超声造影在不同病理类型原发性小肝癌诊断中的临床价值*

廖晓红，杨莉蓉，李慧敏

(四川省简阳市人民医院超声科，四川简阳641400)

超声造影在不同病理类型原发性小肝癌诊断中的临床价值*

廖晓红，杨莉蓉，李慧敏

(四川省简阳市人民医院超声科，四川简阳641400)

目的:探讨不同病理类型原发性小肝癌的超声造影表现，为临床治疗提供依据。方法:回顾分析62例经病理证实的原发性小肝癌的超声造影资料。结果:62例71个病灶，其中高分化33个、中分化30个和低分化8个;梁索型44个、假腺管型13个、实体型9个和纤维硬化型5个。高、中、低分化程度原发性小肝癌造影开始增强时间分别为(14.08±3.94)、(13.51±3.35)、(12.86±2.89)s，达峰时间分别为(29.41±7.10)、(28.14±6.94)、(26.56±6.56)s，消退时间分别为(99.83±12.38)、(72.32± 10.25)、(42.19±10.03)s，开始增强时间和达峰时间的差异均无统计学意义(P＞0.05)，但消退时间的差异有统计学意义(P＜0.05)。不同病理类型原发性小肝癌患者造影剂动脉相增强模式差异无统计学意义(P＞0.05)，门脉相、延迟相增强模式差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:不同分化程度、不同病理类型原发性小肝癌超声造影表现特征存在差异，超声造影对其临床治疗有重要的参考价值。

超声造影;小肝癌;原发性;病理学

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿、生存期短及死亡率高等特点，大部分患者临床诊断时已远处转移，失去手术治疗的机会，所以，提高小肝癌(≤3cm)临床早期诊断率，可以为患者提供最佳治疗时机，延长生存时间。小肝癌的早期诊断临床比较棘手，常用的影像学方法包括超声、CT和MRI等，但均有各自的局限性，如常规彩色多普勒超声虽然能检出肝内小结节病变，但是与肝硬化增生结节定性诊断困难［1］。随着超声诊断仪技术及新型超声造影剂的发展，超声造影在临床广泛开展和应用，被誉为超声领域第3次革命［2］。研究报道［3］，超声造影对小肝癌的检出率高达94%，在肝癌中的应用已经得到广泛认可。为了提高超声造影对小肝癌的正确诊断，现将62例原发性小肝癌的超声造影资料进行回顾性分析，探讨不同病理类型原发性小肝癌的超声造影特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2010年10月至2014年10月在本院治疗的原发性小肝癌患者62例71个病灶，均经手术病理证实，其中男35例40个病灶，女27例31个病灶，年龄37～72岁，平均(53.29±10.71)岁。病灶大小0.8～3.0cm，平均(1.87±0.49)cm。46例甲胎蛋白(AFP)升高，其中22例AFP＞400ng/mL。

1.2 仪器与方法:仪器:使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.0～4.0 MHz，机械指数0.03～0.10。造影剂:选用Bracco公司的SonoVue，主要成分为脂质膜六氟化硫，微泡直径1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直径＜8 μm，pH值在4.5～7.5，无肾毒性，安全性高［4］。检查方法:检查前禁饮禁食8h以上，先行二维超声及彩色多普勒超声(CDFI)常规检查，观察肝脏包膜、大小、形态、内部回声、肝内管道等情况，以及病灶的部位、大小、数目、边界、回声、血流信号等。根据病灶深度调节机械指数，启动反向脉冲谐波造影模式。将0.9%氯化钠注射液5mL注入SonoVue瓶装冻干粉剂，振荡混匀后用注射器抽吸2.4mL，从肘部浅静脉注射，注射时间2～3s。从开始注射造影剂时计时，观察病灶增强方式和血流灌注情况，记录造影全过程，参照欧洲医学和生物学超声协会联盟诊断造影指南［5］将肝脏超声造影分为动脉相(10～40s)、门脉相(41～120s)和延迟相(121～360s)。记录造影剂开始增强时间、达峰时间、消退时间及增强模式。

