参附益肾胶囊治疗高海拔地区糖尿病肾病的临床观察

王文娟，邓 鑫

（1.青海省中医院糖尿病科，青海西宁 810001；2.青海省中医院心肾科，青海西宁 810001）

◇中医药研究◇

参附益肾胶囊治疗高海拔地区糖尿病肾病的临床观察

王文娟1，邓 鑫2

（1.青海省中医院糖尿病科，青海西宁 810001；2.青海省中医院心肾科，青海西宁 810001）

目的观察参附益肾胶囊治疗高海拔地区阳虚血瘀型糖尿病性肾病的临床疗效。方法将53例患者随机分为2组，治疗组31例，对照组22例。对照组西医常规治疗；治疗组在对照组基础上给予参附益肾胶囊，观察两组的临床疗效及患者血生化改变情况，如血肌酐（creatinine，SCr）、谷氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血尿酸（uric acid，UA）、尿微量蛋白（urinary microalbumin，MALB）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）等指标。结果治疗组总有效率90.32%，对照组81.82%，两组比较，有显著性差异（P＜0.05）。两组治疗后主要症状均有不同程度改善，与治疗前比较，有显著性差异（P＜0.05）。治疗组治疗前后ALT无差异，治疗前后两组的CR、UA、MALB、GFR有差异，且治疗组改善更为显著，与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05）。结论参附益肾胶囊具有改善主要临床症状，降低糖尿病肾病患者CR、GFR、UA、MALB水平，从而保护肾功能，延缓糖尿病性肾病进程的作用。

糖尿病性肾病；参附益肾胶囊；高海拔地区；阳虚血瘀；旺拉

糖尿病性肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。早在1836年RICHARD BRIGHT就已经认识到尿中白蛋白增多是糖尿病性肾脏损害的表现。但直到1936年KIMMELSTIEL和WILSON从糖尿病患者肾脏组织中发现肾小球结节病变（K-W结节），才使糖尿病肾病有了一个从临床到病理比较完整的概念。糖尿病导致肾脏损害几乎累及到肾脏的所有结构，从肾小球、肾小管、肾脏间质和血管，而且一旦出现肾功能衰竭，其进展速度远快于非糖尿病肾病患者。南京军区总院肾病研究所黎磊石院士认为，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）致病原因中因糖尿病肾病导致的ESRD在不断增加［1］。也有研究［2］表明对于我国老年ESRD患者来说主要病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎。中医治疗糖尿病性肾病已取得较好的疗效，干预早中期糖尿病性肾病的中医药疗法更具有重要意义。我们参照目前公认的丹麦MOGENSEN的分期标准，2011～2014年，我们在支持、对症疗法基础上运用参附益肾胶囊治疗糖尿病肾病患者阳虚血瘀证31例，并与常规治疗组22例对照观察，现结果报道如下。

1 资料与标准

1.1 一般资料选择2011年至2014年符合纳入标准的在青海省中医院糖尿病科住院的糖尿病肾病患者共53例。将所有病例随机分为治疗组31例和对照组22例。治疗组中，男25例，女6例，年龄39～67岁，平均年龄（41.7±13.6）岁。对照组中男18例，女4例，年龄40～71岁，平均年龄（44.1±12.9）岁。两组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准选择年龄介于30～75岁的患者，性别不限。中医选择标准：符合中医消渴肾病阳虚血瘀证诊断标准。症见：神疲乏力，面色晄白，腰膝冷痛，畏寒肢冷。或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，手足冷凉，夜尿频多色清，大便溏稀。舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力等主症。

西医选择标准：①疾病诊断。有确切糖尿病史，除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿，或伴有糖尿病视网膜病变。②疾病分期选择。按照国际通用肾病分期标准，选取肾病处于Ⅲ期、Ⅳ期的患者。Ⅲ期：早期糖尿病肾病；UAE 30～300 mg/24 h；GFR下降至正常；肾小球基底膜增厚和系膜基质增加明显，血压轻度升高，肾小球出现结节型和弥漫型病变并出现肾小球数目减少。Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。UAE＞200 mg/24 h；GFR下降（早期130～70 m L/min，后期70～30 m L/min），平均每月下降1 m L/min；大量白蛋白尿，或持续尿蛋白＞0.5 g/24 h，可合并水肿和高血压。病理：肾小球基底膜明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。

