经皮腔内血管成形术在糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的应用

解德琼，朱 军，唐前容，朱 磊，李 程，赵 平

(四川省宜宾市第二人民医院，a.肾内科，b.放射介入科，四川 宜宾 644000)

经皮腔内血管成形术在糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的应用

解德琼a，朱 军b，唐前容a，朱 磊a，李 程a，赵 平a

(四川省宜宾市第二人民医院，a.肾内科，b.放射介入科，四川 宜宾 644000)

目的 观察经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘狭窄中的应用效果。方法 选择20例基础疾病为糖尿病肾病的血液透析动静脉内瘘狭窄患者进行PTA治疗，比较PTA治疗前后的血管造影表现、透析血流量及静脉压变化。结果 19例患者经球囊扩张后，狭窄段明显扩张，触诊感血管震颤增强，经造影证实狭窄小于30%。术后首次血液透析血流量由扩张前(124.32±18.43)ml/min 增至(242.12±16.35)ml/min；在血流量为250 ml/min时，静脉压由扩张前的(178.46±13.4)mmHg 降至(98.62±14.36)mmHg；kt/V较前明显提高，差异有统计学意义(P< 0.05)。术中未出现血管破裂、出血及血栓形成等并发症。结论 PTA是治疗糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘狭窄的有效方法，其操作简便、创伤小、近期效果明显，对血液透析动静脉内瘘的维护有重要价值.

血液透析；动静脉内瘘；经皮血管成形术

血液透析患者血管通路包括动静脉内瘘、人工血管、带cuff长期导管等。自体动静脉内瘘是尿毒症维持血液透析患者最重要的血管通路，内瘘的通畅是保证血液透析充分性的重要条件，动静脉内瘘的通畅受多种因素的影响如自身血管条件、血栓形成、内瘘吻合技术与方法、穿刺与压迫技术等。临床实践发现动静脉内瘘可因反复穿刺、感染、压迫及动脉硬化等原因发生狭窄，甚至闭塞，导致内瘘功能不良，不能满足透析需要，透析充分性下降，直接影响到患者生存质量[1～3]。既往治疗动静脉内瘘狭窄多采用再次手术重建，祛除狭窄段血管重新吻合，或选择其他部位重新造瘘，创伤大且并发症多，患者及家属不易接受。近年来经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)开始应用于动静脉内瘘狭窄的治疗，此方法微创，能保持血管的解剖完整性，更为重要的是，最大限度保留了血管资源[4～6]。糖尿病肾病维持性血透的患者日益增多，该人群因糖尿病本身所致血管病变明显，血管通路难以建立以及使用期限短，在使用过程中容易出现血管狭窄及闭塞，尽管目前在临床中采用钝针穿刺、改进吻合技术等方法，但仍不能有效改善内瘘狭窄的发生。本研究旨在探讨PTV在糖尿病肾病血液透析动静脉内瘘狭窄治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月至2014年4月在我院行维持性血液透析的基础疾病为糖尿病肾病的尿毒症患者20例，男12例，女8例，年龄45～72岁。均采用桡动脉头静脉内瘘，行端端吻合，内瘘使用时间为2个月至4年，平均16个月，每周透析三次。患者临床表现、血管彩超符合内瘘狭窄或闭塞标准。患者每次透析时采用贝朗在线监测系统监测患者尿素清除指数(Kt/V)。术前血管造影明确动静脉吻合口狭窄15例，引流静脉狭窄5例，与术前彩超结果相符。

1.2 内瘘狭窄或闭塞的判断 体格检查：动静脉内瘘吻合口附近头静脉充盈差，可见塌陷。动静脉内瘘处血管搏动及杂音减弱、出现高调杂音或杂音消失，透析穿刺困难、抽不出血液，透析时血流量下降、静脉压升高，透析中瘘管抽空现象，机器静脉压报警，不能满足透析需要。术前专人彩色超声多普勒血流成像检查显示：20例静脉血流速度降低，单纯吻合口狭窄15例，多发狭窄5例。

1.3 治疗方法 所有患者经彩超证实内瘘狭窄后，均在治疗前行血管造影检查，以了解动静脉透析通路狭窄的部位、程度、范围等，以便选择合适直径和长度的球囊扩张方案。常规选择肱动脉顺行穿刺(若血管造影明确病变部位位于回流静脉，则直接穿刺头臂静脉)，穿刺点为肘窝皮肤皱折线上5～8 cm，肱二头肌内侧缘肱动脉搏动处。穿刺成功后置入5F动脉鞘，经动脉鞘送入5F Cobra导管或单弯导管至桡动脉行造影。造影剂选择碘海醇或碘克沙醇注射液，一般用生理盐水适当稀释，动态采集图像，造影确定病变部位后，尽量送入0.035 in泥鳅导丝通过狭窄处，若造影显示闭塞严重，可直接选择0.014 in或0.018 in微导丝开通，吻合口区一般选择4 mm或5 mm直径球囊进行扩张，回流静脉段病变则选择6～8 mm球囊。具体方法是将球囊定位于狭窄处，扩张狭窄段血管，扩张压力6～17 kPa，连续扩张2～4次，每次持续时间1 min，如首次扩张后仍有狭窄，可予稍大气囊再次扩张，术中给予肝素注射液0.5 mg/kg，术后口服阿斯匹林(100 mg/d)抗凝。PTA手术成功标准[1]：术后造影证实狭窄率<30%，血流速度显著增快。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义.

