以降钙素原指导急诊科发热患者抗菌药物使用的临床研究

付 晶，施 阳，王 雷，王一凡

(四川省医学科学院·四川省人民医院急诊内科，四川 成都 610072)

以降钙素原指导急诊科发热患者抗菌药物使用的临床研究

付 晶，施 阳，王 雷，王一凡

(四川省医学科学院·四川省人民医院急诊内科，四川 成都 610072)

目的 探讨降钙素原(PCT)在急诊科发热患者中指导抗菌药物使用的临床意义。方法 纳入四川省人民医院急诊内科以“发热”为主诉收入院患者67例，按照随机数字表法分为PCT指导治疗组(P组)和常规检查指导治疗组(C组)，比较两组患者的抗菌药物治疗时间、费用、累积DDD数、临床治愈率，记录PCT值随抗菌药物使用的变化。结果 P组患者的抗菌药物使用率、使用时间、抗菌药物治疗费用、累积DDD数、住院时间均低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组临床治愈率比较差异无统计学意义。随着抗菌药物使用，PCT值呈逐步下降趋势。结论 检测及动态监测PCT值对临床指导抗菌药物的使用及判断患者感染病情变化具有重要临床意义。

降钙素原；发热待查；抗菌药物

发热是临床常见症状，近年来，以“发热”为主诉急诊入院的患者数量日渐增多。引起发热的原因繁多，临床常见原因包括感染性和非感染性疾病两大类。在治疗过程中，对发热原因的鉴别，直接影响是否使用抗菌药物以及使用种类、时间，常常是困扰临床医生的一大难点。过度使用抗菌药物，除增加患者的医疗费用负担外，还可能导致严重的细菌耐药问题，引起抗菌药物使用的一系列附加损害。降钙素原(PCT)近年在感染领域的作用日显突出，对于指导急性胰腺炎、肺炎、脓毒血症等的抗菌药物使用已有较为成熟的研究，但在发热待查类疾病中，PCT的临床意义还报道甚少。本研究旨在通过研究PCT血清浓度的动态变化，探讨PCT在发热待查类疾病中指导抗菌药物使用的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月1日至2014年3月31日我院急诊内科以“发热”为主诉收入院的患者67例。纳入标准为：T ≥ 38.3 ℃，热程 ≥ 3天；年龄≥ 18岁；知情同意，愿意配合治疗过程；无其他感染合并症。排除标准：入院前1周内有全身炎症反应综合征(SIRS)诱发高危因素，如外伤手术、烧伤史或急性胰腺炎起病1周内；OKT-3抗体治疗期间；小细胞肺癌和甲状腺C细胞癌；合并严重脏器功能不全者；入院前已接受抗菌药物治疗者。67例患者按照随机数字表法分为PCT指导抗菌药物治疗组(P组，32例)和常规治疗组(C组，35例)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者均接受补液、保护肝肾功能及营养支持等综合治疗，同时进行体液采集(痰液、尿液、伤口分泌物等)，进行细菌培养。完善胸腹部影像学等常规检查。C组患者根据医生临床经验及相关实验室指标选择使用抗菌药物，不参考PCT值，使用较多的为头孢一、二代和氟喹诺酮类。P组以PCT指导抗菌药物使用：参照《2012降钙素原(PCT)急诊临床应用指南》[1]中针对下呼吸道感染患者PCT水平临床意义及处置建议：PCT< 0.1 ng/ml时，认为基本无细菌感染的可能性，强烈建议不使用抗生素；PCT值为0.1～0.25 ng/ml时，认为细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；PCT值为0.25～0.5 ng/ml时，认为可能存在需要治疗的细菌感染，建议使用抗生素；PCT> 0.5 ng/ml时，认为很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素。本研究中，我们选取PCT> 0.5 ng/ml作为使用抗菌药物的指征，PCT< 0.5 ng/ml或下降90%基础值并持续3天为停用抗菌药物的指征。

1.3 观察指标 ①记录患者一般资料(年龄、性别、体重、体温)；②以14天为观察时间窗，记录患者抗菌药物使用情况：使用率、治疗时间、治疗费用、累及DDD数；③记录患者住院日及转归：住院总费用、住院时间、临床治愈率；④患者入院后完善相关辅助检查判断是否为阳性结果，参考第13版《实用内科学》，a.细菌性肺炎诊断标准为：胸部影像学检查提示肺部新出现或进展行浸润性病变，除外肺结核、肺部肿瘤、肺不张、肺水肿等。b.脓毒血症诊断标准：血培养结果阳性，除外表皮葡萄球菌等污染细菌。c.尿路感染诊断标准：尿常规提示白细胞或(和)脓细胞。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗菌药物使用情况比较 P组在抗菌药物使用率、使用天数、抗菌药物累计DDD和抗菌药物使用费用等均低于C组，差异有统计学意义，见表2。

表2 抗菌药物使用情况比较

2.2 两组住院日及转归的比较 P组住院时间低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组住院总费用及临床治愈率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

2.3 P组血清PCT变化趋势 P组患者在使用抗菌药物治疗后，随着抗菌疗程的延长，PCT> 0.25 ng/ml的患者人数逐步减少。抗菌药物使用1周后，超过半数的患者PCT值已降至0.25 ng/ml以下，10 d后仅有6例患者还在接受抗菌药物治疗，而在观察终点(14 d)时，几乎全部的P组患者PCT值均< 0.25 ng/L，见图1。

