鼻-鼻窦病变合并人类免疫缺陷病毒感染治疗分析

2015-06-24 14:41鲍诗平刘勇刚张伟焦楠江玲燕张淼
中国全科医学 2015年36期
关键词:喉头鼻窦鼻炎

鲍诗平,刘勇刚,张伟,焦楠,江玲燕,张淼

·临床诊疗提示·

鼻-鼻窦病变合并人类免疫缺陷病毒感染治疗分析

鲍诗平,刘勇刚,张伟,焦楠,江玲燕,张淼

目的初步探讨鼻-鼻窦病变合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的临床特点,分析鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者的治疗方法。方法选取2010年4月—2014年10月首都医科大学附属北京佑安医院耳鼻咽喉头颈外科收治的符合纳入与排除标准的鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者20例为研究对象。收集患者的一般资料〔包括患者性别、年龄、病程、治疗前CD4+T淋巴细胞计数、疾病种类(慢性鼻炎7例、慢性鼻-鼻窦炎5例、鼻腔鳞癌2例、鼻出血2例、过敏性鼻炎2例、咽囊炎1例、鼻腔血管瘤1例)及临床治疗方案〕和治疗前、治疗后2周、治疗后1个月视觉模拟量表(VAS)评分。结果慢性鼻炎、过敏性鼻炎患者病程1周~3年,治疗前CD4+T淋巴细胞计数7~675个/μl,治疗前VAS评分(25.6±5.2)分。主诉鼻塞、嗅觉减退、头痛等慢性鼻炎症状的患者予以等渗鼻冲洗和/或鼻喷糖皮质激素治疗;主诉鼻塞、鼻涕伴鼻痒等过敏性鼻炎症状的患者予以高渗鼻冲洗+鼻喷糖皮质激素,加口服抗过敏药物治疗。治疗后2周VAS评分(11.2±3.2)分,治疗后1个月VAS评分(7.2±3.6)分。慢性鼻-鼻窦炎患者病程1~3个月,治疗前CD4+T淋巴细胞计数186~537个/μl,治疗前VAS评分(35.2±4.4)分。其中2例行保守治疗,包括鼻喷糖皮质激素、鼻冲洗和口服黏液促排剂、抗生素治疗;3例采取标准的功能性内镜鼻窦手术,术后辅助药物综合性治疗。治疗后2周VAS评分(24.0±2.8)分,治疗后1个月VAS评分(16.8±8.8)分。鼻腔鳞癌患者病程分别为1个月、7个月,治疗前CD4+T淋巴细胞计数分别为252个/μl、797个/μl,治疗前VAS评分均为40.0分。均予以活检确诊后,1例采取内镜下鼻腔鳞癌根治术,另1例伴发颈部淋巴结转移、骨转移行化疗。治疗后2周VAS评分均为32.0分,治疗后1个月VAS评分分别为12.0分、32.0分。鼻出血患者病程均为1 d,治疗前CD4+T淋巴细胞计数分别为7个/μl、196个/μl,治疗前VAS评分分别为40.0分、12.0分。根据鼻腔出血程度、范围及出血量采取膨胀海绵、胶原蛋白海绵、碘仿纱条等不同填塞物进行前鼻孔填塞,均在2~3 d拔除填塞物;其中1例为中鼻道后端出血,行前后鼻孔填塞。治疗后2周VAS评分分别为16.0分、0分,治疗后1个月VAS评分分别为8.0分、0分。咽囊炎患者病程1个月,治疗前VAS评分0分。予以内镜下鼻咽肿物切除术,术后恢复顺利。治疗后2周VAS评分0分,治疗后1个月VAS评分0分。鼻腔血管瘤患者病程2个月,治疗前CD4+T淋巴细胞计数321个/μl,治疗前VAS评分40.0分。行内镜下血管瘤切除术,术后恢复顺利。治疗后2周VAS评分16.0分,治疗后1个月VAS评分0分。结论鼻-鼻窦病变合并HIV感染的临床表现存在特异性,积极治疗有效,但应根据适应证慎重选择手术患者。

鼻疾病;鼻窦疾病;HIV;治疗

鲍诗平,刘勇刚,张伟,等.鼻-鼻窦病变合并人类免疫缺陷病毒感染治疗分析[J].中国全科医学,2015,18 (36):4483-4486.[www.chinagp.net]

Bao SP,Liu YG,Zhang W,et al.Analysis of treatment of rhino-sinus lesion combined with HIV infection[J].Chinese General Practice,2015,18(36):4483-4486.