2 结果

除1例因吻合口狭窄严重，扩张困难，术中出血，血栓形成，终止手术，其余19例患者扩张后血管造影示残余狭窄率<30%(图1)，均未出现血管内膜撕裂、血管破裂、出血、血栓形成等并发症。随访观察6个月，19例患者均能维持有效血液透析，监测Kt/V>1.3，1例患者在术后3个月再次发生狭窄，进行了第2次PTA治疗，术后即能完成有效透析；1例患者6月后发生闭塞，再次球囊扩张手术失败，后行人工血管移植术。1年后随访，19例患者中8例出现内瘘失功。PTA后见血流明显增快，听诊内瘘杂音响亮，触诊血管震颤增强。术后第2天首次行血液透析，透析血流量由扩张前的(124.32±18.43)ml/min 增至(242.12±16.35)ml/min，在血流量为250 ml/min时，静脉压由扩张前的(178.46±13.4)mmHg 降至(98.62±14.36)mmHg。在线监测透析充分性Kt/V由扩张前的(0.94±0.13)提高到(1.31±0.11)，差异有统计学意义(P< 0.05)。PTA前透析后多数患者诉恶心、呕吐、食欲差、全身乏力，部分患者不能完成透析、超滤困难，术后患者行血液透析上述症状明显好转。

图1 内瘘狭窄患者PTA治疗造影 a：肘静脉狭窄；b：球囊扩张；c：扩张后复查；d：吻合口狭窄；e：球囊扩张；f.扩张后血栓形成

3 讨论

建立和维护血管通路是保证充分透析的首要条件，满意的血管通路需满足流量佳、穿刺容易、止血方便、并发症低等条件。动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血透通路，是透析患者的“生命线”，而狭窄和闭塞是导致其失功最常见的并发症。国内外多位学者报道，动静脉内瘘5年通畅率为30%～50%，而糖尿病一直被认为是内瘘狭窄的危险因素之一[7]。糖尿病患者由于广泛动脉粥样硬化、血管内膜增生、钙化，长期高血糖、糖基化产物损伤内皮，血管弹性往往较差，管腔分层、缩小，自身修复能力差，同时因疾病本身所致血粘度、血脂高，给自体动静脉内瘘的建立带来困难，易形成血栓，甚至在吻合后即形成血栓。临床发现即使内瘘成功，其寿命也明显低于其他透析患者，易在等待成熟的过程中或使用较短的时间内狭窄或逐渐闭塞。糖尿病患者在血液透析过程中也较其他患者易发生低血压，而低血压的发生可以加速内瘘的血栓形成及失功。

血液透析中静脉压增高、透析血流量不足、出现抽空现象，彩色超声多普勒血流成像检查发现内瘘血流速度明显降低，即提示内瘘狭窄可能，血管造影可明确确切狭窄部位、范围、程度。以往一旦发生动静脉内瘘狭窄，立即手术切除狭窄段重新吻合血管或在其它部位建立内瘘，血管完整性受到破坏，患者及家属难以接受。同时，糖尿病肾病患者因血管条件差，建立前臂高位内瘘相对较多，本组患者有5例是高位内瘘，如果狭窄后重新手术，可利用的血管资源明显减少，重新建立新的血管通路难度增大，甚至失去重建内瘘的可能性[8，9]，即使手术成功，可供穿刺区域有限，护理也存在困难，同时增加心衰可能。

根据美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指南，当血管狭窄>50%，同时合并透析时血流量下降、静脉压升高、透析充分性下降时，应首选PTA治疗，尽管目前临床多采用彩超进行内瘘功能监测，但血管造影是确认动静脉内瘘是否存在狭窄及狭窄的程度和范围的金标准，PTA技术和临床成功率均大于90%[10]。我们的初步临床实践证实，PTA是处理糖尿病肾病血液透析患者内瘘狭窄的安全有效的方法，值得临床推广应用。与再次手术相比，PTA后可即刻用原血管进行血液透析，避免了重新中心静脉插管，减少患者血栓形成、腔静脉狭窄等可能并发症。PTA在发达国家近年已逐渐取代重复手术，成为内瘘狭窄的首选治疗方案，但PTA费用昂贵，且远期效果尚难肯定，需进一步研究。