1.3 肝癌病理分化程度与分型［6］:分化程度:Ⅰ级(高分化)、Ⅱ级(中分化)和Ⅲ级(低分化)。病理类型:梁索型、假腺管型、实体型及纤维硬化型。

1.4 统计学处理:采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，增强时间、达峰时间及消退时间比较采用Kruskal－Wallis H检验，造影增强模式比较采用CMH χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果:62例71个病灶，其中高分化33个、中分化30个和低分化8个;梁索型44个、假腺管型13个、实体型9个和纤维硬化型5个。

2.2 不同分化程度原发性小肝癌超声造影表现:随着原发性小肝癌分化程度的降低，造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间也均缩短，不同分化程度病灶开始增强时间及达峰时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但造影剂消退时间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同分化程度原发性小肝癌超声造影表现比较

2.3 不同病理类型原发性小肝癌超声造影表现:梁索型、假腺管型和实体型原发性小肝癌造影剂以“快出”模式为主，77.27%(34/44)的梁索型和76.92%(10/ 13)的假腺管型患者表现为动脉相高增强、门脉相和延迟相等增强或低增强的“快进快出”模式，纤维硬化型原发性小肝癌造影剂呈“快进慢出”特征，不同病理类型原发性小肝癌超声增强模式在门脉相及延迟相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同病理类型原发性小肝癌超声造影表现比较个(%)

3 讨论

小肝癌又被称为早期肝癌或亚临床肝癌，一般指单个癌结节最大直径不超过3cm或两个癌结节直径之和不超过3cm。小肝癌的生长方式以膨胀生长为主，肿瘤轮廓清楚，外形完整，超声主要表现为圆形或椭圆形低回声结节区。然而，肝脏炎性肉芽肿、结核、低回声血管瘤、腺瘤样增生结节等良性病变，其声像图不典型，与小肝癌常难以鉴别。研究报道［7］，二维超声诊断肝脏良性病变灵敏度47%，恶性病变灵敏度76%，均比较低。

肿瘤新生血管与肿瘤性质关系密切，新生血管又可影响血流动力学，是鉴别肿瘤性质的重要依据［8］。本研究发现，大部分小肝癌动脉期呈“快进快出”特点，即快速明显增强，当正常肝实质才开始强化时，病灶内造影剂已全部消退，“快进快出”是小肝癌最具特征性的模式，与文献报道相似［9］。出现上述现象的病理基础是小肝癌血供90%来源于肝动脉，正常肝实质血供80%来源于门静脉。因此，根据超声造影开始增强时间、增强峰值时间及开始消退时间等指标特征，可以初步诊断小肝癌。进一步分析发现，不同分化程度的小肝癌开始增强时间及达峰时间相似，但是造影剂消退时间存在差异，如高分化小肝癌造影剂消退时间长，而低分化小肝癌消退时间短，可以初步判断小肝癌的分化程度。中分化及低分化小肝癌的血供主要由肝动脉提供，并且新生动脉血管较多，导致造影剂迅速进入病灶;常合并动静脉瘘，使得造影剂直接可经其迅速廓清［10］。高分化小肝癌常有完整的假性纤维包膜，但是新生动脉血管缺乏，常由门静脉和肝动脉双重供血，从而造成“快进慢出”的增强特点。梁索型小肝癌以高分化、中分化为主，癌细胞紧密排列，并且形成索状结构;假腺管型为癌细胞呈腺管状排列;实体型为癌细胞呈紧密排列，构成巢状或片状，以低分化为主;纤维硬化型癌细胞索被致密的结缔组织包裹。基于小肝癌不同病理类型的特点，本研究发现梁索型和假腺管型者超声造影表现为典型的“快进快出”模式，与高分化、中分化者类似，主要原因是梁索型癌细胞较成熟，血管网络不丰富;假腺管型的腺腔中心部凝固坏死，导致肿瘤血供较差。实体性型均表现为“高－低－低”的造影剂增强模式，纤维硬化型门脉相呈高增强和延迟相呈高或等增强。因此，行超声造影检查可基本确定肿瘤的组织学类型，为临床治疗提供重要信息。