1.3 排除标准①急性应激状态如严重感染，近1月内出现糖尿病危急重症，如高血糖状态、酮症酸中毒、糖尿病高渗状态以及重度感染者；②心肝并发症，或合并有其他严重原发性疾病，精神病患者；③不能遵嘱服用治疗药物者；④妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；⑤正在参加其他药物临床验证的患者。

1.4 疗效标准参照中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》（试行）相关标准制定。显效：临床症候积分减少≥60%，尿微量蛋白下降≥20%。有效：临床症候积分减少≥30%，尿微量蛋白下降≥10%。无效：临床症候积分无改善或加重，尿微量蛋白下降，无下降或≤10%。

1.5 治疗方法对照组：优质低蛋白、低嘌呤饮食，控制血压，调节酸碱平衡及水、电解质平衡。治疗组：对照组治疗基础上联合口服参附益肾胶囊（药物组成：旺拉、附片、大黄、黄芪、水蛭等），每日2次，每次4粒。两组疗程均为4周。

1.6 观察指标及检测方法两组临床症状和体征采用症候积分评判方法，选取肝肾功中血肌酐（creatinine，SCr）、谷氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）作为安全指标；血尿酸（uric acid，UA）、尿微量蛋白（urinary microalbumin，MALB）、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）等作为临床疗效客观观察指标；SCr、谷氨酸转氨酶（ALT）、UA等指标采用全自动生化仪检测。MALB采用免疫比浊法测定。GFR根据Corkcroft-Gault公式计算。

1.7 统计学处理统计学处理采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料数据描述采用均数±标准差（）表示，资料分析，两组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对资料t检验，两组性别组成采用Fisher确切概率法，等级资料（疗效比较）使用秩和检验，检验水准α取0.05。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较治疗组31例，显效19例，有效9例，无效3例，总有效率90.32%；对照组22例，显效10例，有效8例，无效4例，总有效率81.82%。两组比较有显著性差异（P＜0.05）。治疗组总有效率优于对照组（表1）。

2.2 两组患者临床安全指标的比较以肝肾功作为主要安全指标，两组治疗前后ALT均无统计学差异。治疗组SCr在接受治疗后下降，并有统计学差异（表2）。

表1 两组患者临床疗效的比较Tab.1 Comparison of the clinical efficacy between the two groups［n（%）］

表2 两组患者治疗前后SCr、ALT的比较Tab.2 Comparison of SCr and ALT before and after treatment between the two groups（）

表2 两组患者治疗前后SCr、ALT的比较Tab.2 Comparison of SCr and ALT before and after treatment between the two groups（）

与对照组比较，*P＜0.05，与治疗前比，△P＜0.05。

2.3 两组患者临床生化指标的比较治疗前后两组MALB、UA、GFR等指标的变化见表3。两组治疗后UA、MALB、GFR均有明显改善，与治疗前比较，有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组UA、MALB、GFR改善显著，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05，表3）。且参附益肾胶囊治疗组中医症状改善率以及各项生化指标更明显优于对照组。

3 讨 论

糖尿病肾病发病机制见于血流动力学改变［3-4］、氧化应激［5］、糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、转化生长因子β、结缔组织因子VEGF、胰岛素样生长因子1、血小板源性生长因子PDGF、肿瘤坏死因子α［6］、遗传背景因素作用下发展而来。我们临床实际可分为正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床期糖尿病肾病、晚期糖尿病肾病。糖尿病患者发生糖尿病肾病后，其进展至终末期肾功能衰竭的速度比一般肾病发展快，大约是其他肾脏疾病的14倍［7］。因此，预防和延缓糖尿病的发生与发展，对提高糖尿病患者的存活率、改善其生质量具有十分重要的意义，所以研究干预早中期糖尿病性肾病的中医药疗法具有重要意义。