本研究选择肱动脉顺行穿刺造影，很好地显示吻合口狭窄情况，确定引流静脉和静脉流出道是否通畅，血管造影显示狭窄65%发生在动-静脉内瘘吻合口，这可能与吻合口处桡动脉、头静脉血管内径不一致，引起血管内切应力增高，使吻合口内膜过度增生有关。此外血液透析时血流量达200～250 ml/min，血流易形成涡流，对血管壁产生冲击力，导致血管内皮细胞受损及炎症介质释放，最终导致内膜平滑肌细胞增生[11]，管腔变小，最终狭窄甚至闭塞可能。根据血管造影显示血管狭窄范围、部位、血管直径，选用合适球囊，避免球囊过大而损伤血管，糖尿病因微血管病变，血管脆性大，充盈球囊应缓慢，控制压力，仔细观察，切忌压力过大、盲目扩张导致血管内膜撕裂，甚至血管破裂。扩张过程中，3例患者诉疼痛较剧，予以5%利多卡因注射液做血管周围局部浸润麻醉、肌注罂粟碱解痉、缓解疼痛。本组1例患者在球囊扩张过程中出现出血、血栓形成。血管成形术后，患者流量佳，静脉压明显下降，透析充分性得到保证，避免了无效透析，提高患者生活质量。

临床实践显示球囊扩张治疗本身也存在一定的风险和不良反应：首先气囊充气扩张时的疼痛，多数患者很难耐受，利多卡因、罂粟碱仅对部分患者有效，临床中需进一步探讨有效缓解疼痛的方法或药物；其次，糖尿病肾病患者的血管脆性大，弹性差，尤其是动脉狭窄扩张时很容易血管破裂出血，因患者多合并高脂血症、血粘度异常，采取止血措施又易致血栓形成。对普通球囊扩张效果不理想的患者，近期国内外学者有采用带切割刀球囊或高压球囊扩张获得满意效果的报道[12，13]，而切割球囊及高压球囊在临床尚未普及，其适应证及应用指征有待进一步研究达成共识。本研究20例除1例扩张过程中血栓形成，1例术后发生再狭窄，行第2次PTA治疗，1例再次PTA失败行人工血管移植，其余病例在随访过程中均能完成有效透析，结果提示，PTA治疗糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘狭窄近期效果明显，改善狭窄甚至闭塞的内瘘，保证透析充分性，减轻患者痛苦。总之，球囊扩张技术在糖尿病肾病血液透析患者动静脉内瘘狭窄修复治疗中有一定的临床价值，具有操作简单、创伤小的优势，可在糖尿病肾病维持性血液透析患者动静脉内瘘狭窄中推广应用。

研究发现通过PTA，患者内瘘狭窄成功率高达90%，但远期效果尚不肯定。本研究也仅观察PTA术后半年临床使用情况，是否远期效果理想需进一步研究探讨。动静脉内瘘狭窄原因涉及多方面，而糖尿病肾病患者内膜及中膜成纤维细胞增生，管壁钙化，完全可能再次发生狭窄，术后抗凝药物的使用、护理、内瘘肢体保护、功能锻炼、避免透析过程中低血压发生、血管彩超定期监测、血糖控制仍是维护糖尿病肾病患者动静脉内瘘的重要手段。

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Application of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of arteriovenous fistula stenosis or occlusion in diabetic nephropathy patients with hemodialysis

XIE De-qionga，ZHU Junb，TANG Qian-ronga，ZHU Leia，LI Chenga，ZHAO Pinga

(a.Department of Nephrology，b.Department of radidogy，The Second People's Hospital of Yibin，Yibin 644000，China)

Objective To observe the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the treatment of arteriovenous fistula stenosis in diabetic nephropathy (DN) patients with hemodialysis.Methods Twenty hemodialytic DN patients with arteriovenous fistula stenosis were selected to have PTA.The angiographic findings，changes in blood flow volume and venous pressure level during hemodialysis between pre-and post-operation were compared.Results In 19 patients，the stenotic segment was dilated，the occluded site was re-canalized and the palpation feeling of thrill became stronger immediately after PTA.The stenosis was less than 30% confirmed by angiography.The hemodialysis blood flow was increased from(124.32 ± 18.43)ml/min of pre-operation to(242.12 ± 16.35)ml/min of post-operation.The venous pressure was decreased from(178.46 ± 13.4)mmHg of pre-operation to(98.62 ± 14.36)mmHg of post-operation when blood flow volume was 250 ml/min.No complications such as vascular perforation，hemorrhage and thrombosis were observed during the operation.Conclusion PTA is an effective，safe and micro-invasive treatment for arteriovenous fistula stenosis or occlusion.It could be chosen as the treatment for certain patients with indications.

Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Percutaneous transluminal angioplasty

四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：130501)

R459.5

A

1672-6170(2015)04-0049-04

2015-01-26；

2015-03-15)