［1］Sodickson A，Baeyens PF，Andriole KP，et al.Recurrent CT，cumulative radiation exposure，and associated radiation－induced cancer risks from CT of adults［J］.Radiology，2009，251(1):175～184.

［2］孟繁坤，张娠，穆晓洁，等.超声造影在肝硬化结节与小肝癌的诊断与鉴别诊断中的价值［J］.临床超声医学杂志，2009，11(3):155～158.

［3］丁红，王文平，黄备建，等.超声造影检测和诊断小肝癌的价值［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14(1):28～31.

［4］张丽平，王永莉，刘燕，等.彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床应用价值［J］.中国现代医生，2014，52 (29):54～56.

［5］Claudon M，Cosgrove D，Albrecht T，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008［J］.Ultraschall Med，2008，29(1):28～44.

［6］王凹弟.原发性肝癌超声造影特征与病理对照研究［J］.中华保健医学杂志，2011，13(1):45～47.

［7］王永平.原发性小肝癌的彩色多普勒早期诊断与鉴别诊断［J］.现代医药卫生，2009，25(17):2631.

［8］陈保君.小肝癌的影像学诊断进展［J］.当代医学，2012，18 (14):22～23.

［9］Moribata K，Tamai H，Shingaki N，et al.Assessment of malignant potential of small hypervascular hepatocellular carcinoma using B－mode ultrasonography［J］.Hepatol Res，2011，41 (3):233～239.

［10］范智慧，陈敏华，戴莹，等.原发性肝细胞癌不同分化程度超声造影模式分析［EB/OL］.中华医学超声杂志:电子版，2006，3(3):152～154.

Clinical Values of Ultrasonography in Diagnosis of Different Pathologic Types of Primary Small Hepotocellular Carcinoma

LIAO Xiaohong，YANG Lirong，LI Huimin
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To investigate the ultrasonograms of different pathologic types of primary small hepotocellular carcinoma，and to provide foundations for clinical treatment.Method:The ultrasonographic data of 62 patients with pathologically confirmed primary small hepotocellular carcinoma were retrospectively analyzed.Result:The 62 patients had 71 lesions，among which，33 lesions were well differentiated，30 lesions moderately differentiated，and 8 lesions poorly differentiated;44 lesions were trabecular，13 lesions pseudoglandular，9 lesions solid，and 5 lesions scirrhous.The initial enhancement times of well，moderately，and poorly differentiated primary small hepotocellular carcinoma were(14.08±3.94)seconds，(13.51±3.35)seconds，and(12.86±2.89)seconds，respectively;the peak times were(29.41±7.10)seconds，(28.14±6.94)seconds，and(26.56±6.56)seconds，respectively;and the regression times were(99.83±12.38)seconds，(72.32±10.25)seconds，and(42.19±10.03)seconds，respectively.The differences in initial enhancement time and peak time were statistically insignificant(P＞0.05)，but the differences in regression time were statistically significant(P＜0.05).The differences in the enhancement pattern of contrast media in arterial phase between different pathologically typed primary small hepotocellular carcinoma were statistically insignificant(P＞0.05)，but those in the enhancement patterns of contrast media in portal and lag phases were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:There are differences in ultrasonographic manifestation feature between different differentiated and different pathologically type primary small hepotocellular carcinoma，and ultrasonography has important reference values for the clinical treatment.

Ultrasonography;Small hepotocellular carcinoma;Primary;Pathology

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.07.023

四川省资阳市科技局立项课题，(编号:2012005)

1006－6233(2015)07－1128－04