表3 两组患者治疗前后生化指标的比较Tab.3 Comparison of biochemical indicators before and after treatment between the two groups（）

表3 两组患者治疗前后生化指标的比较Tab.3 Comparison of biochemical indicators before and after treatment between the two groups（）

与对照组比较，*P＜0.05，与治疗前比，△P＜0.05。

糖尿病肾病中医病因病机有气阴两虚、脾肾亏虚、肾虚血瘀、肾络症瘕、毒损肾络等观点。在临床施治方面，已从单个患者的辨证施治转向了辨病论治、专方专药治疗［8］。西宁市区海拔2 261 m，高海拔地区自然之气稀薄，清气不足，加之寒盛易伤阳气，“阳虚则寒”，故有寒则气虚凝滞，血流缓慢，全血浓度、黏度增大、血液黏稠性增强，血流阻力增加，甚至出现粘聚状态（血瘀）［9］，故西宁地区消渴肾病证型常见阳虚血瘀证。然而古籍并无糖尿病性肾病的专著。近代吕仁和教授［10］提出糖尿病性肾病中医病名为“消渴病肾病”，赵进喜教授［11］认为根据临床期消渴病以水肿为主证者，可诊断为“消渴病·水肿”，而肾功能不全者，则相当于中医“消渴病·肾劳”，晚期肾衰尿毒症者，则为“消渴病·关格”，总属“消渴病肾病”范畴。多数学者认为本病发病之初，多以阴虚为主，涉及肝肾；病变后期，则阴损及阳，伤及心、脾、肾阳虚。吕仁和教授［10］更提出“微型症瘕”学说，南征教授［12］提出“毒损肾络是基本病机”。四川大学华西医院文集，张明华也从病名上创新提出“肾痿”论［13］，认为“肾痿”是指肾组织萎缩或功能衰退的一组疾病，其基本病机早期内伤七情外伤六淫诸因素加之于肾，致肾气虚损，迁延日久，则运化无权，后痰、湿、热、瘀等标实之症互结体内，累及诸脏腑。提出治则上采用健脾益肾补其本虚、利水化湿、泄浊祛毒及活血散瘀治其标实。余医家虽各有偏重，但总体仍不离脾肾亏虚，气阴阳虚，瘀血阻络，水湿浊毒这四方面。从实际出发，在临床实践中采用单纯益气养阴祛瘀的方法治疗糖尿病肾病却效果很不满意，故于2011～2014年我们在支持、对症疗法基础上运用温阳活血、泄浊解毒法治疗糖尿病肾病效果显著。也对我们临床中医师既往辩证治疗的共见问题“滋阴有余，温阳不足”提出疑问。

参附益肾胶囊中旺拉为藏药，又名藏旺拉、手掌参。是青藏高原独有的药用植物。《四部药典》提及“载佛手参，强身体，补精液。”《晶珠本草》记载“佛手参，生精壮阳，增生体力，大补元气安神增智，延年益寿。惟其量少而不可多得，虽药性温和但药力持久。”现代医学研究证实旺拉富含人体所需的多种人体所需的多种氨基酸蛋白质、草酸钙、甲基香草醛、向日葵素、维生素、以及矿物质等，具有温肾、健脾益肺、填精补髓等功效。尚军等［14］通过对血清溶菌酶含量、胸腺指数与脾指数、腹腔巨噬细胞吞噬功能的测定以及迟发型超敏反应，表明旺拉多糖具有明显的免疫调节作用。附片，回阳救逆，补火助阳。附子温肾阳，既用于肾阳虚备不能化气行水，尿少所致之水肿，如人参汤、真武汤；又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证，如金匮肾气丸。大黄能泻下攻积、清热解毒、荡涤肠胃、推陈出新，与黄芪合用驱邪不伤正，扶正补敛邪。黄芪为补中要药，黄芪能补气健脾，消肿利尿，以气旺血行，瘀去络通。重用黄芪补气即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理。《医学衷中参西录》认为：“黄芪能大补肺气，以益肾水之上源，使气旺自能生水。”据研究黄芪有良好的抗氧化能力，可以明显降低糖尿病的氧化应激水平，减轻肾脏病病变［15］。现代药理研究也提示，黄芪含微量元素硒，对肾小球基底膜的电荷屏障机械屏障均有保护作用，从而减少蛋白尿，对小分子的尿微量蛋白有减轻和消除作用，且疗效确切［16］。黄芪还能具有加强毛细血管抵抗力，扩张血管，促进血管形成，改善血液循环，恢复组织活力等多种作用［17］。水蛭能活血祛瘀通络，以祛除淤血浊毒壅滞。水蛭经超微粉碎，而不经过煎煮，其有效成分得以全部释放而不破坏。现代药理研究提示水蛭则通过抑制凝血酶途径，可促进肾小球系膜细胞的细胞外基质，降解等机制达到减轻肾小球系膜细胞的基质增生和肾小球硬化［18］。全方共奏温阳活血、泄浊解毒之功，能使正气充盛，从而延缓疾病进展。

