持续不卧床腹膜透析患者肺动脉高压的影响因素分析

张建芳 刘永泉 王淑华

·论著·

持续不卧床腹膜透析患者肺动脉高压的影响因素分析

张建芳 刘永泉 王淑华

目的探讨持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者肺动脉高压(PAH)的发生率以及PAH发病中可能的影响因素。方法回顾性分析腹透门诊随诊的透析时间超过6个月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，严重心脏瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分数＜50%的CAPD患者56例，分别记录患者年龄、性别、体重、透析时间、血压，检测其血红蛋白(Alb)，血浆白蛋白，血浆B型利钠肽(BNP)、心胸比(CTR)，检测肺动脉收缩压(systolic pulmonary arterial pressure，SPAP)和其他心脏结构和功能指标，按平均收缩期肺动脉压35 mm Hg为界。将患者分为肺动脉高压组和无肺动脉高压组，比较2组患者临床和实验室数据。结果56例CAPD患者中肺动脉压高于35 mm Hg的共11例(19.6%)。HP组SPSP显著高于无HP组(P＜0.05)，患者肺动脉压值与血清BNP、CTR及LVMI呈正相关(r值分别为0.21、0.24、0.31，P＜0.05)，与血浆Alb水平和LVEF呈负相关(r=-0.197，P＜0.05)。结论CAPD患者中肺动脉高压发生率较高，其容量负荷过多，低白蛋白可能与其肺动脉压增高有关。

持续不卧床;腹膜透析;肺动脉高压;影响因素

心血管并发症是终末期肾衰竭(end-stagerenal disease，ESRD)患者死亡的主要原因，约占所有死因的50%［1］。据研究报道ESRD患者中肺动脉高压的发病率可达25%～60%［2，3］。肺动脉高压作为心血管合并症之一，其持续进展可导致右心功能衰竭，甚至心源性猝死。肺动脉高压(PH)是ESRD患者病死率的独立预测因子［4］，早期诊断、及时干预至关重要。本研究回顾性分析我院腹透门诊随访持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者中PAH发病情况，并分析CAPD患者肺动脉高压的临床特点及影响因素，探讨CAPD患者发生肺动脉高压的可能机制，为临床干预治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院腹透门诊随诊的透析时间超过6个月的CAPD患者，排除有慢性阻塞性肺疾病，严重心脏瓣膜疾病、有肺栓塞病史、左心室射血分数小于50%等的CAPD患者56例。其中男24例，女32例;平均年龄(52±11)岁;原发病:慢性肾炎5例，高血压肾病7例，糖尿病肾病38例，间质性肾炎1例，IgA肾病3例，多囊肾1例。超声检测肺动脉压＞35 mm Hg的CAPD患者共11例(19.6%)。按平均收缩期肺动脉压35 mm Hg为界，分为PH组(n=11)和无PH组(n=45)，2组性别比、年龄、透析疗程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法(1)记录患者的基本信息:姓名、性别、年龄、身高、体重、原发病、开透时间、透析时间、坐位血压等;(2)测定患者血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血钙(Ca)、血磷(P)、钙磷乘积、高敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(pre albumin，PAB)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatease，ALP)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density 1ipoproteincholesterol，LDL-C)、血浆B型利钠肽(BNP)、心胸比(CTR)等(过去3个月数据的平均值)。(3)心脏彩超:由同一位超声检查专业人员操作，采用GEVV-5彩色多普勒超声诊断仪，测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心瓣膜钙化等情况，计算左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)、测定肺动脉压(SPAP)，按平均收缩期肺动脉压35 mm Hg为界。

表1 2组一般资料比较n=56，±s

表1 2组一般资料比较n=56，±s

组别年龄(岁)男/女(例)透析疗程(月) PH组(n=11)60±114/752±22无PH组(n=45)58±1120/2560±16 P值0.470.620.14

1.3 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，2组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关因素比较，采用logstic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。相关因素进一步行logistic回归分析。

2 结果

2.1 2组ALB、SPAP、BNP、CTR、LVEF和LVMI水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组观察指标比较±s

表2 2组观察指标比较±s

组别HGB(g/L)ALB(g/L)PTH(ng/L)CHO(mmol/L)SPAP(mm Hg)BNP(ng/ml)CRP(mg/L)CTRLVEF(%) ±0.20.56±0.1259±6无PH组(n=45)109±1030±6321±3065.2±0.827±31.81±0.234.7±0.60.5±0.0565±8 P值0.0510.0460.0520.580.0000.0020.510.0030.003 PH组(n=11)95±828±9445±6485.4±0.949±62.67±0.695.9