鼻-鼻窦病变合并人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者在耳鼻咽喉头颈外科临床较为常见,且少数患者以耳鼻咽喉头颈外科疾病为首发疾病就诊。该类患者临床表现是否存在特异性,如何制定治疗方案,有哪些影响其治疗效果的临床因素,均是目前尚待讨论的问题。据统计,截至2010年10月我国HIV感染患者约370 393例[1]。HIV感染患者的CD4+T淋巴细胞受到破坏,免

疫监视和清除功能降低,自身免疫系统异于未感染患者[2]。鼻黏膜具有免疫功能,黏膜上皮及固有层中的T、B淋巴细胞在炎性反应中发生明显变化。而鼻-鼻窦病变是耳鼻咽喉头颈外科发病率最高的疾病之一[3]。本研究初步探讨鼻-鼻窦病变合并HIV感染的临床特点,分析鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者的治疗方法。

1对象与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准:(1)有鼻-鼻窦病变主诉和/或表现;(2)依据疾病预防控制中心出具的确诊报告[4],确诊HIV感染;(3)预计存活时间≥3个月;(4)能够接受并依从研究安排进程、进行复查和随访并知情同意;(5)无重大肝、脑、肾、肺等合并症。排除标准:(1)拒绝或因实际困难无法定期随访;(2)原发病恶化,出现多系统重大合并症;(3)因原发病出现治疗禁忌,接受其他治疗对患者病情有益的情况下,患者依从性差。

1.2研究对象及分组选取2010年4月—2014年10月首都医科大学附属北京佑安医院耳鼻咽喉头颈外科收治的符合纳入与排除标准的鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者20例为研究对象。其中男18例,女2例;年龄10~77岁,平均年龄(38.8 ±16.1)岁;病程1 d~3年;治疗前CD4+T淋巴细胞计数7~797个/μl;慢性鼻炎7例,慢性鼻-鼻窦炎5例,鼻腔鳞癌2例,鼻出血2例,过敏性鼻炎2例,咽囊炎1例,鼻腔血管瘤1例。本研究符合首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会标准。

1.3研究方法

1.3.1一般资料收集包括患者性别、年龄、病程、治疗前CD4

+T淋巴细胞计数、疾病种类及临床治疗方案。为保证病例资料研究的一致性和可重复性,选择同一研究者进行病例资料登记和分析。

1.3.2视觉模拟量表(VAS,visual analogue scale)[5-6]评分

记录患者治疗前、治疗后2周、治疗后1个月VAS评分。VAS包括鼻塞、流涕、头痛、嗅觉4个维度,每个维度0~10分,总分40分,患者根据自身主观症状进行评分,VAS评分越高,表明症状越严重。

2结果

2.1慢性鼻炎、过敏性鼻炎慢性鼻炎、过敏性鼻炎患者病程1周~3年,治疗前CD4+T淋巴细胞计数7~675个/μl,治疗前VAS评分(25.6±5.2)分。主诉鼻塞、嗅觉减退、头痛等慢性鼻炎症状的患者予以等渗鼻冲洗和/或鼻喷糖皮质激素治疗;主诉鼻塞、鼻涕伴鼻痒等过敏性鼻炎症状的患者予以高渗鼻冲洗+鼻喷糖皮质激素,加口服抗过敏药物治疗[5]。治疗后2周VAS评分(11.2±3.2)分,治疗后1个月VAS评分(7.2±3.6)分。