图1 PCT浓度随抗菌疗程的变化趋势

组别n住院时间(天)住院总费用(元)临床治愈率(%)P组329.1±3.512890.2±2980.389.5C组3512.5±4.212490.34±3089.788.7统计量t=3.2t=-0.9χ2=0.09P0.030.320.88

3 讨论

发热是临床上常见且疑难的一类以症状为主诉的疾病，病因复杂多样，涉及面广，检查项目繁多且费用昂贵。近年来，急诊科收治发热原因不明患者的数量日益增多，面对这类患者，寻找发热原因，区分感染性或非感染性因素，是否需要使用抗菌药物是困扰临床医生的一大难题。在发热类疾病中，感染因素占了绝大部分比例[1]，然而仅凭临床经验或是诊断性予以抗菌药物治疗，存在较大风险，除了造成医疗资源浪费、增加患者医疗费用外，更可怕的是，过度使用抗菌药物，将导致耐药菌株的加速产生，同时造成抗菌药物附加损害风险的增加[2]。在区分有无感染的情况下，常用的传统指标，如WBC计数、中性粒细胞比例、CRP等值具有较多局限性，受多种因素影响。目前，已经有大量可靠的生物标志物在临床上广泛应用，如D二聚体(D2M)对肺栓塞、脑钠肽(BNP)对急性心力衰竭、肌钙蛋白对心肌梗死具有较强诊断价值。然而，能准确和及时地对细菌感染做出判断仍面临巨大挑战。因此，迫切需要找到一个敏感且干扰因素较少的指标来帮助我们快速做出有无细菌感染的判断，同时指导我们正确及合理使用抗菌药物。

PCT在感染发生3～4小时浓度开始上升，6～12小时达峰，维持24～48小时后缓慢下降至正常水平[3]。PCT具有极佳的阴性预测值，用于筛查发热患者是否伴有细菌感染具有95%的准确率[4，5]。同时，细菌感染患者在经过有效抗菌药物治疗48小时后，血液中的PCT浓度会下降30%以上，甚至恢复正常。因此，可以作为抗菌药物起始及终止治疗的指标。在细菌感染的判断上，临床传统使用CRP、白细胞计数和中性粒细胞等指标，但各自都存在优缺点，且特异性较差。CRP是急性时相反应蛋白中重要的蛋白之一，在机体出现感染、风湿性疾病或手术时，可出现升高表现，是一项敏感的炎性指标，临床可用于监测治疗效果及是否合并细菌感染。但由于CRP在一般SIRS患者或自身免疫性疾病患者体内均可出现升高，无法有效区分发炎或是细菌感染[6]。此外，CRP的敏感性和特异性不高，所以在区分细菌感染和病毒感染时效果也不佳。另外，在使用皮质激素或是抗细胞因子治疗的患者中，CRP的浓度会降低，因此掩盖了CRP在自身免疫性疾病中的实际情况，无法反映这类患者合并细菌感染的真实情况，而PCT则不会出现此类情况[7]。白细胞是人体免疫防御的重要组成部分，其在血液中的正常值为(4.0～10.0)×109/L，常作为机体感染的指标，特别是细菌感染时，外周血白细胞和中性粒细胞数会明显升高。但是白细胞的升高可以是生理性的，同时受到多种因素的影响，如药物，机体其他合并疾病等，故灵敏度和特异度均较差。另外，临床上对发热患者常规需要完善体液细菌培养检查，如血培养、尿培养、伤口分泌物培养等等，通过培养结果能选择更加理想的抗菌药物，但由于体液培养对标本采集要求严格，临床污染率较高，同时培养时间长，通常需要48～72小时，故难以作为急诊患者入院时是否选用抗菌药物的参考指标。

PCT结合临床其他信息能够更准确的明确使用抗菌药物的必要性，同时可以优化抗菌药物的使用疗程，减少抗菌药物不必要的使用，降低其耐药率及不良反应发生率，具有临床和公共卫生的实质性意义。国外一个纳入4221例受试者的实验[8，9]显示，PCT指导抗菌药物使用在任何情况或急性感染的诊断中与死亡或治疗失败的增加不相关。2011年欧洲呼吸协会指南提出在社区获得性肺炎的患者，尤其是重症感染患者中，应使用PCT来指导抗菌药物的治疗[10]。

PCT除了能判断体内有无细菌感染外，其升高的程度还可以提示感染的严重程度以及患者病情变化的情况。在抗菌药物治疗过程中，动态监测PCT值可以对患者病情变化及预后做出较好的判断。有研究发现入院后PCT值在48小时内下降是预后良好的指标。Georgopoulou[11]等研究发现，在抗菌药物治疗48小时内，PCT值下降30%或更多者，或PCT值持续< 0.25 ng/ml的患者预后良好。另外，急诊科病房每年收治大量急性中毒患者，有研究显示[12]，在急性中毒患者中PCT的高表达对细菌感染的诊断及指导抗菌药物的分级管理均有较高的价值，也是一个良好的参考指标。

急诊科患者病情变化快，临床医生迫切需要一个简单快速且特异性较高的检验标志物达到早期诊断及早期治疗的目标，以降低病患感染的严重性及死亡率。随着研究的不断深入和大量临床资料的积累，PCT作为一个感染性疾病的辅助和鉴别诊断的常规实验室指标已在临床工作中得到较为广泛的推广和应用。

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1672-6170(2015)03-0044-03

2014-12-10；

2015-01-25)