，护理文件质量控制平均成绩有明显的提升。

综上所述，本记录单符合国家卫生计划生育委员会对护理工作的指导精神，也是优质护理服务的重要体现，但尚存在一些不足，如手术后转麻醉复苏室的护理记录需要另外增加表单。本表单篇幅有限，只适用于术后无特殊病情变化的患者，如果术后患者病情危重，我院是采用了转一般表格式护理记录单方法来解决，这些还有待进一步完善。

[1] 许芸，谢小华，曾小英.出院随访系统在住院患者护理满意度调查中的应用[J].中国实用护理杂志，2013，29(11)：68.

[2] 中华人民共和国卫生部.关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[S].2010.

[3] 卫生部.医院评审评价工作文件汇编[M].北京：人民卫生出版社，2012：215.

[4] 余雪莲，护理干预延续服务改善高血压患者及健康相关行为的效果分析[J].实用医院临床杂志，2013，10(5)：228-229.

[5] 吕茂华，杨素兰.护理记录缺陷中潜在法律问题探讨[J].实用医院临床杂志，2006，3(2)：96.

[6] 卿爱萍，李红梅.电子护理记录与手写护理记录临床效果比较[J].实用医院临床杂志，2008，5(1)：87-88.

[7] 刘梅瑶，罗学英.临床护理记录缺陷分析与对策[J].实用医院临床杂志，2008，5(4)：143-144.

R248.2

A

1672-6170(2015)04-0120-04

2014-12-30；

2015-01-22)