2.2 Logistic回归分析Pearson相关分析提示，患者肺动脉压值与血清脑钠肽、心胸比及LVMI正相关(P＜0.05)，与血浆白蛋白水平和LVEF呈负相关(P＜0.05)。见表3。

表3 CAPD患者的PH与各因素相关性分析

3 讨论

正常人的肺微循环具有巨大的储备能力，只有肺血管数目大量减少才会引起PH;在贮备能力降低基础上，一旦肺血管阻力(pulmonary vascu lar resistance，PVR)增加，则较易引起PH，PH的主要特征是肺血管阻力进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡，也是右心衰竭的最主要原因。研究发现，无心肺疾患的透析ESRD患者出现PAH并不少见，且预后不良［5-7］。目前，有关ESRD透析患者肺动脉高压发生率及发生机制的研究所知甚少，仅有少量有关维持性血透患者方面的研究。在CAPD患者中研究少且报道发病率显著不一，Etemadia等［8］同时对34例MHD和32例CAPD的患者(均排出了心肺疾病)研究发现，而CAPD的患者PH发生率18.7%，他们认为PD患者之所以发生率低是无AVF血管通路，而Kumbar等［9］报道在PD患者中有42%发生PH，其中PD患者多数与低蛋白血症及贫血有关，在我们PD患者中，肺动脉高压发生率为19.8%，比上述腹透患者肺动脉高压发生率略低，且按平均收缩期肺动脉压35 mm Hg为界，高肺动脉压组的肺动脉压值显著高于正常肺动脉组(P＜0.05)。其中CTR和血浆BNP，LVMI与PH发病有关。

ESRD中PD患者血BNP大多数是增高的，是反映心力衰竭患者心室收缩末期容积、舒张末期容积和左室射血分数最强的独立指标，它是对容量敏感的一类激素，主要由于PD患者容量负荷增加，水、钠潴留，使血容量增多，刺激BNP分泌，有研究发现血浆BNP与临床容量状态的相关性，能反映机体容量负荷，可作为评价腹膜透析患者心功能和容量负荷的生物学指标之一［10］。CTR可以作为评价容量状况方法之一，容量负荷过多所导致的肺血流量增加，本组资料中发现，CTR与PH的发病率相关，亦可推测容量负荷在PH的形成中占重要因素，Unal等［11］研究中，曾用生物电阻抗法评估PD患者的容量状态，发现PH组ECW/TBW比显著高于无PD组，认为高容量负荷是形成PH的重要因素，与研究结论一致。

文献报道，PH患者存在左心舒张功能障碍，这与右心室膨胀致左心室腔受压及左心室前负荷下降、充盈不足有关［12］。正常生理状况下，左心室收缩期及舒张期压力均高于右心室，室间隔向右心室移位;而PH时，由于右心室压力负荷增加，导致右心室肥厚、扩张，右心室充盈压升高，室间隔向左侧移位，使左心室产生变形;同时PH时，肺血管阻力增加，右心室搏出量减少，从而使左心室的前负荷降低，充盈受损。张薇等［13］报道，PH患者左心功能的改变以舒张功能障碍为主，收缩功能尚在正常范围，但在本组研究中心室收缩功能亦发生改变。体液过多导致容量负荷加重，这些均导致心脏高动力血液循环，一方面使肺血管解剖及功能发生改变，肺动脉压升高，一方面使心室腔过度扩大，心肌收缩力严重损害，心脏泵血功能障碍，从而影响左心室收缩功能。本研究显示，PH组LVEF显著低于无PH组(P＜0.05)，提示左心室功能障碍引起了左心室舒张末期压和左心房高负荷，进而可引起高SPAP。我们还发现，PH组患者的LVEF和LVMI的发生率也高于无PH组(P＜0.05)。

MHD患者并发PH，有其自身特殊性，其中报道动静脉内瘘引起PH最多，其次是肺血管钙化;肺血管结构重组在原发性PH发生、发展过程中起着非常重要的作用，包括:肺小动脉肌性化，外周肺动脉数目减少，血管壁中层厚度增加，钙磷代谢紊乱起着重要作用。本组资料的Logistic回归分析结果表明，PH的发病与PTH无明显相关性(P＞0.05)，可能与PD患者对中、大分子等清除好于血液透析，转移性钙化相对少有关。血红蛋白在两组患者中比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑可能与入选患者经过促红细胞生成素等积极治疗后贫血均得到较好改善有关。

综上所述，高容量负荷是PD患者发生PH的一个重要原因，两者关系较为明确，是否一旦解决容量负荷，PH即有望缓解，这个关系也许在前瞻性研究中更能得到求证。在本研究中，血浆白蛋白水平和LVMI是危险因素，对PD患者，治疗高容量负荷，改善左室肥厚，纠正低蛋白血症，可以减少PH的发生。

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2014-09-16)

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101149北京市，首都医科大学潞河教学医院肾病内科