2.2慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎患者病程1~3个月,治疗前CD4+T淋巴细胞计数186~537个/μl,治疗前VAS评分(35.2±4.4)分。根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[7],采取保守治疗或手术治疗,其中2例行保守治疗,包括鼻喷糖皮质激素、鼻冲洗和口服黏液促排剂、抗生素治疗;3例采取标准的功能性内镜鼻窦手术,术后辅助药物综合性治疗。治疗后2周VAS评分(24.0±2.8)分,治疗后1个月VAS评分(16.8±8.8)分。

2.3鼻腔鳞癌鼻腔鳞癌患者病程分别为1个月、7个月,治疗前CD4+T淋巴细胞计数分别为252个/μl、797个/μl,治疗前VAS评分均为40.0分。均予以活检确诊后,1例采取内镜下鼻腔鳞癌根治术,另1例伴发颈部淋巴结转移、骨转移行化疗。治疗后2周VAS评分均为32.0分,治疗后1个月VAS评分分别为12.0分、32.0分。

2.4鼻出血鼻出血患者病程均为1 d,治疗前CD4+T淋巴细胞计数分别为7个/μl、196个/μl,治疗前VAS评分分别为40.0分、12.0分。根据鼻腔出血程度、范围及出血量采取膨胀海绵、胶原蛋白海绵、碘仿纱条等不同填塞物进行前鼻孔填塞,均在2~3 d拔除填塞物;其中1例为中鼻道后端出血,行前后鼻孔填塞。治疗后2周VAS评分分别为16.0分、0分,治疗后1个月VAS评分分别为8.0分、0分。

2.5咽囊炎咽囊炎患者病程1个月,治疗前VAS评分0分。予以内镜下鼻咽肿物切除术,术后恢复顺利。治疗后2周VAS评分0分,治疗后1个月VAS评分0分。

2.6鼻腔血管瘤鼻腔血管瘤患者病程2个月,治疗前CD+

4T淋巴细胞计数321个/μl,治疗前VAS评分40.0分。行内镜下血管瘤切除术,术后恢复顺利。治疗后2周VAS评分16.0分,治疗后1个月VAS评分0分。

3讨论

鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者在耳鼻咽喉头颈外科临床较为常见,笔者临床经验发现,该类患者临床表现存在特异性,因此开展了针对鼻-鼻窦病变HIV感染的临床研究。根据中华医学会第五次全国艾滋病学术会议制定的艾滋病诊疗指南[1],截至2010-11-23全球目前仍存活有3 330万HIV感染者,中国截至2010-10-31累计报告HIV感染者和艾滋病患者370 393例,其中艾滋病患者132 440例,死亡68 315例。随着我国艾滋病患者人数的增加,艾滋病伴发疾病的特殊诊治日益突出[8]。为该特殊人群提供专科、专业的针对性治疗,并兼顾其原发病的诊治成为综合性传染病特色医院耳鼻咽喉头颈外科的重要工作。

本研究中,鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者在加强治疗和局部护理的条件下,治疗后患者的VAS评分降低。慢性鼻炎和过敏性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、鼻腔鳞癌、鼻出血、咽囊炎、鼻腔血管瘤的手术率分别为0、60%(3/5)、100% (2/2)、0、100%(1/1)、100%(1/1)。提示慢性鼻炎、过敏性鼻炎和鼻出血需要药物保守治疗,慢性鼻-鼻窦炎可根据指南采取手术治疗,鼻腔鳞癌、咽囊炎和鼻腔血管瘤需采取手术治疗。鼻-鼻窦病变合并HIV感染患者内镜术后鼻窦窦口水肿明显、窦腔内脓性分泌物持续存在,囊泡、干痂形成较多,上皮化过程缓慢,粘连形成。部分患者出现窦口闭塞,需鼻内镜特殊处理吸除囊泡、干痂、分泌物,进行粘连分离、开放窦口。笔者认为,造成此类临床结果的原因可能为:(1)合并HIV感染患者,其鼻腔黏膜黏液纤毛运输系统可能因病毒感染存在异常;(2)鼻腔黏膜特异性免疫和非特异性免疫受病毒影响,鼻黏膜自洁能力降低;(3)机会性致病菌感染导致鼻腔鼻窦局部微循环障碍。美国匹茨堡大学医学中心Nguyen等[8]对HIV感染患者鼻腔携带金黄色普通球菌和相关感染的研究、美国Lin等[9]对HIV感染患者的鼻腔黏膜细胞形态研究、瑞士Palm等[3]对HIV感染患者进行的鼻腔黏膜一氧化氮(NO)测定的研究也证实了以上观点。另有学者认为,鼻腔金黄色葡萄球菌定植是HIV感染患者感染和抗生素耐药的原因[10]。因此合并HIV感染患者功能性鼻内镜手术术后尽管已经加强抗病毒等内科治疗,但鼻腔鼻窦局部病变反复,用药、随访时间延长。本研究组经过临床观察分析认为,合并HIV感染的患者术前CD4+T淋巴细胞计数影响患者术后Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分,提示患者接受手术时的免疫状态、艾滋病的病程进展、疾病分期可能对手术疗效存在影响,为合并HIV感染患者进行鼻内镜手术前,应常规进行流式细胞学检查和HIV-DNA载量测定,同时综合评估患者全身情况。以往有学者报道,HIV感染患者口腔疾病的发病率与CD4