近代中医名家治疗肾病多以四君子汤、六味地黄汤、参芪地黄汤、五苓散、真武汤之方义，共济益气健脾、滋阴补肾、健脾利水、活血通络等功效。吕仁和教授治疗上强调需清热、化痰、消滞、散结结合［10］，常用药物有海藻、昆布、牡蜘、大黄、夏枯草、莪术、三七、珍珠母、生石决明等。南征教授治疗上强调滋而不腻，补而不滞，解毒而不寒，化瘀通络而不伤正［12］，常用药物有西洋参、枸杞子、黄芪、生地黄、益母草、丹参、地龙、大黄、黄连等。我院博采众长，结合当地高海拔地区特点采用参附益肾胶囊（旺拉、附片、大黄、黄芪、水蛭药物）辩证施治，治疗中提倡寒温并用，补泻兼施，使浊邪去而正不伤，肾阳复而不伤阴，共奏温阳活血、泄浊解毒之功，且临床疗效显著，从中医症候积分、患者症状、理化指标均得到明显改善。此研究仍需进一步深入，还需地处高海拔地区中医临床医师不断在当地治疗消渴肾病中取得更多的经验与规律。

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（编辑 韩维栋）

Observation of the clinical efficacy of Shenfuyishen Capsule in the treatment of diabetic nephropathy in high altitude regions

WANG Wen-juan1，DENG Xin2
（1.Department of Diabetes，Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province，Xining 810001；2.Department of Nephrology，Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province，Xining 810001，China）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Shenfuyishen Capsule in the treatment of diabetic nephropathy of yangxuxueyu type in high-altitude regions.MethodsWe divided 53 patients randomly into two groups：31 in the observation group and 22 in the control group.Patients in the control group were treated with conventional regime of Western Medicine.Those in treatment group were given extra treatment with Shenfuyishen Capsule.Then we tested serum creatinine（Scr），uric acid（UA），urinary microalbumin（MALB）and GFR.ResultsThe total efficiency was 90.32%and 81.82%in the treatment group and the control group，which was significantly different（P＜0.05）.Major symptoms improved after treatment in both groups，which differed significantly compared with those before treatment（P＜0.05）.ALT in the treatment group was not dif ferent after treatment.CR，UA，MALB and GFR significantly differed before and after treatment in both groups，especially in the treatment group（P＜0.05）.ConclusionShenfuyishen Capsule helps improve major clinical symptoms and decrease CR，GFR，UA and MLAB levels in patients with diabetic nephrology，thus protecting renal function and delaying the process of diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy；Shenfuyishen Capsule；high-altitude region；yangxu xueyu；wangla

R259

A

10.7652/jdyxb201506026

2015-01-20

2015-03-25

国家中医药管理局中医药防治重大疑难疾病临床服务能力建设项目（No.201312）

Supported by TCM Clinical Service Capacity Construction Project in Prevention and Treatment of Major Refractory Diseases of the State TCM Administration（No.201312）

王文娟.E-mail：wwj3699@163.com

优先出版：http：//w ww.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150928.1523.010.html（2015-09-28）