+T淋巴细胞计数存在相关性[11]。国内从事艾滋病外科手术的学者认为,CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl的艾滋病患者原则上是手术的禁忌证[12]。笔者基本认同此观点,但基于各专科特殊性,在合并HIV感染患者的鼻内镜手术中尚需进一步探讨。

HIV主要侵犯人体免疫系统,造成T淋巴细胞、巨噬细胞和网状系统数量异常和功能障碍。导致人体细胞免疫功能缺陷,人体更易罹患各种机会性感染和肿瘤疾病[13]。从初始感染HIV到临床终末期将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期[14]。艾滋病合并耳鼻咽喉头颈部疾病的发病率为40%~60%[15]。英国Chong等[16]在一项颅脑磁共振成像的调查中发现,HIV感染和艾滋病患者鼻-鼻窦病变的发生率高达1/7。耳鼻咽喉头颈部疾病合并HIV感染的发病特点突出表现为发病率高、症状反复、易出现头颈面部合并症、治疗效果欠佳、治愈率低[17]。杨歆瑶[18]报道耳鼻咽喉头颈部疾病合并艾滋病的治愈率不到10%,并提出艾滋病患者的耳鼻喉感染应选择针对性抗感染治疗方案和加强局部护理,减少手术治疗,以防止患者感染风险增加。因首发耳鼻咽喉头颈部疾病而就诊的艾滋病患者占全部就诊患者的70%~80%,鼻-鼻窦病变在耳鼻咽喉头颈部疾病发病率居首[19]。因此提示医护人员对临床久治不愈、病情反复的鼻-鼻窦病变患者应警惕合并HIV感染的可能,以降低职业暴露和患者间感染的风险。

综上所述,鼻-鼻窦病变合并HIV感染的临床表现存在特异性,积极治疗有效。由于合并HIV感染的患者功能性鼻内镜手术术后普遍存在恢复延迟甚至主观症状未减轻或消失的情况,因此在为该类人群进行手术时应严格把握手术适应证,谨慎选择患者,并在术前让患者充分知情同意。由于样本量、疾病种类尚存在局限性,仍需适当规模的临床研究和基础研究进一步探讨。

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Analysis of Treatment of Rhino-sinus Lesion Combined W ith H IV Infection

BAO Shi-ping,LIU Yong-gang,ZHANGWei,et al.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck,Beijing Youan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100069,China

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatmentmethods of rhino-sinus lesion combined with HIV infection.Methods Enrolled 20 patients of rhino-sinus lesion combined with HIV infection who

treatment in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck of Beijing Youan Hospital,Capital Medical University from April 2010 to October 2014.The general data of patientswere collected,including gender,age,duration of disease,CD4+T cell countbefore treatment,disease categories(7 cases of chronic rhinitis,5 cases of chronic rhino-sinus disease,2 cases of nasal squamous cancer,2 cases of nosebleed,2 cases of anaphylactic rhinitis,1 case of pharyngeal bursitis and 1 case of nasal hemangioma)and clinical treatmentmethods and VASscore before treatment,two weeks after treatmentand onemonth after treatment.Results

For patientswith chronic rhinitis and anaphylactic rhinitis,the duration of disease lasted for one week to three years;before treatment,the CD4+T cell countwas7-675/μl,and the VASscore was(25.6±5.2);the patientswho hadmajor complaints of nasal congestion,olfaction problem,headache and other symptoms of chronic rhinitis were given permeating nasal irrigation and/or glucocorticoid treatment by nasal spray;patients who had major complaints of nasal congestion,nasalmucus combined with rhinocnesmus and other symptoms of allergic rhinitiswere given high-degree permeating nasal irrigation plus corticosteroids by nasal spray aswell as oral administration of antiallergic drug;the VASscorewas(11.2±3.2)two weeks after treatmentand was(7.2±3.6)onemonth after treatment.For patientswith chronic rhinitis and rhinosinusitis,the duration of disease lasted for one to three months;before treatment,the CD4+T cell count was 186~537/μl,and the VAS score was(35.2±4.4);2 patients were administrated with conservative treatment methods including glucocorticoid by nasal spray,nasal irrigation,chelating agents for oralmucous and antibiotic therapy;3 patients were given standard functional endoscopic sinus surgery with comprehensive anxiliary drug therapy;the VAS score was(24.0±2.8)two weeks after treatment and was(16.8±8.8)one month after treatment.For the 2 patients with nasal squamous cancer,the duration of disease was 1 month and 7 months respectively;before treatment,the CD4+T cell counts were 252/μl and 797/μl,and the average VAS score was 40.0;the 2 patients were both definitely diagnosed by biopsy,after which one patient was given endoscopic radical operation for nasal squamous carcinoma and the other patientwho had cervical lymph nodemetastasiswas given bonemetastases chemotherapy;the VAS scores were both 32.0 two weeks after treatment and were 12.0 and 32.0 one month after treatment.For patients with nosebleed,the duration of disease was 1 day,before treatment,the CD4+T cell counts were 7/μl and 196/μl,and the VAS scoreswere 40.0 and 12.0;according to the degree of nosebleed,range and amount of bleeding,different stuffingswere chosen to conduct packing of anterior naris,and the stuffingwas removed 2 to3 days later;one patienthad bleeding at the back-end of middle nasalmeatus,and was treated with stuffing in anterior naris and posterior postnaris;the VASscoreswere 16.0 and 0 two weeks after treatment and were 8.0 and 0 one month after treatment.For the patient with pharyngeal bursitis,the duration of disease lasted for 1 month,and the VAS score was 0 before treatment;the patient was given endoscopic resection of nasopharyngeal tumor and had a favorable recovery after surgery;the VAS score was 0 two weeks after treatment and was 0 one month after treatment.For the patientwith nasal hemangioma,the course of disease lasted for 2 months;before treatment,the CD4

+T countwas 321/μl and the VASscorewas40.0;endoscopic resection of hemangiomawas undertaken on the patient,and the postoperative recovery was favourable;the VAS score was 16.0 two weeks after treatment and was 0 one month after treatment.Conclusion Clinicalmanifestations of rhino-sinus lesion combined with HIV infection has specificity,and positive treatment is effective,while different patients should be adopted with different treatment methods according to specific indications.

Nose diseases;Paranasal sinus diseases;HIV;Therapy

R 765

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.36.017

2015-05-15;

2015-10-28)

(本文编辑:崔丽红)

佑安肝病艾滋病基金资助项目(BJYAH-2011-006);北京市艾滋病临床数据库和样本资源库建设(D13110700530000);北京市乙型肝炎临床数据和样本资料库建设(D131100005313004)

100069北京市,首都医科大学附属北京佑安医院耳鼻咽喉头颈外科

鲍诗平,100069北京市,首都医科大学附属北京佑安医院耳鼻咽喉头颈外科;E-mail:baoshiping@163.com

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